急性腎衰診斷思路

1、急性腎衰竭的診斷思路急性腎衰竭：以往的認(rèn)識(shí) 是由的臨床綜合征。表現(xiàn)為腎功能在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊。 腎小球?yàn)V過(guò)率通常下降達(dá)正常值的50%以上，或在慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上又下降15%以上。 （Scr0.3 至1mg/dl/d 或2.0mg/dl）急性腎衰急性腎衰1 1、血容量絕對(duì)不足、血容量絕對(duì)不足 大出血 胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉） 皮膚丟失（嚴(yán)重?zé)齻⒋罅砍龊梗?腎臟丟失（過(guò)度利尿、大量糖尿2 2、血容量相對(duì)不足、血容量相對(duì)不足 充血性心力衰竭 敗血癥 肝衰竭 休克 心肺復(fù)蘇或腎移植后3 3、腎血管阻力增加或閉塞、腎血管阻力增加或閉塞 腎動(dòng)脈栓

2、塞 腎靜脈血栓形成 藥物性腎血流動(dòng)力學(xué)障礙 腎前性腎前性腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性腎血管病腎血管病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或栓塞/腎靜脈血栓惡性高血壓溶血尿毒綜合征原發(fā)或繼發(fā)性原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病腎小球疾病 急性感染后腎炎 急進(jìn)性腎炎 惡性IgA腎病 狼瘡性腎炎急性腎小管壞死急性腎小管壞死腎后性腎后性雙側(cè)尿路梗阻雙側(cè)尿路梗阻 結(jié)石、腫瘤前列腺過(guò)度肥大前列腺過(guò)度肥大急性腎間質(zhì)疾病急性腎間質(zhì)疾病1 1、藥物相關(guān)性藥物相關(guān)性 急性間質(zhì)性腎炎2 2、感染性、感染性 腎皮質(zhì)壞死 病毒感染缺血性缺血性 腎前性原因 持續(xù)存在 腎毒性腎毒性敗血癥敗血癥多臟器衰竭多臟器衰竭外源性腎毒素外源性腎毒素抗生素碘造影劑化療藥物重金屬或化

3、學(xué)毒素生物毒素內(nèi)源性腎毒素內(nèi)源性腎毒素血紅蛋白尿肌紅蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸結(jié)晶老年人常見(jiàn)的急性腎衰竭 應(yīng)用ACEI/ARB時(shí)的危險(xiǎn)因素 脫水或腎臟低灌注狀態(tài)聯(lián)合應(yīng)用大劑量利尿劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用NSAID有明顯的缺血性腎臟病有動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致急性腎衰竭的藥物類(lèi)型常見(jiàn)藥物類(lèi)型各類(lèi)抗生素解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）造影劑化療藥ACEI/ARB某些中草藥不常見(jiàn)藥物類(lèi)型 抗病毒藥 H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 調(diào)脂藥物 利尿劑/甘露醇/鈣拮抗劑 抗血小板藥/抗凝藥 急性腎損傷（最新）腎功能衰竭不可逆 4 周腎功能衰竭持續(xù)腎功能衰竭持續(xù) 3月月高危階段高危階段R Riskisk損傷階段損傷階段I

4、 Injurynjury衰竭階段衰竭階段F Failureailure丟失階段丟失階段L Lossoss終末期腎衰終末期腎衰E ESKDSKDGFR下降下降 25% 或或 Scr x 1.5倍倍 24 h尿量尿量 50% 或或 Scr x 2倍倍尿量尿量 75% 或或Scr 3 倍或 4mg/dl尿量尿量 0.3/ml/kg/h x24h或無(wú)尿或無(wú)尿x12h非少尿型非少尿型少尿型少尿型急性腎損傷的急性腎損傷的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)腎衰竭患者病史在鑒別診斷中的意義 大多數(shù)患者可描述急性發(fā)病過(guò)程 部分患者既往病史不清楚 即使提供既往病史但發(fā)病前情況不明 既往病史可靠性差急性腎衰竭診斷思路（1 1）是急

5、性腎衰還是慢性腎衰？短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無(wú)尿BUN/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史雙腎體積縮小/腎皮質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高貧血血鈣/磷水平夜尿增多ARFCRF無(wú)有鑒別腎衰竭原因的B超診斷評(píng)價(jià)不符合典型所見(jiàn)的原因 ARF表現(xiàn)為腎臟偏小或腎皮質(zhì)偏薄 先天性腎發(fā)育不良或老年腎 少數(shù)中草藥所致腎損害 CRF表現(xiàn)為腎臟大 多囊腎 腎淀粉樣變病 糖尿病腎病早期 瘤細(xì)胞浸潤(rùn)12.8 mm角蛋白氮、氨、尿素、尿酸肌酸、肌酐戊糖、脫氧核糖 正常成人正常成人 3.42 0.09mm/月月 慢性腎炎慢性腎炎 3.03 0.05mm/月月0.1mm/天天3.5 4.2月月 血清肌酐增高血清肌酐增高-指甲肌酐指甲肌酐正

6、常：正常：ARF 血清肌酐增高血清肌酐增高-指甲肌酐指甲肌酐增高：增高：CRF鑒別腎衰竭原因的化驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)不符合典型所見(jiàn)的原因 貧血常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于 急性腎小管間質(zhì)性腎病 急進(jìn)性腎炎 原發(fā)性小血管炎 慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF ARF同時(shí)伴有出血性病變 低血鈣/高血磷常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于 慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF 夜尿增多常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于 某些急性腎小管間質(zhì)性腎病有有有無(wú)腎衰竭病史有無(wú)腎衰竭病史ARF無(wú)無(wú)CRF or AonC腎臟大小腎臟大小不知道不知道CRF多囊腎多囊腎淀粉樣變淀粉樣變ARF大大小小指甲肌酐高指甲肌酐高不確定不確定ARFCRF高高不高不高參考參考Hb

7、, Ca，P等等正常正常急診腎活檢急診腎活檢不確定不確定密切觀察密切觀察符合符合ARF急性腎衰竭診斷思路（2）是哪一類(lèi)ARF？ARF雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史突發(fā)完全無(wú)尿或間歇性無(wú)尿B超或影像學(xué)證實(shí)有腎后性ARF具有導(dǎo)致腎缺血的明確病因體位性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性變化BUN/Scr增高不成比例補(bǔ)液或利尿試驗(yàn)后尿量增加無(wú)有腎前性ARF腎實(shí)質(zhì)性ARF無(wú)影像學(xué)檢查在腎后性ARF診斷中的意義 典型表現(xiàn) 雙側(cè)腎盂積水、雙輸尿管上段擴(kuò)張 膀胱尿潴留 無(wú)典型表現(xiàn)的原因 雙腎出血血塊梗阻輸尿管 雙腎結(jié)石碎石后堵塞輸尿管 尿路梗阻發(fā)生迅速-濾過(guò)壓驟然減少尿診斷指數(shù)對(duì)ARF類(lèi)型鑒

8、別的意義在未擴(kuò)容利尿前計(jì)算診斷指數(shù) 急性腎小管壞死 腎前性氮質(zhì)血癥1、尿常規(guī) 尿蛋白+，沉渣可見(jiàn)腎小管 正常 上皮細(xì)胞、管型及少許細(xì)胞等 2、尿比重 1.012 1.0203、尿滲透壓(mmol/L) 350 500 4、尿血肌酐 20 405、BUN/Cr10-15 206、尿鈉(mmol/L) 40 207、鈉排泄分?jǐn)?shù)() 1 1 8、腎衰指數(shù)(mmol/l) 1 1 注：鈉排泄分?jǐn)?shù)()= ( 尿鈉x血肌酐)/( 血鈉x尿肌酐 )xl00； 腎衰指數(shù)尿鈉濃度/(尿/血肌酐)補(bǔ)液/利尿試驗(yàn)在腎前性ARF診斷中的意義 補(bǔ)液試驗(yàn) 5%葡萄糖1000ml在1小時(shí)內(nèi)靜滴 利尿試驗(yàn) 補(bǔ)液后靜脈注射速尿

9、100-200mg 腎前性ARF：上述試驗(yàn)2小時(shí)后尿量增加 至40ml/hr 急性腎衰竭診斷思路（3）是哪一種腎實(shí)質(zhì)性ARF？腎實(shí)質(zhì)性氮質(zhì)血癥腎實(shí)質(zhì)性氮質(zhì)血癥腎臟或系統(tǒng)疾病病史腎臟或系統(tǒng)疾病病史腎炎綜合征或腎病綜合征表現(xiàn)腎炎綜合征或腎病綜合征表現(xiàn)特殊抗體陽(yáng)性特殊抗體陽(yáng)性（ANCA、抗GBM、ANA等）（ANCA、抗GBM、ANA等）有重癥腎小球疾病重癥腎小球疾病重癥感染后腎小球腎炎重癥感染后腎小球腎炎IgA腎病IgA腎病急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎原發(fā)性小血管炎原發(fā)性小血管炎重癥狼瘡性腎炎重癥狼瘡性腎炎無(wú)藥物或食物過(guò)敏史藥物或食物過(guò)敏史發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛尿檢異常伴腎小管功能異常尿檢異

10、常伴腎小管功能異常血、尿嗜酸細(xì)胞增高血、尿嗜酸細(xì)胞增高急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎有無(wú)高血壓、心血管等系統(tǒng)性疾病史高血壓、心血管等系統(tǒng)性疾病史突發(fā)腰腹痛、血尿、血壓增高突發(fā)腰腹痛、血尿、血壓增高尿檢異常伴腎小管功能異常尿檢異常伴腎小管功能異常眼底及影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)眼底及影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)有腎臟血管疾病腎臟血管疾病惡性高血壓惡性高血壓腎動(dòng)脈狹窄或栓塞腎動(dòng)脈狹窄或栓塞腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成無(wú)急性腎小管壞死急性腎小管壞死臨床無(wú)法確診時(shí)臨床無(wú)法確診時(shí)應(yīng)盡快作腎活檢應(yīng)盡快作腎活檢病理檢查病理檢查有助鑒別腎實(shí)質(zhì)性ARF的臨床特點(diǎn) 腎小管/腎間質(zhì)性ARF 常有腎缺血/腎中毒/藥物過(guò)敏

11、等病因 ARF發(fā)生迅速（數(shù)小時(shí)-數(shù)天） 伴有明顯的腎小管功能損害 僅有輕度蛋白尿（除NSAID），一般無(wú)明顯尿沉渣異常 腎小球/腎血管性ARF 常難發(fā)現(xiàn)明確病因 ARF發(fā)生相對(duì)較緩（數(shù)周-數(shù)月） 以腎小球功能損害最為明顯，腎小管損害不突出（無(wú)腎性糖尿） 常有大量蛋白尿及腎炎綜合征急性腎衰竭診斷思路（4）有哪些影響預(yù)后的因素存在？急性腎衰竭 少尿型或非少尿型？ 有無(wú)合并癥或并發(fā)癥存在？ 是否存在高分解狀態(tài)？ 有無(wú)可治原發(fā)病因？少尿與非少尿型ARF的不同特點(diǎn) 少尿型 非少尿型 常見(jiàn)病因 缺血 中毒、腎小球病尿量 400ml/d腎功能減退 嚴(yán)重 稍輕臨床癥狀 嚴(yán)重 稍輕合并癥 發(fā)生率高 發(fā)生率較低需

12、透析治療 多 少死亡率 50 30急性腎衰竭常見(jiàn)合并癥及并發(fā)癥 心功能衰竭 肺部感染 電解質(zhì)紊亂（高血鉀、低血鈉低血鉀、低血鈉） 代謝性酸中毒 消化道出血、ARDS、DIC 多臟器衰竭ARF伴高分解代謝的臨床特點(diǎn) 高分解代謝指征 BUN升高 ：每日 14.3mmol/L ( 40mg/dl) Scr升高： 每日 177 mmol/L ( 2mg/dl) 血鉀升高： 每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降 ：每日 2-5 mmol/L高分解代謝常見(jiàn)原因 廣泛組織創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染 熱量供給不足或伴有出血并發(fā)癥 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素急性腎小管壞死的診斷及治療臨床表現(xiàn)= 典型病程分三期：少尿期多尿期

13、恢復(fù)期臨床表現(xiàn)（一）= 典型病程分三期： 少尿期： 典型:12周，長(zhǎng)達(dá)6周 少尿型（6.5mmol/L 低鈉血癥：稀釋性多見(jiàn)(Na500ml始，可高達(dá)5000ml/d以上 持續(xù)13周 臨床表現(xiàn)（七）恢復(fù)期： 小管上皮細(xì)胞恢復(fù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月 腎小球?yàn)V過(guò)功能多在3-6月內(nèi)恢復(fù)診斷（一） 依據(jù)： 1.病史、臨床表現(xiàn)、體征 2.理化檢查： 尿液：常規(guī) pro+-+, 尿沉渣：腎小管上皮細(xì)胞、 上皮細(xì)胞管型、RBC、 WBC。 尿比重：1 濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)： 1診斷（三） 血液： 常規(guī)：輕、中度貧血 生化：Scr增長(zhǎng)44.2umol/L.d, 高分解176.8 2umol/L.d, 鉀5.5 2mmol/L.d

14、, 鈣、磷 血 ph1.5mm腎活檢： 適應(yīng)癥無(wú)明顯腎缺血、腎毒素導(dǎo)致 ATN的臨床證據(jù)，需行腎活檢。治療原則（一）= 糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷 嚴(yán)重外傷 心衰 急性失血、體液丟失治療原則（二）= 維持體平衡 嚴(yán)格記每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日體重變化 治療原則（三）= 飲食和營(yíng)養(yǎng) 熱量：147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水 化合物 蛋白質(zhì)：0.8g/(kg.d) 優(yōu)質(zhì)蛋白 盡量減少鈉、鉀、氯攝入治療原則（四）= 高鉀血癥處理 鉀6.5 mmol/L 鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-20ml 糾酸：5%碳酸氫鈉100-200ml 胰島素：50%葡萄糖50

15、ml+RI 10u 降鉀樹(shù)脂：15-30g/d 透析：治療原則（五） 低鈉血癥：糾正過(guò)快可引起中樞神經(jīng)脫 髓鞘、腦細(xì)胞損傷 糾正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h, 至 125mmol/L（135） 慢性：0.5mmol/L,不超過(guò) 125mmol/L治療原則（六）= 代謝性酸中毒處理 CO2-CP 21.4mmol/L Scr442mmol/L 高分解治療原則（十）= 多尿的治療 原則：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡謝謝謝謝有有有無(wú)腎衰竭病史有無(wú)腎衰竭病史ARF無(wú)無(wú)CRF or AonC腎臟大小腎臟大小不知道不知道CRF多囊腎多囊腎淀粉樣變淀粉樣變ARF大大小小指甲肌酐高指甲肌酐高不確定不確定ARFCRF高高不高不高參考參考Hb, Ca，P等等正常正常急診腎活檢急診腎活檢不確定不確定密切觀察密切觀察符合符合ARF補(bǔ)液/利尿試驗(yàn)在腎前性ARF診斷中的意義 補(bǔ)液試驗(yàn) 5%葡萄糖1000ml在1小時(shí)內(nèi)靜滴 利尿試驗(yàn) 補(bǔ)液后靜脈注射速尿100-200mg 腎前性ARF：上述試驗(yàn)2小時(shí)后尿量增加 至