急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識

1、急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）概念 肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥

2、（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)。概念流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬人我國急性肺栓塞防治項目1997-2008年全國60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險增加約1倍。易患因素 強易患因素（相對危險度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。 中等易患因素（OR 2-9，M）：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治

3、療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成 弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）、老齡、靜脈曲張。臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無癥狀 胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。 多為遠(yuǎn)段肺栓塞引起的胸膜刺激所致 39% 中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室缺血所致 15% 呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，小的外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50% 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色

4、，8% 暈厥：不常見，有時是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀 6%臨床癥狀輔助檢查血氣分析：無特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。DD2：陰性預(yù)測價值很高，陽性預(yù)測價值很低，主要在于排除肺栓塞，而對確診無益。心電圖：無特異性。V1-4、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SQT，不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動也較多見。 超聲心動圖： 直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓 間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運動幅度下降、右心室和或右心房擴大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動脈干增寬等。輔助

5、檢查 胸片 CT肺動脈造影 放射性核素肺通氣灌注掃描 磁共振肺動脈造影 肺動脈造影 下肢深靜脈檢查 遺傳性易栓癥相關(guān)檢查輔助檢查對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.臨床可能性評估(常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分)2.初始危險分層3.逐級選擇檢查手段明確診斷診斷對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.臨床可能性評估2.初始危險分層: 主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞; 如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3. 逐級選擇檢查手段明確診斷診斷治療迅速準(zhǔn)確的進行危險度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略采用肺栓

6、塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonary embolism severity index，PESI)，或其簡化版本(sPESI) 。原始版PESI較繁瑣，本共識建議采用簡化版，即sPESI概念 肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)。概念輔助檢查血氣分析：無特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。DD2：陰性預(yù)測價值很高，陽性預(yù)測價值很低，主要在于排除肺栓塞，而對確診無益。心電圖：無特異性。V1-4、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SQT