城鎮(zhèn)污水排入排水管網許可申請表2019年新版本

1、城鎮(zhèn)污水排入排水管網許可申請表2019年新版本附件受理編號:受理時間:申請編號:申請時間:城鎮(zhèn)污水排入排水管網許可申請表申請單位（章）排水戶填表日期申請類別：首次申請變更申請延期申請城鎮(zhèn)污水排入排水管網許可申請表2019年新版本填寫說明1、本表一式兩份，申請人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計算機打印，字跡工整，不得涂改，申請表封面應加蓋申請單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網情況”、“三、排水水質情況”的內容由排水戶（申請單位）真實、準確、完整、全面地填寫。“申請編號”、“申請時間”、“受理編號”、“受理時間”等內容由發(fā)證機關填寫。4、本表一律用中文填寫

2、，數字均使用阿拉伯數字。5、本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內打勾；如果是由于排水口數量和位置、排水量、污染物項目或濃度等許可內容變更重新申請，請在“變更申請”后的方括號內打勾；如果是延期中請，請在延期申請”后的方括號內打勾?！盎厩闆r”部分“用水量”、“排水量”需提供相關依據，“污水預處理方式”如是委托處理，在相應的方框內打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網情況”需填寫所有排水口設置情況，雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型”項。7、“排水水質情況”應按照由具有計量認證資質的排水監(jiān)測機構出具的排水

3、水質檢測報告填寫；擬排放污水的新排水戶應附水質、水量預測報告。8、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。9、復印件需加蓋公章或法人簽名。城鎮(zhèn)污水排入排水管網許可申請表2019年新版本、基本情況申請單位單位地址郵編營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機構代碼法定代表人電話手機聯(lián)系人電話手機排水戶排水戶業(yè)務類型排水戶地址用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產（含餐飲）污水量其中生活污水量預處理方式（口中打“4）口自行處理口委托處理預處理工藝排水尸用地面積（m2）總建筑面積（m2）,、._一一2生廣區(qū)向積（m）2住宅回積（m）2商業(yè)面積（m）2辦公面積（m）餐飲面積（m

4、2）主要產品或服務：主要原料：主要生產工藝及水污染物產生流程（框圖，可附圖）：污水預處理工藝流程（框圖，可附圖）：備注：城鎮(zhèn)污水排入排水管網許可申請表2019年新版本、排水管網情況排水口編號連接管排水口管徑（mm）排水量（m3/日）排水去向（道路名稱）有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型排水管網平面本意圖（可附圖）：備注：城鎮(zhèn)污水排入排水管網許可申請表2019年新版本三、排水水質情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質標準的項目）排水口編號項目名稱濃度(mg/L)項目名稱濃度（mg/L）備注：注：1、排水戶存在多個排放口的，應按排水口編號分別填寫各個排水口的水質情況。2、雨水排水口可不填。城鎮(zhèn)污水排入排水管網許可申請表2019年新版本四、審核、審批情況