抗生素降階梯治療PPT課件

1、抗生素降階梯治療 急診危重病人感染是造成死亡的重要原因。隨著抗生素大量使用,耐藥菌株不斷增加,給曾經(jīng)輝煌的抗生素時(shí)代籠罩上了陰影。合理、有效地使用抗生素是抗感染治療的一項(xiàng)新挑戰(zhàn)。目標(biāo)就是提高危重患者的存活率,防止產(chǎn)生耐藥性。因此急危重病感染的治療在初期階段使用廣譜抗生素是十分必要的,這已形成國(guó)際性的共識(shí),即降階梯治療(deescalationtherapy)的策略。 感染對(duì)危重病的影響感染一直是導(dǎo)致危重患者死亡最常見(jiàn)和重要的原因,而危重患者往往更易發(fā)生醫(yī)院感染。據(jù)統(tǒng)計(jì),95%以上醫(yī)院感染的病原菌是細(xì)菌,其中60%65%為革蘭陰性(G-)桿菌感染,主要是腸桿菌科細(xì)菌和假單胞菌。 我院ICU上半年

2、致病菌（171株）致病菌 例數(shù)及所占比例銅綠假單胞菌 58（33.92%）金黃色葡萄球菌 35(20.47%)鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌 11(6.43%)大腸埃希氏菌 10(5.85%)肺炎克雷伯氏菌 9(5.26%)嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌 8(4.68%)陰溝腸桿菌 7(4.09%)奇異變形菌 5(2.92%)鮑曼不動(dòng)桿菌 4(2.34%)真菌 4(2.34%)腦膜膿毒性金黃桿菌 3(1.75%)粘質(zhì)沙雷菌 3(1.7%)表皮葡萄球菌 2(1.17%)其它 12(7.01%)歐洲一項(xiàng)15年的研究，對(duì)隨機(jī)入選的5727例ICU成年危重病患者一組3361例局部與全身聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防性治療，可明顯降低

3、呼吸道感染發(fā)生率和患者總病死率;另2366例僅局部應(yīng)用抗生素者，對(duì)降低感染率及總病死率均無(wú)明顯影響。 其結(jié)論:局部與全身聯(lián)合預(yù)防治療可以明顯降低呼吸道感染發(fā)生率和危重患者的病死率,并建議此結(jié)論可作為一項(xiàng)危重病治療的指南。由于治療初期沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，因此如果最初經(jīng)驗(yàn)治療不當(dāng)，再換用對(duì)致病菌敏感的抗生素并不能提高患者的生存率。Dr. Kollef MH危重病抗生素應(yīng)用不當(dāng)?shù)暮蠊?病情早期迅速進(jìn)展多是早期延誤了有效抗生素的治療。 感染持續(xù)存在說(shuō)明抗生素選擇不當(dāng)。 病情好轉(zhuǎn)后再度惡化可能是誘導(dǎo)產(chǎn)生了內(nèi)酰胺酶, 也可能存在耐藥菌的雙重感染或出現(xiàn)了局部并發(fā)癥,而出現(xiàn)病情改善緩慢。 降低死亡率的主要

4、辦法，就是根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌流行病學(xué)資料，選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行最初的經(jīng)驗(yàn)性治療。Dr.Arne C.RodloffProfessor and Director Institute of Medical Microbiology and Epidemiology of Infectious Diseases University of Leipzig Leipzig, Germany 另外由于危重病患者感染與SIRS的關(guān)系，感染即使最初僅為中度,但極易發(fā)生病情迅速惡化。因此抗感染治療時(shí)應(yīng)同等重要地考慮以下3個(gè)原則:1病原學(xué)治療消除致病菌;2病理生理學(xué)治療阻斷使疾病進(jìn)展的惡性循環(huán);3對(duì)癥治療爭(zhēng)取足夠的

5、時(shí)間以利痊愈。前兩個(gè)方面的成功均可提高生存率,而最后一方面的成功可降低不適當(dāng)醫(yī)療所導(dǎo)致的死亡?；谏鲜鲈瓌t,對(duì)急診危重患者采用抗感染降階梯治療應(yīng)是最佳的選擇。 降階梯治療策略的臨床意義降階梯治療策略的臨床意義 什么是起始經(jīng)驗(yàn)治療？什么是起始經(jīng)驗(yàn)治療？ 根據(jù)病人的具體感染情況，參考以前的治療經(jīng)驗(yàn)以及本區(qū)域的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，推斷可能的致病菌，然后再選用合適的抗生素。起始經(jīng)驗(yàn)性治療的目標(biāo)起始經(jīng)驗(yàn)性治療的目標(biāo) 提高患者的生存率提高患者的生存率 降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性Dr. Jordi RelloProfessor of Critical Care ,University Rovira

6、& virgili Tarragona, Spain起始適當(dāng)治療的步驟起始適當(dāng)治療的步驟降階梯治療策略的概念降階梯治療策略的概念 抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案 開(kāi)始即使用廣譜抗生素，要求覆蓋所有可能的致病菌，不保留廣譜抗生素作為最后選擇。 隨后根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果改用針對(duì)性強(qiáng)，相對(duì)窄譜抗生素，Dr. Luciano GattinoniProfessor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan, Italy實(shí)施降階梯治療策略的時(shí)機(jī)？實(shí)施降階梯治療策略的時(shí)機(jī)？早期 到位而不越位

7、 重錘猛擊（ hitting hard)強(qiáng)調(diào)最迅速地使用盡可能好的經(jīng)驗(yàn)性治療。David PatersonVisiting Associate Professor Department of Medicine University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania, USA適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档团c革蘭陰性菌全身性感染相關(guān)的病死率0.00149%(47-51%)28%(22-32%)總計(jì)總計(jì)0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性非致死性0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最終致死性最

8、終致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性迅速致死性 Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.降階梯治療策略的臨床意義 防止病情迅速惡化，降低病死率。避免和減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，并降低費(fèi)用。 降階梯治療策略的藥物選擇降階梯治療策略的藥物選擇 多變量分析后發(fā)現(xiàn)，起始治療不當(dāng)多變量分析后發(fā)現(xiàn)，起始治療不當(dāng) 是影響死亡率的最重要因素，是影響死亡率的最重要因素，最常出現(xiàn)最常出現(xiàn) 的失誤是使用頭孢菌素治療耐藥的革蘭的失誤是使用頭孢菌素治療耐藥的革蘭 陰性菌陰性菌。 Dr. Kollef MH治療不當(dāng)：治療不當(dāng)： 頭孢

9、菌素使用不當(dāng)?shù)念l率頭孢菌素使用不當(dāng)?shù)念l率耐頭孢菌素的革蘭陰性菌耐頭孢菌素的革蘭陰性菌 41%41%耐其他藥物的革蘭陰性菌耐其他藥物的革蘭陰性菌 11%11%MRSA 15%MRSA 15%念珠菌念珠菌 13%13%VRE 6%VRE 6%其他其他 15%15%Dr. Kollef MH 患者特點(diǎn)患者特點(diǎn) 當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料 抗生素治療的劑量及療程抗生素治療的劑量及療程 聯(lián)合治療和單藥治療聯(lián)合治療和單藥治療2000-2001 NPRS 前前5位位耐藥菌分布情況耐藥菌分布情況(Gram-Negative isolates,N=2020, Patients=1603

10、)菌株菌株 菌株數(shù)菌株數(shù) 病人數(shù)病人數(shù)銅綠假單孢銅綠假單孢 416 382大腸桿菌大腸桿菌 361 349不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 296 285肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 259 249陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 182 175VAP細(xì)菌發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素1515天之內(nèi)使用過(guò)抗生素天之內(nèi)使用過(guò)抗生素住院的時(shí)間住院的時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間 7 7天天1Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.2Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.所有患者接受機(jī)械通

11、氣的時(shí)間7 天，且已經(jīng)接受過(guò)抗生素治療。Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.對(duì)對(duì)VAP危重病患者聯(lián)合抗生素治療危重病患者聯(lián)合抗生素治療050607080氨曲南氨曲南+ 阿米卡星阿米卡星+ 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 + 阿米卡星阿米卡星 + 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素頭孢他啶頭孢他啶 + 阿米卡星阿米卡星+ 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素亞胺培南亞胺培南 + 阿米卡星阿米卡星+ 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素敏感度敏感度(%)90100降階梯治療的藥物選擇降階梯治療的藥物選擇 對(duì)于ESBLs，頭孢菌素并不是經(jīng)驗(yàn)治療的好選擇，頭孢

12、吡肟的治療失敗率同三代頭孢。 對(duì)于產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌，頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)合制劑的治療失敗率也較高。 有關(guān)腸桿菌同時(shí)產(chǎn)生ESBLs的報(bào)道增多，頭孢吡肟可能不是治療腸桿菌的最佳選擇。Dr.David PatersonVisiting Associate Professor, Department of Medicine,University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania,USA降階梯治療的藥物選擇降階梯治療的藥物選擇 重癥HAP 免疫低下并發(fā)HAP 先期已接受抗生素治療 機(jī)械通氣大于1周的VAP 可能產(chǎn)ESBLs

13、菌株感染-應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)指征降階梯治療策略的適用人群降階梯治療策略的適用人群哪些患者能夠從經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療中受益？ 具有嚴(yán)重感染的危重病患者：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)醫(yī)院獲得性肺炎血行性感染重度社區(qū)獲得性肺炎腦膜炎 降階梯治療策略的適用人群降階梯治療策略的適用人群 有可能產(chǎn)生耐藥的患者有可能產(chǎn)生耐藥的患者 如：如： - - 先期已用抗生素治療先期已用抗生素治療 - - 有侵襲性操作有侵襲性操作 - - 長(zhǎng)期住院長(zhǎng)期住院 具有高危死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者具有高危死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者 如：如： - - 老年人老年人 - APACHE- APACHE評(píng)分高評(píng)分高 - - 合并多臟器衰竭者合并多臟器衰竭者 - - 免疫低下者免疫低下者 總總 結(jié)結(jié)F 不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)治療增加嚴(yán)重感染患者的病死率。F 起始適當(dāng)?shù)闹委煟洪_(kāi)始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療，進(jìn)而根據(jù)臨床和微生物學(xué)資料調(diào)整用藥方案(降階梯治療策略)。 F 應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)、當(dāng)?shù)丶?xì)菌的流行病學(xué)資料選擇治療。包括選擇適當(dāng)?shù)乃幬铩┝亢童煶?。F 降階梯治療策略可降低患者病死率；減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。F 碳青霉烯類(lèi)是降階梯治療策略的可選藥物。F 降階梯治療策略適用于高度懷疑耐藥菌感染者以及威脅生命的重癥感染。 總總 結(jié)結(jié)感染程度 劑量 給藥時(shí)間間