第十四章第二節(jié)睡眠障礙

1、1神經(jīng)康復(fù)學(xué)主編：倪朝民副主編：許濤 張通 史長(zhǎng)青一、概 述 睡眠障礙是由多種因素引起（常與軀體疾病有關(guān)），睡眠和覺醒正常節(jié)律性交替紊亂，造成睡眠質(zhì)與量的異常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為。世界衛(wèi)生組調(diào)查發(fā)現(xiàn)27%的人有睡眠問題。據(jù)報(bào)道，美國的失眠發(fā)生率高達(dá)32%50%，英國為10%14%，日本為20%，法國為30%，中國在30%以上，失眠給全球經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和人類的生命安全帶來很大的影響，有關(guān)睡眠問題引起了國際社會(huì)的關(guān)注。二、睡眠的生理病理機(jī)制睡眠的發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，至今未完全清楚。它涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)眾多的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和一系列神經(jīng)介質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)。神經(jīng)生理學(xué)研究證明，睡眠不是覺醒的簡(jiǎn)單終結(jié)，而

2、是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主動(dòng)的節(jié)律性過程，這一節(jié)律獨(dú)立于自然界晝夜交替之外而自我維持。（一）睡眠分期 正常睡眠分為非快速眼動(dòng)（NREM）睡眠和快速眼動(dòng)（REM）睡眠，呈周期性交替過程，一夜約46個(gè)周期。NREM睡眠占總睡眠的75%80%，分為、期，由淺入深。、期為淺睡眠，、期為深睡眠。REM睡眠占夜間睡眠的20%25%，其功能與大腦白天獲得的信息處理、學(xué)習(xí)記憶、軀體信息和性功能發(fā)育有關(guān)。 一般來講，隨著年齡增大，REM、期睡眠逐漸縮短，而以、期為主，故老年人睡眠較淺，易醒、睡眠質(zhì)量下降。（二）參與睡眠機(jī)制的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和因素睡眠-覺醒節(jié)律是人類和其他哺乳動(dòng)物先天具有的一種相對(duì)獨(dú)立的生物節(jié)律（也稱為生物鐘、

3、biological clock），是中樞特定結(jié)構(gòu)主動(dòng)活動(dòng)的結(jié)果，它不依賴于自然界的晝夜交替。這些特殊結(jié)構(gòu)包括：1.視交叉上核包含自我控制晝夜節(jié)律的振蕩器，即生物鐘。使內(nèi)源性晝夜節(jié)律系統(tǒng)和外界光-暗周期耦合。2.丘腦、下丘腦睡眠-覺醒的機(jī)制是一個(gè)雙重調(diào)節(jié)系統(tǒng)，它包含開啟覺醒和開啟睡眠狀態(tài)兩部分。丘腦網(wǎng)狀核產(chǎn)生的紡錘波是從覺醒到失去感知進(jìn)入睡眠的界標(biāo)。 3.腦干中縫核、孤束核它們組成上行抑制系統(tǒng)，能誘發(fā)睡眠。 4.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)藍(lán)斑頭部和腦橋的去甲腎上腺素（NE）能神經(jīng)元對(duì)維持覺醒起作用。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的頭端有維持清醒所必需的神經(jīng)元。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)頂端的神經(jīng)元不斷對(duì)皮質(zhì)施加緊張性易化性影響，對(duì)覺醒狀態(tài)的維持起

4、決定性作用，清醒狀態(tài)的維持不僅與藍(lán)斑前端的NE神經(jīng)元有關(guān)，而且可能與中縫核前端的5-HT神經(jīng)元有關(guān)。 5.大腦皮質(zhì)意識(shí)活動(dòng)可激活網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)而影響皮質(zhì)。另外，褪黑素、腫瘤壞死因數(shù)（TNF）、白介素-1（IL-1）等均可影響睡眠。三、睡眠障礙的評(píng)估方法（一）多導(dǎo)睡眠圖1957年德門特（Dement）和克萊特曼（Kleitmon）創(chuàng)建了多導(dǎo)睡眠圖（PSG），是在腦電的技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是睡眠腦電圖的進(jìn)一步發(fā)展與完善。包括腦電圖（EEG）、肌電圖（EMG）、眼動(dòng)電圖（EOG）、心電圖（ECG）和呼吸描記裝置等，是當(dāng)今睡眠障礙研究的基本手段，有助于失眠程度的客觀評(píng)價(jià)及失眠癥的鑒別診斷。多導(dǎo)

5、睡眠圖是至今唯一可以客觀地、科學(xué)地、量化地記錄和分析睡眠的儀器，可以了解入睡潛伏期、覺醒次數(shù)和時(shí)間、兩種睡眠時(shí)相和各期睡眠比例、醒起時(shí)間和睡眠總時(shí)間等，國際上均有統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)。（二）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）PSQI是Bussy等于1989年編制的睡眠質(zhì)量自評(píng)表，簡(jiǎn)單易行，信度和敏度較高，與多導(dǎo)睡眠腦電圖測(cè)試結(jié)果有較高的相關(guān)性，已成為國內(nèi)外研究睡眠障礙和臨床評(píng)定的常用量表。 它可用作評(píng)定被試者最近一個(gè)月的睡眠質(zhì)量，內(nèi)由18個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目組成睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能七個(gè)成分，18個(gè)自評(píng)

6、條目按0-3計(jì)分，累計(jì)各成分得分即為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分，總分范圍為0-21分。（二）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI） 得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，被試者完成問卷需510分鐘，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分大于7分，提示有睡眠質(zhì)量問題，但不表示就患有失眠癥，因此得分也可見于抑郁癥、焦慮癥和神經(jīng)衰弱等，失眠癥患者得分大于10分才有診斷價(jià)值。（三）睡眠障礙自評(píng)量表（SRSS） 國內(nèi)除使用PSQI量表外，SRSS為臨床常用的睡眠自我評(píng)定量表，項(xiàng)目較全面，內(nèi)容具體，方法簡(jiǎn)便易行，能在一定程度上了解被調(diào)查者近一個(gè)月內(nèi)的睡眠狀況，分?jǐn)?shù)越高提示睡眠狀況越差。（四）其他客觀評(píng)估方法1.夜帽是利用一種便攜式的帽式睡眠記錄

7、系統(tǒng)使受檢者可以在家庭環(huán)境中被收集睡眠2.微動(dòng)敏感床墊利用一種對(duì)壓力十分敏感的床墊，不需要在軀體上放置電極或傳感器，即可隨時(shí)記錄受檢者的軀體活動(dòng)、呼吸活動(dòng)、心沖擊圖等信息。 （四）其他客觀評(píng)估方法3.肢體活動(dòng)電圖為連續(xù)描記肢體活動(dòng)的圖像記錄。由于覺醒/活動(dòng)時(shí)以及睡眠/休息時(shí)，肢體活動(dòng)的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度是不同的，因此肢體活動(dòng)電圖可以追蹤有節(jié)律性的晝夜活動(dòng)/休息周期及其特點(diǎn)，從而判斷覺醒和睡眠這兩種不同狀態(tài)。4.喚醒標(biāo)記儀是根據(jù)軀體在清醒時(shí)要較入睡時(shí)有脈搏加快、血壓增高等心血管系統(tǒng)改變的原理，記錄并分析全夜的脈搏和脈搏轉(zhuǎn)換時(shí)間，以此來判斷激醒和覺醒的次數(shù)和時(shí)間，從而了解全夜的睡眠情況。四、睡眠

8、障礙的分類（一）失眠1.按其表現(xiàn)形式分為三種：（1）入睡性失眠：就寢后經(jīng)30分鐘，甚至12小時(shí)還難以入睡。（2）睡眠維持性失眠：睡眠表淺、易醒、多夢(mèng)，每晚醒34次以上，醒后不能再度入睡，每晚覺醒期占15%20%的睡眠時(shí)間（正常人一般不超過5%）。（3）早醒性失眠：表現(xiàn)為時(shí)常覺醒、晨醒過早，離晨起時(shí)間還有2小時(shí)或更多時(shí)間就覺醒，且再次入睡困難或不能再次入睡。2.按失眠時(shí)間的長(zhǎng)短分為三種：（1）一過性失眠：指偶爾失眠。（2）短期失眠：失眠持續(xù)時(shí)間少于3周。（3）長(zhǎng)期失眠：失眠存在時(shí)間超過3周。 3.按病因可分為五類：（1）軀體原因：過度疲勞、疼痛、咳嗽、心源性或肺源性氣急各種原因引起的尿頻等均可導(dǎo)

9、致失眠。（2）環(huán)境因素：生活環(huán)境改變，如上、下夜班、乘坐車船等，一般短時(shí)間內(nèi)能適應(yīng)。（3）精神因素：興奮、焦慮或恐懼等常易造成短期的失眠，以入睡困難為主。抑郁癥患者睡眠中易醒、早醒。 （4）藥源性：有些興奮劑如咖啡、茶、酒、麻黃堿、氨茶堿等均能引起失眠。 （5）特發(fā)性失眠：是指于兒童期起病的失眠，患者終生不能獲得充足的睡眠。（二）發(fā)作性睡病 指白天出現(xiàn)不可克制的、發(fā)作性、短暫性睡眠，臨床常伴有猝倒發(fā)作、睡眠麻痹和入睡前幻覺。如果以上四種癥狀均存在時(shí)，稱為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，一日可發(fā)生多次。 （三）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 這是一種嚴(yán)重的睡眠障礙，由于整夜反復(fù)打鼾、呼吸

10、暫停、憋醒，睡眠質(zhì)量很差，白日過度嗜睡癥狀非常突出。白天頭昏腦漲、嗜睡、口干舌燥、記憶力減退，易患心腦血管病和老年癡呆。如呼吸暫停時(shí)間過久，還可導(dǎo)致猝死。 （四）周期性腿動(dòng)又稱夜間肌陣攣（PLMD）為睡眠時(shí)不自主地、不間斷地作腿部運(yùn)動(dòng)、有時(shí)也可涉及手臂。其發(fā)作時(shí)間和發(fā)作方式常表現(xiàn)為一定的規(guī)律性，是睡眠期節(jié)律性不自主運(yùn)動(dòng)中最多見的一種。 （五）不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS） 也稱Ekbom綜合征。傍晚或晚間坐臥時(shí)，雙側(cè)下肢出現(xiàn)難以名狀和難以忍受的不適感，如麻木、沉重、牽拉、刺痛等。常以一側(cè)為重、以膝部、股部的深部感覺不適為主；尤其在安靜和睡前表現(xiàn)嚴(yán)重，且范圍擴(kuò)

11、大，迫使患者需不停走動(dòng)或甩動(dòng)患肢，才能緩解癥狀。入睡后不適癥狀可持續(xù)存在，致使患者睡眠中仍不?；顒?dòng)患肢?；颊叱＝箲]不安或極度痛苦，使癥狀進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響睡眠狀況。 （六）病理性睡病見于許多腦部疾病及代謝、中毒和內(nèi)分泌障礙性疾病。患者處于持續(xù)的倦睡或昏睡狀態(tài)，發(fā)作時(shí)外界強(qiáng)刺激可使其覺醒，但刺激停止很快又入睡。見于第三腦室壁、導(dǎo)水管、中腦和下丘腦病變。如腫瘤、外傷、炎癥、血管病、寄生蟲病、阻塞性腦積水、韋尼克腦病、甲狀腺或垂體功能減退、糖尿病酮中毒、尿毒癥、鎮(zhèn)靜藥過量等。 （七）Kleine-Levin綜合征是一種少見的發(fā)作性疾病。表現(xiàn)為發(fā)作性嗜睡，伴有善饑多食及精神癥狀。其食量為正常人的3倍

12、，常有躁動(dòng)不安、沖動(dòng)行為、定向障礙。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至一周，每年發(fā)作34次。間歇期如常，男性多見，多在1020歲發(fā)病，成年后可自愈。發(fā)作時(shí)腦電波見波活動(dòng)，發(fā)病可能與癲癇有關(guān)。（八）夢(mèng)游為一種睡眠中的自動(dòng)活動(dòng)。表現(xiàn)為睡眠中突然坐起或站立、行走、甚至進(jìn)行一些熟悉的工作，對(duì)其講話可無反應(yīng)或喃喃自語。每次持續(xù)數(shù)分鐘，事后無記憶。兒童多見，成年后可自愈。成年發(fā)作多伴有精神疾患，如精神分裂癥、神經(jīng)癥等。五、失眠的病因1.軀體因素2.環(huán)境因素3.心理及精神因素4.藥物因素5.生理因素六、失眠的診斷（一）診斷要點(diǎn)1.主觀標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)）（1）主訴睡眠生理功能障礙；（2）白日疲乏、頭脹、頭昏等癥狀系由睡眠障礙

13、干擾所致；（3）僅有睡眠量減少而無白日不適（短睡者）不視為失眠。2.客觀標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果來判斷：（1）睡眠潛伏期延長(zhǎng)（30分鐘）；（2）實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜不足6個(gè)半小時(shí)）；（3）覺醒時(shí)間增多（每夜超過30分鐘）。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國精神科學(xué)會(huì)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.以睡眠障礙為幾乎唯一癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括入睡困難、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再入睡、醒后不適、疲乏或白天困倦。2.上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。3.失眠引起顯著的苦惱或精神障礙癥狀的一部分，活動(dòng)效率下降或妨礙社會(huì)功能。4.不是任何一種軀體疾病或精神疾病。七、失眠的評(píng)估方法1.阿森斯失

14、眠量表（Athens insomnia scale，AIS） 阿森斯失眠具有較好的信度、效度和診斷效能，且具有簡(jiǎn)潔適用的特點(diǎn)。2.睡眠障礙量表（SDRS） 量表共有10個(gè)條目，采用04分五級(jí)評(píng)分，量表內(nèi)容基本涵蓋失眠癥的癥狀，著重對(duì)失眠的嚴(yán)重度進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。3.睡眠日記 睡眠日記是一項(xiàng)對(duì)失眠診斷、治療和研究極具價(jià)值的信息，有助于了解個(gè)人睡眠的具體情況和提供失眠的數(shù)字化資料。 4.多次小睡潛伏期試驗(yàn)（MSLT） MSLT是卡斯卡登和德門特兩位專家設(shè)計(jì)專門測(cè)定在缺乏警覺因素情況下生理睡眠傾向性。目前已將其用作評(píng)定白日過度嗜睡的嚴(yán)重程度、治療效果與鑒別診斷的重要客觀指標(biāo)。八、失眠的治療（一）治療目標(biāo)

15、1.建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和正確的睡眠認(rèn)知功能，患者應(yīng)學(xué)會(huì)控制與糾正各種影響睡眠的行為與認(rèn)知因素，改變與消除導(dǎo)致睡眠紊亂慢性化的持續(xù)性因素。 2.幫助患者建立較正常的睡眠模式，恢復(fù)正常的睡眠結(jié)構(gòu)，擺脫失眠的困擾。（二）治療方法1.藥物治療目前用于治療失眠的藥物較多，但治療中要遵循以下原則：應(yīng)用最小有效劑量；間斷用藥，每周24次；短期用藥，長(zhǎng)期用藥不宜超過34周；停藥時(shí)要逐步停藥；防止停藥后反彈。下面就具體的藥物做分類介紹： （1）苯二氮卓類（benzodiazepines，BZD）：最常用的失眠治療藥，是第二代安眠藥。主要作用機(jī)制為阻斷了邊緣系統(tǒng)向腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，從而減少了由網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)經(jīng)

16、丘腦向大腦皮質(zhì)傳遞的興奮性沖動(dòng)，導(dǎo)致睡眠。（2）新型非苯二氮卓類藥物：如佐匹克隆、唑吡坦。（3）抗精神病藥物：如氯丙嗪等。（4）抗組胺藥：如苯海拉明。（5）松果體素（melatonin，MT）：也稱褪黑素，系松果體分泌的含有色胺酸成分的激素，其主要作用與機(jī)體的覺醒/睡眠節(jié)律的調(diào)節(jié)和體溫調(diào)節(jié)有關(guān)，（6）抗抑郁藥：用于治療心理性失眠或抑郁癥的失眠。2.康復(fù)治療（1）心理治療：幫助患者消除心理障礙，增強(qiáng)心理適應(yīng)能力，改變其對(duì)失眠癥的認(rèn)識(shí)。（2）睡眠衛(wèi)生教育：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡眠量適度，睡和醒要有規(guī)律，臥室溫度和光線適宜，避免睡前興奮性活動(dòng)及飲用干擾夜眠的飲料和藥物。（3）認(rèn)知-行為治療（

17、cognitive-behavioral treatment）：認(rèn)為患者對(duì)現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)出的一些不正常的或適應(yīng)不良的情緒和行為，是源自不正確的認(rèn)知方式，而認(rèn)知方式，則是來自個(gè)體在長(zhǎng)期生活實(shí)踐中逐漸形成的價(jià)值觀念，但自己不一定能明確意識(shí)到。因此，分析其不現(xiàn)實(shí)和不合邏輯的方面，用較現(xiàn)實(shí)的或較強(qiáng)適應(yīng)能力的認(rèn)知方式取而代之，以消除或糾正其適應(yīng)不良的情緒和行為，就是認(rèn)知療法。1）行為干預(yù)：即刺激控制療法，保持良好的睡眠習(xí)慣，睡眠時(shí)間適度并保持節(jié)律。2）睡眠限制療法（sleep restriction therapy）：即縮短在床上的時(shí)間及實(shí)際的睡眠時(shí)間，通過限制睡眠的方法來提高睡眠的有效率。 3）放松療法（r

18、elaxation therapy）：放松治療適于因過度警醒而失眠的患者。常用的放松方法有肌肉放松訓(xùn)練、沉思、瑜伽、太極拳等。 4）森田療法：日本的森田正馬把安靜及隔離療法、作業(yè)療法等方法擇優(yōu)組合而創(chuàng)立了一種治療神經(jīng)癥的心理療法。其主要用于治療神經(jīng)癥，它能客觀地去看待人們?cè)械挠c不安，科學(xué)地分析人的情感心理結(jié)構(gòu)。5）生物反饋療法：通過松弛訓(xùn)練，降低交感神經(jīng)的張力，使大腦的興奮與抑制調(diào)節(jié)功能得到改善，達(dá)到治療失眠的目的。（4）光療法（bright light therapy）：該治療對(duì)多數(shù)生理節(jié)律性失眠有效，適用于睡眠-覺醒節(jié)律紊亂者。（5）時(shí)相療法：適用于睡眠時(shí)相延遲綜合征的患者，囑患者每

19、日將睡眠時(shí)間提前數(shù)小時(shí)，直至睡眠-覺醒周期符合一般社會(huì)習(xí)慣。（6）其他物理治療：如，磁療、直流電離子導(dǎo)入、水療、負(fù)離子等。（7）蘋果療法：方法是每晚睡前在床頭放幾個(gè)新鮮蘋果，讓失眠者聞著蘋果的香氣入眠，一般1530分鐘可以產(chǎn)生作用。認(rèn)為蘋果含有的芳香氣質(zhì)，能增加人類的腦波，此腦波與松弛身心和鎮(zhèn)靜神經(jīng)有關(guān)。 3.其他療法（1）推拿療法：在頭面四肢經(jīng)穴進(jìn)行推拿按摩，可以達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、寧心安神、促進(jìn)睡眠的目的。一般最好在睡前0.51小時(shí)進(jìn)行。（2）飲食療法：龍眼肉，適用于心脾兩虛證不寐。酸棗仁1525顆，黃花菜20根，適用于不寐之肝郁氣滯證。（3）中草藥療法：如纈草根，蛇麻草，薰衣草等。（4）針灸療法：在應(yīng)用中藥的同時(shí)，也可以佐以針刺療法或耳針療法。前者常取穴神門、安眠、合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、風(fēng)池、百會(huì)以及肝脾心腎諸俞，每次23穴，睡前施行，均用輕刺激，留針1020分鐘。耳針則常取穴神門、皮質(zhì)下、腦和失眠諸穴，并根據(jù)辨證所見，分別加用心脾（心脾兩虛）、心腎（心腎不交）、肝、三焦（肝陽上亢）、脾胃（胃中不和）以及肺脾（痰熱內(nèi)擾）等穴，常用耳穴壓豆法，患者可每日定時(shí)3次或睡前自行按揉35分鐘。九、其他睡眠障礙的治療（一）發(fā)作性睡病主要是通過控制癥狀而獲得正常生活。美國睡眠障礙協(xié)會(huì)推薦以下調(diào)節(jié)方法：1.嚴(yán)格按照作息時(shí)間表，每天幾乎在同一時(shí)間上床睡覺和起床；2.必要時(shí)每天12次小睡