腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血教案

1、第三節(jié) 腦出血(Cerebral Haemorrahge)P121-126一一. .概念概念: :非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血二二. .病因病機(jī)病理病因病機(jī)病理1.1.高血壓高血壓. .粥樣硬化或動(dòng)脈本身?yè)p害粥樣硬化或動(dòng)脈本身?yè)p害90%90%2.2.內(nèi)內(nèi). .外外( (抗凝劑抗凝劑) )因素致凝血機(jī)制異常因素致凝血機(jī)制異常. .3.3.先天性或獲得性先天性或獲得性A A瘤或血管畸形瘤或血管畸形( (AVM).AVM).4.4.解剖因素解剖因素 血管破裂出血后遺囊腔破壞局灶癥狀膠質(zhì)疤出血占位顱內(nèi)高壓移位腦疝水腫 飲酒后起病多3.起病急進(jìn)展快.數(shù)小時(shí)達(dá)高峰.多伴BP4.全腦癥狀(見(jiàn)于出血量

2、較大者): 顱高壓征+意識(shí)障礙5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等灶征橋腦:輕:病測(cè)面.展癱.凝視病側(cè)重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱呼吸改變嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡選擇性檢查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有關(guān)的檢查5.EEG.肝腎功等有利于相應(yīng)臟器功能判斷腦橋出血繼發(fā)側(cè)腦室、三腦室、四腦室出血病史NS局灶體征:偏癱,失語(yǔ)等顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識(shí)障礙等CSFCT檢查結(jié)果迷;尿毒癥;CO.酒精藥物中毒等其它顱腦疾病腦腫瘤顱內(nèi)感染:病毒腦.化腦.結(jié)腦腦外傷:硬膜外.下血腫缺血性腦血管病;SAH鑒別:見(jiàn)表P161表引

3、起的一組臨床綜合征。原發(fā)性SAH:腦表面血管破裂血液直入SA繼發(fā)性SAH:腦出血穿過(guò)腦組質(zhì)入SA基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔腔積血積血顱內(nèi)高壓腦受壓水腫顱內(nèi)高壓腦受壓水腫腦膜炎性反應(yīng)腦膜炎性反應(yīng)腦血管痙攣腦缺血與梗塞腦血管痙攣腦缺血與梗塞腦積水與脊膜炎腦積水與脊膜炎痹痹2.2.活活動(dòng)動(dòng)激激動(dòng)動(dòng)后后急急性性起起病病, ,兩兩周周內(nèi)內(nèi)易易復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)3.3.劇劇烈烈頭頭痛痛. .嘔嘔吐吐. .嚴(yán)嚴(yán)重重者者意意識(shí)識(shí)障障礙礙- -腦腦疝疝4.4.腦腦膜膜刺刺激激征征+ +5.5.N NS S定定位位體體征征無(wú)無(wú)或或少少( (與與腦腦出出血血主主要要不不同同) )6.6.眼眼底底檢

4、檢查查: :有有出出血血及及水水腫腫選擇性檢查,2.CT:廣泛蛛網(wǎng)膜下腔高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有關(guān)的檢查CSF+CT/MR結(jié)果區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性鑒別:腦膜炎、腦室出血b預(yù)防再發(fā)和血管痙攣;b盡快造影并去除病因起病方式顱高壓意識(shí)障礙局灶體征腦膜刺激征腦脊液CT檢查2 2腦腦缺缺血血損損傷傷的的機(jī)機(jī)制制缺缺血血性性N N損損傷傷H H+ +A AT TP PK K+ +N Na a+ +C Cl l+ + E EA AA As s脂脂質(zhì)質(zhì)酶酶P PG GE E2 2N NO O繼繼發(fā)發(fā)性性N N損損傷傷缺缺血血半半暗暗區(qū)區(qū)急急性性期期后后的的調(diào)調(diào)亡亡a ap po ot t

5、o os si is s 再再灌灌注注N N損損傷傷I IL L- -1,1,T TN NF Fa a、自自由由基、基、鈣鈣超超載載與與E EA AA As s、N NO O，P PA AF F基基清清除、除、抗抗E EA AA A- - -M MK K8 80 01 1、鎂鎂。1. 1.3. 3.4 4治治療療時(shí)時(shí)間間窗窗第第一一時(shí)時(shí)間間窗：窗：6 6小小時(shí)時(shí)第第二二時(shí)時(shí)間間窗：窗：目目前前正正在在研研究究或或正正在在進(jìn)進(jìn)行行的的T TR RI IA AL L或或M MU UL LT TI I- -C CE EN NT TE ER Rb美美國(guó)國(guó)國(guó)國(guó)家家神神經(jīng)經(jīng)疾疾病病與與中中風(fēng)風(fēng)研研究究（N

6、INDS）b歐歐洲洲合合作作急急性性中中風(fēng)風(fēng)研研究究（ECASS）b意意大大利利多多中中心心急急性性中中風(fēng)風(fēng)研研究究（MAST-I）b歐歐洲洲多多中中心心急急性性中中風(fēng)風(fēng)研研究究（MAST-E）b澳澳大大利利亞亞鏈鏈激激酶酶研研究究（ASK）展，展，療療效效及及適適應(yīng)應(yīng)癥癥有有待待權(quán)權(quán)威威認(rèn)認(rèn)證證1. 1.4. 4.2 2血血腫腫周周圍圍缺缺血血區(qū)區(qū)的的研研究究：腦腦出出血血周周圍圍缺缺血血是是導(dǎo)導(dǎo)致致神神經(jīng)經(jīng)功功能能缺缺損損的的重重要要原原因因S SF F？ 1 12 2小小時(shí)時(shí)C CT T（- -）腰腰穿穿1. 1.5. 5.2 2鈣鈣拮拮抗抗劑劑的的使使用用鈣鈣拮拮抗抗劑劑是是預(yù)預(yù)防防和

7、和治治療療C CB BV V痙痙攣攣的的重重要要措措施，施，不不會(huì)會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致致出出血血,常常規(guī)規(guī)使使用用1. 1.5. 5.3 3是是否否使使用用抗抗纖纖溶溶藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用的的理理論論基基礎(chǔ)；礎(chǔ)；缺缺血血合合并并癥，癥，可可不不使使用用1. 1.5. 5.4 4急急性性腦腦積積水水常常見(jiàn)見(jiàn)合合并并癥，癥，2 24 4小小時(shí)時(shí)觀觀察察- - - - -C CS SF F置置換換- - -無(wú)無(wú)效效- - -腦腦室室引引流流6 60 00 0篇篇/ /年；年；b國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)6 60 0篇篇/ /1 10 0年，年，實(shí)實(shí)際際3 3- -4 4篇篇* * * *b評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)方方法法：雙雙功功能能超超聲、聲、D

8、 DS SA A、M MR RA A、螺螺旋旋C CT T血血管管成成像像（C CT TA A）; ; 方方法法學(xué)學(xué)尚尚需需統(tǒng)統(tǒng)一。一。b危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素和和發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制b一一般般因因素素: :高高血血壓壓糖糖尿尿病病肥肥胖胖吸吸煙煙不不適適飲飲酒酒等等0 0年年代代始，始，現(xiàn)現(xiàn)1 10 00 00 00 0例例/ /年年血血管管內(nèi)內(nèi)支支架架頸頸動(dòng)動(dòng)脈脈成成形形術(shù)：術(shù)：1 19 99 94 4年年始始現(xiàn)現(xiàn) 1 10 00 00 0例，例，療療效效滿滿意。意。頸頸動(dòng)動(dòng)脈脈粥粥樣樣硬硬化化的的藥藥物物治治療療降降脂脂藥；藥；非非降降脂脂藥藥- - -抗抗L LD DL L氧氧化化修修飾飾- -

9、 -丙丙丁丁酚酚（p pr ro ob bu uc co ol l）4060801001201401601801471013161922252831343740434060801001201401601802002201357911131517192123252729313335373941431.8腦血管病的康復(fù)腦血管病的康復(fù)：頭痛偏頭神經(jīng)痛外傷和外傷后頭痛其它病變不明頭痛所致的反復(fù)發(fā)作性偏側(cè)或雙側(cè)頭痛b病因及病機(jī)遺傳(60%) 腦電異常神經(jīng)飲食神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)內(nèi)分泌血小板釋放物學(xué)說(shuō)勞累緊張刺激 血流異常血管早期，性別：女男、頭痛:反復(fù)發(fā)作性,依表現(xiàn)可分三種b典典型型偏偏頭頭痛痛b普普通通偏偏頭頭痛痛b特特殊殊偏偏頭頭痛痛驅(qū)無(wú).先兆短.時(shí)程長(zhǎng)(1-3天)b其余表現(xiàn)與典型偏頭痛相同b鑒別：b1.顱腦器質(zhì)性疾病b.局限性癲癇:時(shí)稱短、無(wú)頭痛