慢性疼痛康復(fù)課件

1、慢性疼痛康復(fù)慢性(mn xng)疼痛康復(fù)重慶市第五人民(rnmn)醫(yī)院向光權(quán)第一頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)疼痛(tngtng)的定義 疼痛與其他感覺(gnju)不同，是一種與傷害及痛苦關(guān)聯(lián)的令人討厭的復(fù)合感覺(gnju)。疼痛在強(qiáng)度（小、中、強(qiáng)）、性質(zhì)（銳痛、鈍痛或灼痛）、持續(xù)時間（瞬時、短時間、持續(xù)）和定位（體表、深部組織、定位明確或彌散）等方面有很大的變異性。因此，很難給疼痛下一個令人滿意的明確定義。第二頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 1994年國際疼痛研究協(xié)會（International Association for the Study of Pain,IASP）將疼痛定義為：“一種與

2、組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀(zhgun)感覺和情感體驗(yàn)?！痹谡Ｉ?xiàng)l件下，疼痛提供軀體收到威脅的警報信號，是不可缺少的一種生命保護(hù)功能。但在病理?xiàng)l件下，疼痛是大多數(shù)疾病具有的共同癥狀，往往與自主神經(jīng)活動、運(yùn)動反射、心理和情緒反應(yīng)交織在一起，給患者帶來痛苦。事實(shí)上，慢性疼痛不僅僅是一種癥狀，它本身也可以是疾病，是臨床的一大難題。第三頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)病理性痛（慢性(mn xng)痛） 病理性痛按其起因分為“炎癥性痛”（inflammatory pain）、“神經(jīng)病理性痛”（neuropathic pain）和“功能性痛”（functional pain），在軀體和內(nèi)臟組織

3、(zzh)均可產(chǎn)生。由于在病灶修復(fù)后疼痛仍存在，時程長達(dá)數(shù)月、數(shù)年乃至眾生，因此也成為“慢性痛”，是臨床的頑癥。第四頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)傷害性痛（急性(jxng)痛） 傷害性疼痛是生理狀態(tài)下，傷害性刺激直接興奮傷害性感受器引起的疼痛，因此也稱為“生理性痛”。有的傷害性刺激（如針刺等）幾乎沒有引起組織損傷或只引起輕微損傷，疼痛是瞬時的，即使組織損傷嚴(yán)重（如一般手術(shù)創(chuàng)傷(chungshng)等），但損傷修復(fù)后，疼痛自行消失，疼痛持續(xù)時間不長。因此，也往往稱作“急性痛”。而傷害性痛又可分為淺表痛和深部痛。第五頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)炎癥性痛 由創(chuàng)傷、細(xì)菌或病毒感染以及外科手術(shù)等引起的外周

4、組織損傷，刺激損傷細(xì)胞、免疫細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）和神經(jīng)末梢(shn jn m sho)釋放多種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致局部組織炎癥。伴隨局部紅、腫、灼熱感和功能障礙，出現(xiàn)強(qiáng)烈的損傷區(qū)的原發(fā)痛和損傷區(qū)周圍的繼發(fā)痛。第六頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)神經(jīng)病理性(lxng)痛 由創(chuàng)傷、感染或代謝病引起的外周神經(jīng)、脊髓和腦損傷所造成，也表現(xiàn)為痛覺過敏、觸冷誘發(fā)痛和自發(fā)痛。多發(fā)于臨床多種疾病，如糖尿病、帶狀皰疹恢復(fù)期、腰段神經(jīng)根損傷、艾滋病引起的多發(fā)性神經(jīng)疾病、脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥和腦中風(fēng)等。神經(jīng)病理性痛又可分為：外周神經(jīng)損傷引起的疼痛（單一性或多發(fā)性神經(jīng)疾病的疼痛、去傳入疼痛、交感神經(jīng)性疼痛

5、）和中樞痛，它們的產(chǎn)生機(jī)制(jzh)是多樣和復(fù)雜的。第七頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 這種由炎癥引起的疼痛，表現(xiàn)為： 1）對傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低的“痛覺過敏（hyperalgesia）”；2）非痛刺激（如觸或冷刺激）引起的“觸冷誘發(fā)痛（allodynia）”（也稱為“痛覺超敏”）；3）無刺激誘導(dǎo)而自發(fā)產(chǎn)生的“自發(fā)痛”。當(dāng)炎癥消失或組織修復(fù)(xif)后，炎癥性痛隨之減弱。第八頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)功能性痛 功能性痛是在沒有明顯的神經(jīng)學(xué)病變和外周異常的條件下，神經(jīng)系統(tǒng)功能和反應(yīng)異常引起的疼痛。臨床上見到的纖維(xinwi)肌痛、腸應(yīng)激綜合癥、非心臟性胸痛和緊張性頭痛（不包括偏頭

6、痛）等可以歸入這一類。第九頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)癌癥(i zhn)痛 癌癥痛屬于病理性痛的范疇，起因既包括炎癥，也有神經(jīng)損傷等多種因素（腫瘤組織侵潤、壓迫(yp)神經(jīng)、缺血、臟器梗死、化療和放射治療的毒性等），是兼有炎癥性痛和神經(jīng)病理性痛的復(fù)合類型，機(jī)制更為復(fù)雜，因此具有特殊性。第十頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)癌癥(i zhn)痛的分類 （一）按時間分類 按疼痛出現(xiàn)與時間的關(guān)系可分為急性痛和慢性痛。 1急性痛是直接與癌腫診斷和治療有關(guān)的急性疼痛或者因癌腫生長迅速而突發(fā)(t f)的急性疼痛，有明確的開始時間，持續(xù)時間較短。 2慢性痛是指持續(xù)時間在3個月或6個月以上的疼痛，慢性痛是由于癌腫進(jìn)

7、展壓迫臟器或臟器包膜膨大，壓迫、侵犯神經(jīng)而引起的疼痛。慢性痛的特征表現(xiàn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性反應(yīng)，患者可不出現(xiàn)如急性痛那樣的外顯行為（outward behaviors），但可導(dǎo)致其他慢性疾病行為表現(xiàn)，如抑郁。第十一頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) （二）按解剖學(xué)分類 癌痛按解剖學(xué)可分為軀體痛（somatic pain）、內(nèi)臟痛（visceral pain）、去傳入神經(jīng)痛（deafferentiation pain）等。這種分類法對于臨床選擇最佳治療方法有重要(zhngyo)意義。第十二頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 1.軀體痛 由于癌癥壓迫、侵潤或轉(zhuǎn)移引起神經(jīng)纖維絞窄，腫瘤細(xì)胞梗塞實(shí)質(zhì)內(nèi)臟管道系統(tǒng)

8、及阻塞(zs)血管所致。這類占癌痛大多數(shù)。疼痛特點(diǎn)是鈍痛或銳痛，有明確定位。 2.內(nèi)臟痛 因骨盆、胸腹部等臟器受癌腫侵潤、壓迫或牽拉所引起，表現(xiàn)為脹痛、擠壓痛和牽拉痛，定位模糊。 3.神經(jīng)痛 因癌腫侵潤或治療引起神經(jīng)末梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。常伴有某部位感覺或運(yùn)動功能喪失。表現(xiàn)為陣發(fā)性鉗夾樣、燒灼樣或觸電樣的疼痛。第十三頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) （三）按病理生理學(xué)機(jī)制(jzh)分類 疼痛可以分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛或兩類的混合性疼痛。 傷害(shnghi)感受性疼痛神經(jīng)病理性(lxng)疼痛對正常組織造成真實(shí)或潛在傷害的刺激的正常過程，通常對非阿片類和（或）阿片類藥物有良好反應(yīng)

9、外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)對感覺輸入的異常加工過程，治療往往包括輔助鎮(zhèn)痛藥第十四頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 傷害感受性疼痛其發(fā)生機(jī)制是疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程，即機(jī)體收到物理、化學(xué)或炎癥刺激后產(chǎn)生急性疼痛的痛覺信號，并通過神經(jīng)傳導(dǎo)及大腦的分析而感知。 當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時也會產(chǎn)生自發(fā)沖動，引起的痛感會投射到神經(jīng)起源部位(bwi)，稱為神經(jīng)病理性疼痛。第十五頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)（四）按藥理學(xué)特點(diǎn)來分類 根據(jù)疼痛對阿片的反應(yīng)性可以(ky)分為： 1.阿片不反應(yīng)性疼痛 如肌肉痛和去傳入神經(jīng)痛，使用阿片類藥物療效差。 2.阿片部分反應(yīng)性疼痛 如骨痛、神經(jīng)壓迫痛及其他甾

10、醇類反應(yīng)性疼痛，使用阿片類藥物療效較差 3.阿片反應(yīng)性疼痛，但不能使用阿片類藥物如腸痙攣性痛及胃擠壓綜合征。 4.阿片反應(yīng)性疼痛，能用阿片類藥物，見于多數(shù)疼痛。第十六頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) （五）按臨床原因分類 在臨床上，根據(jù)疼痛與癌癥的關(guān)系可分為以下幾類 1.癌腫本身引起的疼痛 約占78.6%,如癌腫侵潤，壓迫，侵犯血管、神經(jīng)、內(nèi)臟、骨骼；皮膚和軟組織的轉(zhuǎn)移；顱內(nèi)壓升高等。 2.與癌瘤相關(guān)的疼痛 約占6%，如癌性膀胱炎癥、病理性骨折，空腔(kn qin)臟器的穿孔、梗阻，長期衰弱不活動、褥瘡等。第十七頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 3.與癌癥治療有關(guān)的疼痛約占8.2%，外科手術(shù)后引起的臟

11、器粘連(zhnlin).瘢痕，神經(jīng)損傷，患肢痛；化療引起的粘膜損傷，栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變，口腔炎；放療后的局部損害,周圍神經(jīng)損傷，纖維化，放射性脊髓炎等。 4.與癌癥無關(guān)的疼痛約占7.2%，如痛風(fēng)，骨關(guān)節(jié)炎，脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直，糖尿病末梢神經(jīng)痛，動脈瘤等。第十八頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)癌痛的治療(zhlio) 一、癌痛的非藥物治療 （一）無或低創(chuàng)傷性療法 例如，物理療法和社會心理干預(yù)，前者包括皮膚刺激（冷敷、熱敷、按摩、按壓、振動等）、運(yùn)動/鍛煉、改變或固定(gdng)體位、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或針刺等；后者主要包括放松、意想、分散注意力、調(diào)整心境、認(rèn)知-行為療法等心理治療借助于患者應(yīng)對技

12、巧以及通過改變患者的意念、感覺及行為來減輕患者的痛苦（痛苦及苦惱），幫助患者得到疼痛被控制的感覺，不但常常對控制癥狀有效，而且能恢復(fù)患者的自我控制感、恢復(fù)自我功能，并主動參與到他們自己的疼痛治療中。第十九頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) （二）創(chuàng)傷性療法 即侵襲性療法，如借助藥物的神經(jīng)麻醉、神經(jīng)外科治療等，一般應(yīng)在上述療法未取得滿意的利弊之比（無效或不能耐受）時才考慮使用，這樣有助于減少全身性阿片(pin)藥物用量。具體實(shí)施時應(yīng)考慮其適應(yīng)癥、醫(yī)生的技能、適當(dāng)?shù)闹С窒到y(tǒng)級費(fèi)用等。第二十頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 脊髓內(nèi)給予阿片藥物及局部麻醉技術(shù)是一種不損傷神經(jīng)的鎮(zhèn)痛方法，可以取得滿意的鎮(zhèn)痛利弊之比

13、。而神經(jīng)破壞(phui)手術(shù)的選擇應(yīng)基于以下幾個方面的考慮：鎮(zhèn)痛療效的好壞及持續(xù)時間、短期及長期的不良反應(yīng)、患者預(yù)期生存時間及住院時間等。 第二十一頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) WHO三階段鎮(zhèn)痛療法是指：根據(jù)疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，單獨(dú)和（或）聯(lián)合應(yīng)用以阿司匹林為代表的非甾體抗炎藥、以可待因?yàn)榇淼娜醢⑵愃幬?、以嗎啡為代表的?qiáng)阿片類藥物，配合其他的輔助藥，能使絕大多數(shù)癌痛病獲得滿意(mny)緩解。第二十二頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 二、癌痛的藥物治療 WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則及療法作為癌痛藥物治療的代表性治療方法在全世界得到廣泛地認(rèn)可和應(yīng)用，通過合適的藥物、合適的劑量、合適的給藥途徑及方法

14、，能使絕大多數(shù)癌痛患者(hunzh)（80%90%）獲得滿意緩解。第二十三頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 鎮(zhèn)痛藥物的分類有幾種，一般根據(jù)作用機(jī)制以及臨床應(yīng)用可分為：非麻醉性鎮(zhèn)痛藥（非阿片類藥物）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（包括弱、強(qiáng)阿片類藥物）及輔助性藥物。 臨床上，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物時應(yīng)遵循(zn xn)以下五個重要原則： 第二十四頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 1、應(yīng)盡量采用口服等無創(chuàng)性和低危險性方法 2、定時 下一次劑量應(yīng)在前次劑量效果消失前給予，維持有效血藥濃度，可減少患者不必要的痛苦及機(jī)體的耐受性。對于持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性疼痛的患者應(yīng)“按鐘點(diǎn)”給藥。 3、按階梯給藥 如果以前未給予止痛治療或未按WHO三階

15、梯鎮(zhèn)痛方法，那么可以考慮開始(kish)第一階梯治療，只有當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的第一階梯治療無效時才開始(kish)第二階梯治療，以此類推。第二十五頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 4、個體化原則 所謂合適劑量就是能滿意止痛的劑量，標(biāo)準(zhǔn)的推薦劑量要根據(jù)疼痛程度、既往使用止痛藥情況、藥物藥理學(xué)特點(diǎn)來確定及調(diào)整。應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量一直到獲得滿意的疼痛緩解。 5、意細(xì)節(jié)及實(shí)際效果 對使用止痛藥者，要注意監(jiān)護(hù)其可能出現(xiàn)的副作用并給與積極的處理(chl)，目的是使患者獲得最好的治療利/弊比。第二十六頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)腰椎間盤突出(t ch)癥的康復(fù) 腰背痛亦稱腰痛癥或腰痛病，是多發(fā)病和常見病。據(jù)調(diào)查，

16、人類70%80%的人在其一生中經(jīng)歷過一次以上的腰痛癥。據(jù)日本國民調(diào)查，腰痛發(fā)病率超越肩痛而居第一位，足以說明腰背痛的發(fā)病率較高，使人們(rn men)的工作和生活質(zhì)量降低。而腰椎間盤突出癥是腰痛癥的一個主要病因。第二十七頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)一、 腰椎間盤突出(t ch)癥的原因 一般認(rèn)為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎(chǔ)(jch)上發(fā)生的，而外傷則常為發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤受應(yīng)力作用最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐漸變?yōu)楸∪?。第二十八頁，共五十五頁。慢性疼痛康?fù) 在此基礎(chǔ)上，由于一次較大的外傷，或反復(fù)

17、多次輕度外傷，甚至一些日?；顒邮棺甸g盤的壓力增加時，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進(jìn)一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛、 放射性下肢痛及神經(jīng)功能損害(snhi)的癥狀和體征。第二十九頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)二、腰椎間盤突出(t ch)癥的病理變化 腰椎間盤突出癥的病理變化過程可分為三個階段(jidun)： 1、突出前期 此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可因反復(fù)損傷而變薄或產(chǎn)生裂隙。病人可有腰部不適或疼痛等癥狀。第三十頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 2、椎間盤

18、突出期 外傷或正?；顒訉?dǎo)致椎間盤壓力增高，髓核從薄弱或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致下肢放射性疼痛，甚至可壓迫馬尾神經(jīng)而致大小便障礙。老年患者可因纖維環(huán)軟弱而致椎間盤向周圍彌漫性膨出。在急性期，受壓神經(jīng)根?？砂l(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥，輕微刺激就可引起(ynq)劇痛。根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)不同，常分為三種類型：第三十一頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) （1）隆起型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整，退變的髓核從薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物?？勺孕谢蚪?jīng)非手術(shù)治療還納。 （2）破裂型：纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核經(jīng)裂口(li ku)處突出，突出物不規(guī)則，病程長者常于周圍組織粘連。第三十二頁，共五

19、十五頁。慢性疼痛康復(fù) （3）游離型；纖維環(huán)完全破裂，破碎(p su)的髓核經(jīng)裂口處突出，游離于后縱韌帶之下，穿破后縱韌帶或繞過后縱韌帶進(jìn)入硬膜外隙。游離的髓核塊有時可遠(yuǎn)離病變間隙，到達(dá)上或下一個椎間隙，若髓核塊較大，?？稍斐蓮V泛的神經(jīng)根和馬尾損傷。 破裂型和游離型由于纖維環(huán)已破裂，突出物不能自行還納，需手術(shù)治療。第三十三頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 3、突出晚期：腰椎間盤突出后，病程(bngchng)較長者，椎間盤及臨近結(jié)構(gòu)可發(fā)生繼發(fā)性病理改變，如：椎間盤突出物纖維化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎間關(guān)節(jié)退變與增生、繼發(fā)性椎管狹窄、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷等。第三十四頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)三、腰椎間盤

20、突出(t ch)癥的分型 腰椎間盤突出癥的分型很多，根據(jù)臨床癥狀和體征可分為典型和非典型；根據(jù)椎間盤突出的可還納與否可分為可還納型和不可還納型；根據(jù)突出的方向和部位可分為前突出、側(cè)方突出、后方突出、全盤四周膨出、椎體(zhu t)內(nèi)突出和極外側(cè)型；根據(jù)突出程度分成膨出型、突出型、和脫出型等。第三十五頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)四、腰椎間盤突出(t ch)癥的診斷 由于(yuy)椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎X線片作出明確診斷。第三十六頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)（一）臨床表現(xiàn) 腰痛和放射性下肢痛是本病最

21、突出的癥狀，發(fā)生率可高達(dá)96。5%。多數(shù)病人現(xiàn)有腰痛，再出現(xiàn)腿痛；部分(b fen)病人腰痛和腿痛同時出現(xiàn)；少數(shù)病人只有腿痛而無腰痛 。 一般急性期疼痛較重， 時間長了后疼痛可減輕。 疼痛的性質(zhì)：多為刺痛、燒灼樣痛或刀割樣痛，常伴有麻、脹等感覺。第三十七頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 跛行 腰椎間盤突出癥病人的病人?？沙霈F(xiàn)跛行，行走時身體常向前或一側(cè)傾斜，嚴(yán)重者需扶拐甚至不能下地。 腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限腰椎間盤突出癥患者常有腰肌痙攣，脊柱腰段生理曲度減少或消失，甚至后凸畸形；根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系不同(b tn)，脊柱側(cè)彎方向不同(b tn)，根肩型彎向健側(cè)，根腋型彎向患側(cè)；同時不同(

22、b tn)程度的活動受限。第三十八頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 棘突間旁壓痛 在椎間盤突出間隙相應(yīng)的棘突間旁側(cè)常有局限性壓痛點(diǎn)，按壓此部位常伴有下肢(xizh)放射痛。 神經(jīng)功能損害 突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)損害的癥狀和體征，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配的肌肉萎縮，肌力減退；相應(yīng)神經(jīng)根分布區(qū)感覺過敏、減退和消失；反射減弱或消失。第三十九頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 如腰3、4腰椎間盤突出患者(hunzh)常出現(xiàn)股四頭肌萎縮、伸膝無力，小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退，膝反射減弱或消失；腰4、5腰椎間盤突出患者(hunzh)常有伸踇趾和伸第二趾肌力減弱，伴有脛后肌腱反射改變；腰5骶1腰椎間盤突出患者(hu

23、nzh)有伸第3、4、5趾肌力減退或足跖曲無力，跟腱反射減弱或消失。較嚴(yán)重的中央型腰椎間盤突出患者(hunzh)還可導(dǎo)致括約肌和性功能障礙，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺減退或消失，尿頻、尿急、排尿控制困難，男性患者(hunzh)可有陽痿。第四十頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)（二）體征檢查 1、姿勢：向回避(hub)疼痛的方向側(cè)彎，即向健側(cè)彎曲，約占30%。疼痛側(cè)的骶棘肌出現(xiàn)反射性強(qiáng)直而隆起，在取坐位、臥位后側(cè)彎消失，腰椎前彎消失呈背部平直狀態(tài)，在X線側(cè)面像中可得到證實(shí)。 2、脊柱可動性：向所有方向的可動性受限制，尤其是前彎困難，用髖關(guān)節(jié)前彎后，腰椎呈板狀扁平化，向疼痛側(cè)側(cè)彎時疼痛增強(qiáng)，將頭部前屈時也增強(qiáng)，前屈的

24、程度可以用指尖測出第四十一頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 3、觸診和壓痛：用中指觸診棘突的同時，用示指和無名指觸知椎旁肌群的緊張度，患側(cè)的緊張度亢進(jìn)。壓痛點(diǎn)如下：棘突壓痛；第3腰椎橫突；髂腰韌帶附著處；臀上神經(jīng)；髂后下棘處（骶髂關(guān)節(jié)）；沿坐骨神經(jīng)(zugshnjng)存在Valleix壓痛點(diǎn)。第四十二頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 4、神經(jīng)伸展試驗(yàn)：支腿抬高試驗(yàn)Lasegues征試驗(yàn)陽性；Patrick試驗(yàn)；Gaenslen試驗(yàn)；Burdzinski試驗(yàn)；Ober試驗(yàn)。 5、神經(jīng)學(xué)檢查：以知覺、運(yùn)動、肌萎縮、腱反射、膀胱直腸障礙為主進(jìn)行檢查。 6、X線所見：側(cè)位像示腰椎(yozhu)彎曲異常、直線

25、化為特點(diǎn)。病程短者無椎間孔狹窄所見。腰椎(yozhu)CT、核磁共振更能準(zhǔn)確地看到突出的部位以及脊髓、馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，是有效的診斷方法。第四十三頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)五、腰椎間盤突出(t ch)癥的治療 （一）、非手術(shù)療法 適應(yīng)證：確診后，排除大小便功能障礙、廣泛肌力和感覺減退或癱瘓的病例(bngl)，均可首先采用非手術(shù)療法。 常見的非手術(shù)療法有臥硬板床休息、牽引、物理治療、神經(jīng)阻滯治療、推拿、針灸及藥物治療等。第四十四頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)（二）手術(shù)療法 1、經(jīng)皮椎間盤切除術(shù) 適應(yīng)證：（a）癥狀重，影響患者工作生活，經(jīng)非手術(shù)治療無效；（b）有廣泛肌肉癱瘓、感覺減退及馬尾神經(jīng)損害

26、者，有完全或部分癱瘓者，應(yīng)盡早手術(shù)。（c）伴有嚴(yán)重間歇性跛行者，多同時有椎管狹窄癥，或線平片及顯示(xinsh)有椎管狹窄者，非手術(shù)療法無效，宜及早手術(shù)。第四十五頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù)（d）合并腰椎峽部不連及脊柱滑脫者，宜手術(shù)摘除病變髓核組織，同時作對側(cè)椎板及棘突間植骨融合術(shù)。（e）對反復(fù)發(fā)作的中青年患者，為使其盡快恢復(fù)勞動能力，可適當(dāng)放寬(fn kun)手術(shù)指征，但老年及體弱患者手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握。第四十六頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 2、椎間盤突出癥膠原酶溶解術(shù) 髓核和纖維環(huán)的主要成分是膠原纖維，故可用具有高度特異性催化(cu hu)膠原分子變性的蛋白質(zhì)來水解突出的髓核和纖維環(huán)。

27、適應(yīng)證： （a）突出物小于10mm。 （b）外科手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)或無效。 （c）其余適應(yīng)證同前。 第四十七頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 禁忌證： 椎間盤突出合并骨性椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄（前后徑小于3mm）以及黃韌帶肥厚（厚度超過5mm）；椎間盤突出已大塊鈣化或骨化；突出物大于10mm；伴有椎體滑脫；馬尾綜合癥；有藥物過敏史或過敏體質(zhì)者；有精神異常者或心理變態(tài)者；妊娠婦女和14歲以下兒童；心、肺、肝、腎等臟器有嚴(yán)重(ynzhng)疾病者。 其中前五條是相對禁忌證。第四十八頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 、經(jīng)皮椎間盤鏡腰椎(yozhu)髓核摘除術(shù)椎間盤鏡依其穿刺經(jīng)路和切吸部位不同，分為髓核切吸間接減壓

28、和髓核組織摘除直接減壓兩種類型?，F(xiàn)在常用的是第二種，與外科手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 適應(yīng)證： 有單側(cè)腰椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根的癥狀和體征 有與臨床癥狀、體征相一致的影象學(xué)異常表現(xiàn)。 病史超過半年，經(jīng)過正規(guī)保守治療無效或雖然有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作，影響正常工作生活。 后外側(cè)型椎間盤突出合并輕度鈣化或骨贅形成。第四十九頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 禁忌證： 中央型突出。 椎間盤突出合并大塊狀鈣化。 外科手術(shù)摘除后復(fù)發(fā)(f f)者。 臨床癥狀、體征與影象學(xué)檢查結(jié)果不相符。 椎間盤膨出者。 合并其他重要臟器功能不全，不能承受手術(shù)者第五十頁，共五十五頁。慢性疼痛康復(fù) 4、臭氧消融術(shù) 原理： (1)