急性腎衰診斷思路

1、急性腎衰竭的診斷思路急性腎衰竭：以往的認識 是由的臨床綜合征。表現(xiàn)為腎功能在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊。 腎小球濾過率通常下降達正常值的50%以上，或在慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上又下降15%以上。 （Scr0.3 至1mg/dl/d 或2.0mg/dl）急性腎衰急性腎衰1 1、血容量絕對不足、血容量絕對不足 大出血 胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉） 皮膚丟失（嚴重燒傷、大量出汗） 腎臟丟失（過度利尿、大量糖尿2 2、血容量相對不足、血容量相對不足 充血性心力衰竭 敗血癥 肝衰竭 休克 心肺復蘇或腎移植后3 3、腎血管阻力增加或閉塞、腎血管阻力增加或閉塞 腎動脈栓

2、塞 腎靜脈血栓形成 藥物性腎血流動力學障礙 腎前性腎前性腎實質(zhì)性腎實質(zhì)性腎血管病腎血管病雙側(cè)腎動脈狹窄或栓塞/腎靜脈血栓惡性高血壓溶血尿毒綜合征原發(fā)或繼發(fā)性原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病腎小球疾病 急性感染后腎炎 急進性腎炎 惡性IgA腎病 狼瘡性腎炎急性腎小管壞死急性腎小管壞死腎后性腎后性雙側(cè)尿路梗阻雙側(cè)尿路梗阻 結(jié)石、腫瘤前列腺過度肥大前列腺過度肥大急性腎間質(zhì)疾病急性腎間質(zhì)疾病1 1、藥物相關(guān)性藥物相關(guān)性 急性間質(zhì)性腎炎2 2、感染性、感染性 腎皮質(zhì)壞死 病毒感染缺血性缺血性 腎前性原因 持續(xù)存在 腎毒性腎毒性敗血癥敗血癥多臟器衰竭多臟器衰竭外源性腎毒素外源性腎毒素抗生素碘造影劑化療藥物重金屬或化

3、學毒素生物毒素內(nèi)源性腎毒素內(nèi)源性腎毒素血紅蛋白尿肌紅蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸結(jié)晶老年人常見的急性腎衰竭 應用ACEI/ARB時的危險因素 脫水或腎臟低灌注狀態(tài)聯(lián)合應用大劑量利尿劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應用NSAID有明顯的缺血性腎臟病有動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄導致急性腎衰竭的藥物類型常見藥物類型各類抗生素解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）造影劑化療藥ACEI/ARB某些中草藥不常見藥物類型 抗病毒藥 H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 調(diào)脂藥物 利尿劑/甘露醇/鈣拮抗劑 抗血小板藥/抗凝藥 急性腎損傷（最新）腎功能衰竭不可逆 4 周腎功能衰竭持續(xù)腎功能衰竭持續(xù) 3月月高危階段高危階段R Riskisk損傷階段損傷階段I

4、 Injurynjury衰竭階段衰竭階段F Failureailure丟失階段丟失階段L Lossoss終末期腎衰終末期腎衰E ESKDSKDGFR下降下降 25% 或或 Scr x 1.5倍倍 24 h尿量尿量 50% 或或 Scr x 2倍倍尿量尿量 75% 或或Scr 3 倍或 4mg/dl尿量尿量 0.3/ml/kg/h x24h或無尿或無尿x12h非少尿型非少尿型少尿型少尿型急性腎損傷的急性腎損傷的RIFLE標準標準腎衰竭患者病史在鑒別診斷中的意義 大多數(shù)患者可描述急性發(fā)病過程 部分患者既往病史不清楚 即使提供既往病史但發(fā)病前情況不明 既往病史可靠性差急性腎衰竭診斷思路（1 1）是急

5、性腎衰還是慢性腎衰？短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿BUN/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史雙腎體積縮小/腎皮質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高貧血血鈣/磷水平夜尿增多ARFCRF無有鑒別腎衰竭原因的B超診斷評價不符合典型所見的原因 ARF表現(xiàn)為腎臟偏小或腎皮質(zhì)偏薄 先天性腎發(fā)育不良或老年腎 少數(shù)中草藥所致腎損害 CRF表現(xiàn)為腎臟大 多囊腎 腎淀粉樣變病 糖尿病腎病早期 瘤細胞浸潤12.8 mm角蛋白氮、氨、尿素、尿酸肌酸、肌酐戊糖、脫氧核糖 正常成人正常成人 3.42 0.09mm/月月 慢性腎炎慢性腎炎 3.03 0.05mm/月月0.1mm/天天3.5 4.2月月 血清肌酐增高血清肌酐增高-指甲肌酐指甲肌酐正

6、常：正常：ARF 血清肌酐增高血清肌酐增高-指甲肌酐指甲肌酐增高：增高：CRF鑒別腎衰竭原因的化驗指標評價不符合典型所見的原因 貧血常見于CRF，但也可見于 急性腎小管間質(zhì)性腎病 急進性腎炎 原發(fā)性小血管炎 慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF ARF同時伴有出血性病變 低血鈣/高血磷常見于CRF，但也可見于 慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF 夜尿增多常見于CRF，但也可見于 某些急性腎小管間質(zhì)性腎病有有有無腎衰竭病史有無腎衰竭病史ARF無無CRF or AonC腎臟大小腎臟大小不知道不知道CRF多囊腎多囊腎淀粉樣變淀粉樣變ARF大大小小指甲肌酐高指甲肌酐高不確定不確定ARFCRF高高不高不高參考參考Hb

7、, Ca，P等等正常正常急診腎活檢急診腎活檢不確定不確定密切觀察密切觀察符合符合ARF急性腎衰竭診斷思路（2）是哪一類ARF？ARF雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史突發(fā)完全無尿或間歇性無尿B超或影像學證實有腎后性ARF具有導致腎缺血的明確病因體位性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性變化BUN/Scr增高不成比例補液或利尿試驗后尿量增加無有腎前性ARF腎實質(zhì)性ARF無影像學檢查在腎后性ARF診斷中的意義 典型表現(xiàn) 雙側(cè)腎盂積水、雙輸尿管上段擴張 膀胱尿潴留 無典型表現(xiàn)的原因 雙腎出血血塊梗阻輸尿管 雙腎結(jié)石碎石后堵塞輸尿管 尿路梗阻發(fā)生迅速-濾過壓驟然減少尿診斷指數(shù)對ARF類型鑒

8、別的意義在未擴容利尿前計算診斷指數(shù) 急性腎小管壞死 腎前性氮質(zhì)血癥1、尿常規(guī) 尿蛋白+，沉渣可見腎小管 正常 上皮細胞、管型及少許細胞等 2、尿比重 1.012 1.0203、尿滲透壓(mmol/L) 350 500 4、尿血肌酐 20 405、BUN/Cr10-15 206、尿鈉(mmol/L) 40 207、鈉排泄分數(shù)() 1 1 8、腎衰指數(shù)(mmol/l) 1 1 注：鈉排泄分數(shù)()= ( 尿鈉x血肌酐)/( 血鈉x尿肌酐 )xl00； 腎衰指數(shù)尿鈉濃度/(尿/血肌酐)補液/利尿試驗在腎前性ARF診斷中的意義 補液試驗 5%葡萄糖1000ml在1小時內(nèi)靜滴 利尿試驗 補液后靜脈注射速尿

9、100-200mg 腎前性ARF：上述試驗2小時后尿量增加 至40ml/hr 急性腎衰竭診斷思路（3）是哪一種腎實質(zhì)性ARF？腎實質(zhì)性氮質(zhì)血癥腎實質(zhì)性氮質(zhì)血癥腎臟或系統(tǒng)疾病病史腎臟或系統(tǒng)疾病病史腎炎綜合征或腎病綜合征表現(xiàn)腎炎綜合征或腎病綜合征表現(xiàn)特殊抗體陽性特殊抗體陽性（ANCA、抗GBM、ANA等）（ANCA、抗GBM、ANA等）有重癥腎小球疾病重癥腎小球疾病重癥感染后腎小球腎炎重癥感染后腎小球腎炎IgA腎病IgA腎病急進性腎炎急進性腎炎原發(fā)性小血管炎原發(fā)性小血管炎重癥狼瘡性腎炎重癥狼瘡性腎炎無藥物或食物過敏史藥物或食物過敏史發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛尿檢異常伴腎小管功能異常尿檢異

10、常伴腎小管功能異常血、尿嗜酸細胞增高血、尿嗜酸細胞增高急性過敏性間質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎有無高血壓、心血管等系統(tǒng)性疾病史高血壓、心血管等系統(tǒng)性疾病史突發(fā)腰腹痛、血尿、血壓增高突發(fā)腰腹痛、血尿、血壓增高尿檢異常伴腎小管功能異常尿檢異常伴腎小管功能異常眼底及影像學檢查有異常發(fā)現(xiàn)眼底及影像學檢查有異常發(fā)現(xiàn)有腎臟血管疾病腎臟血管疾病惡性高血壓惡性高血壓腎動脈狹窄或栓塞腎動脈狹窄或栓塞腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成無急性腎小管壞死急性腎小管壞死臨床無法確診時臨床無法確診時應盡快作腎活檢應盡快作腎活檢病理檢查病理檢查有助鑒別腎實質(zhì)性ARF的臨床特點 腎小管/腎間質(zhì)性ARF 常有腎缺血/腎中毒/藥物過敏

11、等病因 ARF發(fā)生迅速（數(shù)小時-數(shù)天） 伴有明顯的腎小管功能損害 僅有輕度蛋白尿（除NSAID），一般無明顯尿沉渣異常 腎小球/腎血管性ARF 常難發(fā)現(xiàn)明確病因 ARF發(fā)生相對較緩（數(shù)周-數(shù)月） 以腎小球功能損害最為明顯，腎小管損害不突出（無腎性糖尿） 常有大量蛋白尿及腎炎綜合征急性腎衰竭診斷思路（4）有哪些影響預后的因素存在？急性腎衰竭 少尿型或非少尿型？ 有無合并癥或并發(fā)癥存在？ 是否存在高分解狀態(tài)？ 有無可治原發(fā)病因？少尿與非少尿型ARF的不同特點 少尿型 非少尿型 常見病因 缺血 中毒、腎小球病尿量 400ml/d腎功能減退 嚴重 稍輕臨床癥狀 嚴重 稍輕合并癥 發(fā)生率高 發(fā)生率較低需

12、透析治療 多 少死亡率 50 30急性腎衰竭常見合并癥及并發(fā)癥 心功能衰竭 肺部感染 電解質(zhì)紊亂（高血鉀、低血鈉低血鉀、低血鈉） 代謝性酸中毒 消化道出血、ARDS、DIC 多臟器衰竭ARF伴高分解代謝的臨床特點 高分解代謝指征 BUN升高 ：每日 14.3mmol/L ( 40mg/dl) Scr升高： 每日 177 mmol/L ( 2mg/dl) 血鉀升高： 每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降 ：每日 2-5 mmol/L高分解代謝常見原因 廣泛組織創(chuàng)傷或嚴重感染 熱量供給不足或伴有出血并發(fā)癥 應用腎上腺皮質(zhì)激素急性腎小管壞死的診斷及治療臨床表現(xiàn)= 典型病程分三期：少尿期多尿期

13、恢復期臨床表現(xiàn)（一）= 典型病程分三期： 少尿期： 典型:12周，長達6周 少尿型（6.5mmol/L 低鈉血癥：稀釋性多見(Na500ml始，可高達5000ml/d以上 持續(xù)13周 臨床表現(xiàn)（七）恢復期： 小管上皮細胞恢復長達數(shù)月 腎小球濾過功能多在3-6月內(nèi)恢復診斷（一） 依據(jù)： 1.病史、臨床表現(xiàn)、體征 2.理化檢查： 尿液：常規(guī) pro+-+, 尿沉渣：腎小管上皮細胞、 上皮細胞管型、RBC、 WBC。 尿比重：1 濾過鈉排泄分數(shù)： 1診斷（三） 血液： 常規(guī)：輕、中度貧血 生化：Scr增長44.2umol/L.d, 高分解176.8 2umol/L.d, 鉀5.5 2mmol/L.d

14、, 鈣、磷 血 ph1.5mm腎活檢： 適應癥無明顯腎缺血、腎毒素導致 ATN的臨床證據(jù)，需行腎活檢。治療原則（一）= 糾正可逆的病因，預防額外的損傷 嚴重外傷 心衰 急性失血、體液丟失治療原則（二）= 維持體平衡 嚴格記每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日體重變化 治療原則（三）= 飲食和營養(yǎng) 熱量：147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水 化合物 蛋白質(zhì)：0.8g/(kg.d) 優(yōu)質(zhì)蛋白 盡量減少鈉、鉀、氯攝入治療原則（四）= 高鉀血癥處理 鉀6.5 mmol/L 鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-20ml 糾酸：5%碳酸氫鈉100-200ml 胰島素：50%葡萄糖50

15、ml+RI 10u 降鉀樹脂：15-30g/d 透析：治療原則（五） 低鈉血癥：糾正過快可引起中樞神經(jīng)脫 髓鞘、腦細胞損傷 糾正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h, 至 125mmol/L（135） 慢性：0.5mmol/L,不超過 125mmol/L治療原則（六）= 代謝性酸中毒處理 CO2-CP 21.4mmol/L Scr442mmol/L 高分解治療原則（十）= 多尿的治療 原則：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡謝謝謝謝有有有無腎衰竭病史有無腎衰竭病史ARF無無CRF or AonC腎臟大小腎臟大小不知道不知道CRF多囊腎多囊腎淀粉樣變淀粉樣變ARF大大小小指甲肌酐高指甲肌酐高不確定不確定ARFCRF高高不高不高參考參考Hb, Ca，P等等正常正常急診腎活檢急診腎活檢不確定不確定密切觀察密切觀察符合符合ARF補液/利尿試驗在腎前性ARF診斷中的意義 補液試驗 5%葡萄糖1000ml在1小時內(nèi)靜滴 利尿試驗 補液后靜脈注射速尿100-200mg 腎前性ARF：上述試驗2小時后尿量增加 至