白--血--病(姚)課件

1、白-血-病(姚)白 血 病吉林醫(yī)藥(yyo)學(xué)院血液科 姚秀宇第一頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)概述(i sh) 是一類造血干細(xì)胞的克隆性疾病。 其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。 在骨髓和其他造血組織(zzh)中大量增生積聚，并浸潤(rùn)其他器官和組織(zzh)，而正常造血受抑第二頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟(chngsh)演變規(guī)律示意圖演變規(guī)律示意圖第三頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)分類(fn li)1.根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程 急性白血病(AL) 慢性(mn xng)白血病(CL) 2.根據(jù)主要

2、受累的細(xì)胞系列劃分急性白血病(AL) 急性非淋巴細(xì)胞白血(ANLL) 急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)慢性白血病(CL) 慢性粒細(xì)胞白血病(CML) 慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL) 多毛細(xì)胞白血病(HCL) 幼淋巴細(xì)胞白血病第四頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制一、病毒 : HTLV-IATL二、電離輻射三、化學(xué)因素(yn s) :苯、乙雙嗎啉、氯霉素、 保泰松等四、遺傳因素五、其他血液病 第五頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)概述概述 是造血干細(xì)胞(xbo)的克隆性惡性疾病，骨髓中異常的原始細(xì)胞(xbo)（白血病細(xì)胞(xbo)）大量增殖并浸潤(rùn)各種組織器官，正常造血受抑。主要

3、表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大、貧血、出血和感染FAB分類 根據(jù)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué),將AL分為ALL和ANLLMIC分類 形態(tài)學(xué)+免疫學(xué)+細(xì)胞遺傳學(xué)急性急性(jxng)白血病白血病第六頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)M1(粒細(xì)胞未分化(fnhu)型） BM原始(yunsh)細(xì)胞I型及II型占非紅系細(xì)胞(NEC)的90%及以上。第七頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)M2(粒細(xì)胞部分(b fen)分化型) BM原始(yunsh)細(xì)胞I型及II型占NEC的3079%，各 階段單核細(xì)胞10%。第八頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)M3 (早幼粒細(xì)胞粗顆粒(kl)型) BM中顆粒增多的異常(ychng)早幼粒細(xì)胞增生

4、為主，在NEC中30%。第九頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)M4(粒-單細(xì)胞型) BM中NEC的原始細(xì)胞(xbo)30% 原粒及以下各階段粒細(xì)胞占3079% 各階段單核細(xì)胞20%和/或外周血原粒細(xì)胞35109/L。第十頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)M5(單核細(xì)胞型) M5a(原始(yunsh)單核細(xì)胞型):BM中原始(yunsh)細(xì)胞80% M5b: BM中原始細(xì)胞80%。第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)M6（急性(jxng)紅白血?。┕撬? su)中幼紅細(xì)胞50%，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞（I型+II型）30%骨髓原紅細(xì)胞胞體巨大，易見多個(gè)核和核分裂相第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚

5、)M7（急性(jxng)巨核細(xì)胞白血病） 原始巨核細(xì)胞30% 原始細(xì)胞(xbo)增多，核呈圓形、深藍(lán)，胞漿呈偽足狀第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)L1 胞體小，較一致；胞漿少；核形規(guī)則(guz)、核仁小而不清楚，少見或不見。 第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)L2 胞體大，不均(b jn)一；胞漿常較多；核形不規(guī)則，常呈凹陷、折疊，核形規(guī)則，核仁清楚，一個(gè)或多個(gè)第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)L3 胞體大，均一；胞漿多，深蘭色，有較多空泡，呈蜂窩狀；核形規(guī)則，核仁(h rn)清楚，一個(gè)或多個(gè)。第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)臨床表現(xiàn)一、貧血:常為首發(fā)表現(xiàn),呈進(jìn)行性加重.二

6、、發(fā)熱:低熱：常為白血病本身引起發(fā)熱，38.5高熱：提示有繼發(fā)感染, 體溫常38.5三 、出血: 原因(yunyn):主要因血小板 減少,其次為凝血機(jī)制障 礙,如合并DIC 部位:皮膚淤點(diǎn)、淤斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多為主?？捎醒鄣壮鲅B內(nèi)出血為常見死亡原因。第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)四 、器官和組織(zzh)浸潤(rùn)的表現(xiàn)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度， 巨脾罕見。2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局限性壓痛， 關(guān)節(jié)疼痛。3.眼部：粒細(xì)胞肉瘤或稱綠色瘤。4.口腔和皮膚：M5和M4型可出現(xiàn)齒齦浸潤(rùn)， 皮膚粒細(xì)胞肉瘤。第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-

7、病(姚)第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L): 頭痛、頭暈，嘔吐、 頸項(xiàng)強(qiáng)直，重者抽搐(chuch)、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋.6.睪丸浸潤(rùn)：一側(cè)無(wú)痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)一、血象 1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚(yuzh)細(xì)胞30%90%。2.正細(xì)胞貧血

8、。3.不同程度的血小板減少。第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)二、骨髓象1.增生(zngshng)I或II級(jí)，粒紅比值M1-M42.某一系列的白血病細(xì)胞極度增生30%（占NEC）3.白血病裂孔現(xiàn)象 4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少5.白血病細(xì)胞形態(tài)異常，Auer小體見于急粒、急單、急粒單，但不見于急淋。第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)三、細(xì)胞化學(xué)(huxu)染色：協(xié)助鑒別各類急性白血病 急淋白血病 急粒白血病 急單白血病過(guò)氧化物酶 （） 分化差的原始細(xì)胞 （）（+） （）（+） 分化好的原始細(xì)胞 （+）（+）糖原PAS反應(yīng) （+）成塊或 （）

9、或（+）， （）或（+） 顆粒狀 彌漫性淡紅色 呈彌漫性淡紅 色或顆粒狀非特異性酯酶 （） （）（+），NaF （+）,能被NaF 抑制不敏感 抑制中性粒細(xì)胞堿 增加 減少或（） 正?；蛟黾有粤姿崦?第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚) 急性(jxng)單核細(xì)胞白血病，非特異性染色第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)五、細(xì)胞(xbo)免疫分型 即細(xì)胞免疫標(biāo)記檢測(cè)，是利用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)(jsh)對(duì)細(xì)胞膜表面和/或細(xì)胞內(nèi)存在的特異性抗原進(jìn)行檢測(cè)。 常用：流式細(xì)胞儀（FCM）第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)臨床(ln chun)應(yīng)用 識(shí)別不同系列的細(xì)胞 識(shí)別不同的淋巴細(xì)胞 檢測(cè)

10、T淋巴細(xì)胞亞群 識(shí)別不同分化階段的細(xì)胞 識(shí)別不同功能(gngnng)狀態(tài)的細(xì)胞 分離、鑒定不同系列和不同分化階段的細(xì)胞 白血病免疫分型 白血病微小殘留病的檢測(cè)第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)免疫免疫(miny)分型（流式細(xì)胞儀）分型（流式細(xì)胞儀）第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)白血病系列白血病系列(xli)診斷積分法診斷積分法第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚) 應(yīng)用該積分方案可把急性應(yīng)用該積分方案可把急性(jxng)白血病分為四白血病分為四大免疫學(xué)類型：大免疫學(xué)類型： 1、單表型急性白血病（某個(gè)系列積分大于2分， 其他系列為0分）

11、2、表達(dá)某個(gè)系列抗原為主的急性白血病（某一個(gè)系列積分大于2分，伴另一個(gè)系列抗原表達(dá)但積分小于或等于2分） 3、雙表型急性白血?。ㄖ辽俣€(gè)系列的積分同時(shí)大于2分） 4、未分化型急性白血?。ㄋ邢盗蟹e分均小于或等于2分）第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)AML免疫(miny)分型 M1 M2M3M4M5M6M7CD13 + + + + + - -CD33 + + + + + + +CD14 - +- - + + - -CD41 - - - - - -+Ret - - - - - +第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)ALL免疫(miny)分型 CD2 CD7 CD19HLA-DR CD3

12、3T + + - - -B - - + + -第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)3.3.免疫免疫(miny)(miny)分型分型第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)臨床(ln chun)常見白血病染色體改變 染色體改變?nèi)旧w改變 融合基因融合基因M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETOM3 t(15:17)(q22;Q21) PML/RAR， RAR/PMLM4Eo int/del(16)(q22) CBFB/MYH11M5 t/del(11)(q23) MLL/ENLL3(B-ALL) t(8:14)(q24;q32) MYC與與IgH并列并列ALL（5-20%）

13、t(9:22)(q34;q11) bcr/abl,m- bcr/ablM3 PML/RAR-維維A酸治療有效酸治療有效(yuxio)的分子基礎(chǔ)的分子基礎(chǔ) 第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚) t(8;21) t(15;17)第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)4.4.染色體染色體 核型異常核型異常 如如MM3 3 t(15,17),M t(15,17),M2 2 t(8,21),t(8,21),MM4E04E0 第第1616號(hào)染色體異常號(hào)染色體異常, ,B B細(xì)胞型急淋細(xì)胞型急淋 t(8,14)t(8,14)等。等。 染色體對(duì)診斷、分型及預(yù)后判斷染色體對(duì)診斷、分型及預(yù)后判斷(pndun)

14、(pndun)有重要意義。有重要意義。預(yù)后較好組：預(yù)后較好組：t t（8 8，2121）和）和invinv（1616）預(yù)后中等組：預(yù)后中等組：t t（1515，1717）和二倍體；）和二倍體；預(yù)后最差組：預(yù)后最差組：t t（9 9，2222），），t(8,14)t(8,14)。 急性(jxng)白血病第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)診斷(zhndun) 臨床表現(xiàn) 血象(xuxing) 骨髓象第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)的診斷1.顱壓增高的癥狀和體征、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、截癱、神智和/或精神異常、抽搐等。2. 腰椎穿刺

15、: 顱壓.CSF中WBC0.01109/L、蛋白定性(潘氏試驗(yàn))陽(yáng)性(yngxng)、定量450mg/L,或糖降低(20109/L，分類以中性中、晚幼和桿 狀粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞(原+早) 10%，嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞增多， 早期血小板正常或偏高，晚期減少(jinsho)，可有貧血。二、骨髓三、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變 ph染色體陽(yáng)性和/或bcr/abl融合基因陽(yáng)性。 四、血液生化 血清及尿中尿酸，血清VitB12濃度及結(jié)合力 第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)二、骨髓 增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主粒:紅 =1050:1其中(qzhng)主要為中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞10%

16、。嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多。紅系細(xì)胞相對(duì)減少。巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分降低第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)ph染色體t(9;22)(q34;q11)： bcr/abl融合基因: 9號(hào)染色體長(zhǎng)臂原癌基因c-abl 易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂斷裂點(diǎn) 集中區(qū)bcr 蛋白p210: 增強(qiáng)(zngqing)酪氨酸激酶活性， 刺激粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化、增殖。 第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)Translocation of t(9;22) in CML第六十頁(yè)

17、，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)Signaling Pathways第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)診斷(zhndun) (慢性期)臨床表現(xiàn)： 脾大： 高代謝：低熱、乏力、多汗、體重減輕、(2) 血象(xuxing)：WBC 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分降低。(3) 骨髓象：增生-級(jí)， 粒系增生(原始細(xì)胞10%)。(4) ph染色體陽(yáng)性和/或bcr/abl融合基因陽(yáng)性。(5) CFU-GM培養(yǎng)：集落及集簇增加。 第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)鑒別(jinbi)診斷1、Ph（+）急性白血??；2、其他原因(

18、yunyn)引起的脾腫大： 血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、 肝硬化、脾功能亢進(jìn)等；3、類白血病反應(yīng)：4、骨髓纖維化 第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)3、類白血病反應(yīng)： 常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤 WBC可達(dá)50109/L 原發(fā)病控制后消失(xiosh) 脾大不如慢粒顯著 粒細(xì)胞常有中毒顆粒和空泡 嗜酸嗜堿粒細(xì)胞不增多 NAP強(qiáng)陽(yáng)性 Ph染色體（）第六十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)病程(bngchng)演變 (加速期) 加速期v具有下列二項(xiàng)或以上，排除其他原因可考慮為本期：(1) 不明原因的發(fā)熱、貧血、出血傾向，和/或骨疼。(2) 脾臟進(jìn)行性腫大。(3) 非藥物所致血小板進(jìn)行性增高或

19、下降。(4) 原粒細(xì)胞(I+II型)在血或骨髓中10%，但20%。(6) 骨髓中有顯著的膠原纖維增生。(7) 出現(xiàn)ph以外的其他染色體異常。(8) 對(duì)常用的治療藥物無(wú)反應(yīng)(fnyng)。(9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。 注：2+3需除外脾亢，2+6需除外繼發(fā)性MF 第六十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)急變(jbin)期v具有下列一項(xiàng)者可診斷為本期：骨髓中原單+幼單或原淋+幼淋30%， 或原粒+早幼粒在骨髓中50%。(2) 外周血中原始粒+早幼粒細(xì)胞30%。(3) 有髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)。此期臨床癥狀，體征比加速期更惡化，CFU-GM培養(yǎng)(piyng)呈小簇生長(zhǎng)或不生長(zhǎng)。 第六十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)第六十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。白-血-病(姚)治療(zhlio)1.化療: 羥基脲(Hu) 1-3g/d p.o , 馬利蘭2.干擾素： 適應(yīng)于慢性期患者，INF-a 3-9mU，qd或 qod，皮下，療程6個(gè)月，可與化療合用 或在控制白細(xì)胞數(shù)后