特殊心電圖現(xiàn)象在急診中的快速識別與處理.講課稿

1、特殊心電圖現(xiàn)象在急診中的快特殊心電圖現(xiàn)象在急診中的快速識別與處理速識別與處理.寬寬QRSQRS心動過速處理心動過速處理l第一步：五個有沒有（首先根據(jù)有無誘發(fā)下第一步：五個有沒有（首先根據(jù)有無誘發(fā)下 列情況，評估是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型）列情況，評估是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型） 1 1）心衰）心衰 2 2）血壓下降或休克）血壓下降或休克 3 3）急性心肌缺血）急性心肌缺血 4 4）一過性意識喪失或抽搐）一過性意識喪失或抽搐 5 5）心室率極不穩(wěn)定，反復有心室顫動或停搏）心室率極不穩(wěn)定，反復有心室顫動或停搏 凡具備上述條件之一或更多，均為不穩(wěn)定寬凡具備上述條件之一或更多，均為不穩(wěn)定寬QRSQRS心動過速，心

2、動過速，不論室性還是室上性，盡快同步直流電轉復為首選。不論室性還是室上性，盡快同步直流電轉復為首選。寬寬QRSQRS心動過速處理心動過速處理l第二步：三個是不是第二步：三個是不是（如為穩(wěn)定型，進一步評估）（如為穩(wěn)定型，進一步評估） 1 1）既往是否有預激史）既往是否有預激史 2 2）本次發(fā)作寬）本次發(fā)作寬QRSQRS頻率是否頻率是否 240240次次/ /分分 3 3）是否可見預激波或心室律絕對不齊）是否可見預激波或心室律絕對不齊如果存在上述特征，考慮預激合并室上速或合并房顫，如果存在上述特征，考慮預激合并室上速或合并房顫，首選電轉復，如無條件，可靜注胺碘酮，或心律平靜首選電轉復，如無條件，可

3、靜注胺碘酮，或心律平靜注。注。注：如靜注心律平，患者應無器質性心臟病注：如靜注心律平，患者應無器質性心臟病寬寬QRSQRS心動過速處理心動過速處理l第三步：兩個方案第三步：兩個方案（如為穩(wěn)定型，并且不存在（如為穩(wěn)定型，并且不存在 上述特征）上述特征） BrugadaBrugada方案方案 Vereckei Vereckei方案方案RBBBRBBB型型 V1 V1 單或雙相波呈單或雙相波呈R R、QRQR、RSRS形形 V6 V6 R/SR/S1 1、QSQS、QRQR、QRSQRS形形LBBBLBBB型型 V1V1、V2 RV2 R30ms30ms或或RSRS70ms70ms， S S波有切跡

4、波有切跡 V6V6是是QSQS或或QRQR圖形特點（圖形特點（V1、V2、V6） VereckeiVereckei的的aVRaVR四步法判斷標準四步法判斷標準第一步：第一步：QRSQRS波起始為波起始為R R波波第二步：第二步：QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波時限波時限40ms40ms第三步：第三步：QRSQRS波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫第四步：第四步：Vi/VtVi/Vt值值11寬寬QRSQRS心動過速處理心動過速處理n如果經(jīng)過上述兩個方案診斷為室速，首選胺碘如果經(jīng)過上述兩個方案診斷為室速，首選胺碘酮酮150ml 10150ml 10分鐘內靜注，如需要可重復，最大分鐘內靜

5、注，如需要可重復，最大量量2.22.2克克/24/24小時，如無效可同步電復律。小時，如無效可同步電復律。n如為室上速伴差傳：給予腺苷如為室上速伴差傳：給予腺苷6 61212毫克快速毫克快速靜注，或地爾硫卓等。靜注，或地爾硫卓等。n不能確定的節(jié)律給予胺碘酮或同步電復律，無不能確定的節(jié)律給予胺碘酮或同步電復律，無上述藥物或條件可用利多卡因靜注。上述藥物或條件可用利多卡因靜注。二、特發(fā)性室速二、特發(fā)性室速Company Logo心臟結構正常心臟結構正常無明顯冠心病史無明顯冠心病史無心律失?；蜮兰易迨窡o心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時）體表心電圖正常（未發(fā)作時）通常對鈣通道阻滯劑有效通

6、常對鈣通道阻滯劑有效特發(fā)性室速特點特發(fā)性室速特點Company Logo起源部位起源部位Company Logo右室流出道特發(fā)性室速右室流出道特發(fā)性室速ECGECG特點特點Company Logo右室流出道特發(fā)性室速右室流出道特發(fā)性室速ECGCompany Logo左室心尖部特發(fā)性室速左室心尖部特發(fā)性室速ECG特點特點Company Logo左室心尖部特發(fā)性室速左室心尖部特發(fā)性室速ECGCompany Logo特發(fā)性室速治療特發(fā)性室速治療1 1、藥物治療、藥物治療l左室IVT：首選維拉帕米。次選：普羅帕酮。胺碘酮。l右室IVT：可用腺苷（ATP）或受體阻滯劑治療。2 2、直流電復律：、直流電復

7、律： 對于藥物不能終止的對于藥物不能終止的IVTIVT或伴有血流動力學障礙者應或伴有血流動力學障礙者應 施行同步直流電復律。施行同步直流電復律。3 3、對室速反復發(fā)作者，可行射頻消融治療。、對室速反復發(fā)作者，可行射頻消融治療。4 4、預防復發(fā)：、預防復發(fā)：l維拉帕米口服4080mg每日3次。l普羅帕酮150200mg口服每日3次，可控制室速發(fā)作。l胺碘酮無效者可試用口服，l兒茶酚胺敏感IVT口服受體阻滯劑預防。三、尖端扭轉室速三、尖端扭轉室速尖端扭轉性室速（尖端扭轉性室速（TdpTdp）n頻率為頻率為 250 - 350 250 - 350 次次/ /分分nQRS QRS 波群的振幅逐漸增加，

8、其后又逐漸減小，波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉，呈極性扭轉，呈“紡錘形紡錘形”n原因原因: :n嚴重低鉀血癥嚴重低鉀血癥n鉀通道疾病鉀通道疾病n先天性疾病先天性疾病 ( (長長 QT QT 綜合征綜合征) )“紡錘紡錘” ” & “& “麥浪麥浪” TdpTdp發(fā)作發(fā)作 治療治療藥物誘導的藥物誘導的QTQT間期延長間期延長n停藥：對服用延長停藥：對服用延長QTQT間期藥物的患者，如果間期藥物的患者，如果QTc500 msQTc500 ms或比基線延長或比基線延長60 ms60 ms，尤其是有，尤其是有TdpTdp的發(fā)生先兆時應立即停藥使用其他替換藥的發(fā)生先兆時應立

9、即停藥使用其他替換藥物物n監(jiān)測：監(jiān)測心動過緩和電解質監(jiān)測：監(jiān)測心動過緩和電解質治療治療電復律電復律n除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時不論有脈或無脈，或惡轉為室顫，立即時不論有脈或無脈，或惡轉為室顫，立即除顫除顫n硫酸鎂：靜脈推注硫酸鎂：靜脈推注2g2g硫酸鎂是終止硫酸鎂是終止TdpTdp的一的一線藥物，如不能終止則重復一次線藥物，如不能終止則重復一次n提升心率，避免長間歇提升心率，避免長間歇n起搏維持心率起搏維持心率70 bpm70 bpm（90 bpm90 bpm？）？）n異丙腎？異丙腎？四、四、左主干病變心電圖特點左主干病變心電圖特點n1 1）廣泛

10、導聯(lián)的）廣泛導聯(lián)的STST段壓低段壓低左主干病變心電圖特點左主干病變心電圖特點 左主干病變引起心肌缺血發(fā)作時，心電圖主要表左主干病變引起心肌缺血發(fā)作時，心電圖主要表 現(xiàn)為現(xiàn)為I I、V V4 4-V-V6 6導聯(lián)導聯(lián)STST段壓低。由于段壓低。由于V V4 4-V-V6 6代表代表 前側壁，前側壁，I I導聯(lián)代表高側壁，導聯(lián)代表高側壁，導聯(lián)代表下壁，導聯(lián)代表下壁， 因此提示心肌缺血廣泛。因此提示心肌缺血廣泛。 一些研究顯示，一些研究顯示，STST段壓低的導聯(lián)數(shù)段壓低的導聯(lián)數(shù)66時對左主干時對左主干 病變的診斷具有一定的值。在這種廣泛病變的診斷具有一定的值。在這種廣泛STST段壓段壓 低的導聯(lián)中

11、，常常以低的導聯(lián)中，常常以V V4 4- -6 6導聯(lián)的導聯(lián)的STST段壓低更為明段壓低更為明 顯。一般認為，發(fā)作時或運動試驗時顯。一般認為，發(fā)作時或運動試驗時V V4 4- -6 6導聯(lián)的導聯(lián)的 壓低至少壓低至少2mm2mm，如果，如果4mm4mm更有意義。更有意義。左主干病變心電圖特點左主干病變心電圖特點n2 2）aVRaVR導聯(lián)導聯(lián)STST段抬高段抬高 近年來發(fā)現(xiàn)，近年來發(fā)現(xiàn)，aVRaVR導聯(lián)不僅在左主干閉塞病變引起導聯(lián)不僅在左主干閉塞病變引起 的急性心肌梗死的診斷上具有較大的價值，對左的急性心肌梗死的診斷上具有較大的價值，對左 主干狹窄引起的心肌缺血同樣有重要的診斷價值主干狹窄引起的心

12、肌缺血同樣有重要的診斷價值 AtieAtie發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn), , 左主干病變的患者做運動試驗時左主干病變的患者做運動試驗時, 99%, 99% 的患者出現(xiàn)了的患者出現(xiàn)了aVRaVR導聯(lián)導聯(lián)STST段的抬高。其機制可能為段的抬高。其機制可能為 左主干狹窄通常影響左回旋支血流而產(chǎn)生后壁缺左主干狹窄通常影響左回旋支血流而產(chǎn)生后壁缺 血，導致血，導致STaVRSTaVR抬高和或抬高和或V1V1導聯(lián)的導聯(lián)的STST段抬高。段抬高。左主干病變心電圖特點左主干病變心電圖特點laVRaVR導聯(lián)導聯(lián)STST段抬高的意義：段抬高的意義： 由于由于aVRaVR導聯(lián)軸方向與左室整體的除極方向反向平行，導聯(lián)軸方向與左室整體的

13、除極方向反向平行， 因此可以捕獲右室流出道和室間隔底部（心臟右上部）因此可以捕獲右室流出道和室間隔底部（心臟右上部） 的電活動變化。的電活動變化。 急性左主干閉塞或次全閉塞時，間隔支血流中斷，造急性左主干閉塞或次全閉塞時，間隔支血流中斷，造 成室間隔基底部透壁性缺血，進而導致心電圖成室間隔基底部透壁性缺血，進而導致心電圖aVRaVR導聯(lián)導聯(lián) STST段抬高。段抬高。 而且，此時幾乎整個左室發(fā)生缺血而且，此時幾乎整個左室發(fā)生缺血/ /梗死，其缺血梗死，其缺血/ /梗梗 死向量與正常左室的整體除極向量方向相反，指向死向量與正常左室的整體除極向量方向相反，指向aVRaVR 導聯(lián)，因此心電圖通常表現(xiàn)為

14、導聯(lián)，因此心電圖通常表現(xiàn)為aVRaVR導聯(lián)導聯(lián)STST段抬高。段抬高。左主干病變心電圖特點aVRaVR和和V1V1導聯(lián)導聯(lián)STST段抬高（段抬高（STaVRSTaVRSTV1STV1）伴廣泛導）伴廣泛導聯(lián)（聯(lián)（66個）個）STST段下移段下移0.50.5- -2.52.5 mmmm；V4V4- -V6V6導聯(lián)壓低至導聯(lián)壓低至少少2mm2mm，如果，如果4mm4mm更有意義，同時有更有意義，同時有I I、導聯(lián)（代導聯(lián)（代表左室大部分）表左室大部分）STST段壓低更有意義，簡稱段壓低更有意義，簡稱“2 2+ +6”6”或或“2 2+ +8”ST8”ST- -T T改變。改變。廣泛前壁導聯(lián)和廣泛前壁

15、導聯(lián)和V7V7- -V9V9導聯(lián)導聯(lián)STST段抬高，提示前降支和回段抬高，提示前降支和回旋支閉塞。旋支閉塞。廣泛前壁心梗伴心房梗死致廣泛前壁心梗伴心房梗死致PRPR段偏移（回旋支為心房段偏移（回旋支為心房供血）。供血）。其他心電圖表現(xiàn)：其他心電圖表現(xiàn)：STaVRSTaVR伴伴STaVLSTaVL或或STaVRSTaVR伴伴、aVFaVF的的STST段下移等。段下移等。n3 3）STST段抬高段抬高左主干病變心電圖特點左主干病變心電圖特點左主干病變心電圖特點左主干病變心電圖特點n4）應重視胸痛緩解時心電圖表現(xiàn)）應重視胸痛緩解時心電圖表現(xiàn) 部分左主干病變患者在胸痛發(fā)作后或間歇期，仍部分左主干病變患

16、者在胸痛發(fā)作后或間歇期，仍 有前述的有前述的“2 2+ +6”6”或或“2 2+ +8”ST8”ST- -T T改變，改變，STST段偏移段偏移 的程度較發(fā)作時有所減輕，具體機制目前尚不清楚。的程度較發(fā)作時有所減輕，具體機制目前尚不清楚。 如果在患者的胸痛緩解期，記錄到上述心電圖的如果在患者的胸痛緩解期，記錄到上述心電圖的 STST- -T T改變，需要醫(yī)生與既往靜息心電圖進行對照改變，需要醫(yī)生與既往靜息心電圖進行對照 比較，在排除高血壓病、結構性心臟病等影響比較，在排除高血壓病、結構性心臟病等影響 后，確定其為心肌缺血相關后，確定其為心肌缺血相關STST- -T T改變時，應考慮改變時，應考

17、慮 盡早行冠狀動脈造影檢查或血運重建干預。盡早行冠狀動脈造影檢查或血運重建干預。左主干病變心電圖特點左主干病變心電圖特點l5 5）除了上述的心電圖改變外，左主干病變）除了上述的心電圖改變外，左主干病變病人在心肌缺血發(fā)作時常常還有其他表現(xiàn)，病人在心肌缺血發(fā)作時常常還有其他表現(xiàn)，如心絞痛癥狀明顯、血壓降低、心功能不全、如心絞痛癥狀明顯、血壓降低、心功能不全、心律失常等等。對于慢性的嚴重的左主干病心律失常等等。對于慢性的嚴重的左主干病變，常常合并嚴重的左心功能不全。變，常常合并嚴重的左心功能不全。左主干病變的臨床策略左主干病變的臨床策略n臨床上，左主干病變患者占全部冠心病患者的臨床上，左主干病變患者

18、占全部冠心病患者的4%4%- -6%6%，新近更新的，新近更新的ACC/AHAACC/AHA相關指南將相關指南將PCIPCI術術治療左主干病變由治療左主干病變由類升級為類升級為bb類適應證。類適應證。左主干病變的臨床策略左主干病變的臨床策略n目前認為：目前認為： 1 1）左室射血分數(shù)）左室射血分數(shù)40%0.2mV； J點抬高點抬高下壁、下側壁、全導聯(lián)下壁、下側壁、全導聯(lián)J點抬高點抬高0.2mV，V4V6導聯(lián)導聯(lián)QRS終末切跡；終末切跡； ST段段下壁導聯(lián)水平型或下斜型下壁導聯(lián)水平型或下斜型ST段，段，ST段抬高段抬高0.1mV； 其他其他短聯(lián)律間期的室性早搏，室早伴短短聯(lián)律間期的室性早搏，室早

19、伴短-長長-短序列，短序列，QT間期延長；間期延長； 信號平均心電圖信號平均心電圖心室晚電位；心室晚電位；電生理檢查電生理檢查惡性室性心律失常的起源部位與早期復極的分布部位相同，可誘發(fā)室顫者；惡性室性心律失常的起源部位與早期復極的分布部位相同，可誘發(fā)室顫者；基因突變基因突變鉀通道鉀通道KCNJ8，鈣通道，鈣通道CACNA1C、CACNB2b、CACNA2D1，鈉通道，鈉通道SCN5A。早期復極綜合征的危險信號早期復極綜合征的危險信號l1、有無法解釋的暈厥史l2、有心搏驟停后生存、或猝死家族史l3、J波振幅增高尤其J點抬高0.2mvl4、J波分布廣泛l5、室性期前收縮部位與J波部位相同發(fā)生率發(fā)生

20、率p 心電圖有早期復極改變人群發(fā)生率美洲心電圖有早期復極改變人群發(fā)生率美洲2.2%2.2%、亞洲、亞洲2.6%2.6%、非洲非洲9.1%, 9.1%, 多見于年輕人、男性、黑色人種及運動員。多見于年輕人、男性、黑色人種及運動員。p 在在K latsky K latsky 等回顧性研究等回顧性研究73 08873 088名入選者名入選者, , 觀察早期復觀察早期復極人群是否具有更多胸痛及住院風險。在經(jīng)過長達極人群是否具有更多胸痛及住院風險。在經(jīng)過長達1010余年余年隨訪后隨訪后, , 確認下側壁導聯(lián)早期復極綜合征人群與正常心電確認下側壁導聯(lián)早期復極綜合征人群與正常心電圖人群相比并無更多住院率及胸

21、痛發(fā)病率。圖人群相比并無更多住院率及胸痛發(fā)病率。引自Klatsky AL,Dehm R,CooperRA,etal.The early repolarization normal variant electrocardiogram:correlales and consequence(J) Am J med.2003,115:171-177早期復極綜合征早期復極綜合征- -治療治療n非藥物治療非藥物治療( (置入置入ICDICD為主要干預策略為主要干預策略) ) 置入心臟復律除顫器（置入心臟復律除顫器（ICDICD）是目前唯一被證實對預）是目前唯一被證實對預 防早期復極高?；颊呤翌澯行У姆椒ā?/p>

22、防早期復極高危患者室顫有效的方法。 對有暈厥史、猝死家族史或猝死史等的早期復極患者，對有暈厥史、猝死家族史或猝死史等的早期復極患者， 排除其他非心源性病因后，應置入排除其他非心源性病因后，應置入ICDICD。 對于電生理檢查如能誘發(fā)室速或室顫者，亦應置入對于電生理檢查如能誘發(fā)室速或室顫者，亦應置入ICDICD 置入置入ICDICD后如仍反復發(fā)作室顫和（或）電風暴，可考慮后如仍反復發(fā)作室顫和（或）電風暴，可考慮 聯(lián)合抗心律失常藥物治療如奎尼丁、異丙腎上腺素。聯(lián)合抗心律失常藥物治療如奎尼丁、異丙腎上腺素。 此外，經(jīng)導管射頻消融治療也有一定的療效，適應于藥此外，經(jīng)導管射頻消融治療也有一定的療效，適應

23、于藥 物治療無效或物治療無效或ICDICD置入禁忌的高危患者置入禁忌的高?；颊咴缙趶蜆O綜合征早期復極綜合征- -治療治療n藥物治療藥物治療 早期復極高危患者藥物治療研究較少，目前早期復極高危患者藥物治療研究較少，目前 有效的藥物主要是奎尼丁、異丙腎上腺素，有效的藥物主要是奎尼丁、異丙腎上腺素， 但其療效尚不確定。但其療效尚不確定。七、長七、長Q-T綜合征心電圖識別與處理綜合征心電圖識別與處理長長Q-TQ-T綜合征綜合征（long QT syndrome)long QT syndrome)：n概念：是以靜態(tài)心電圖概念：是以靜態(tài)心電圖Q-TQ-T間期延長，多形性室性心動過速和猝死為臨床特征的一間期

24、延長，多形性室性心動過速和猝死為臨床特征的一 組綜合征。組綜合征。 Jervell-Lange-NielsonJervell-Lange-Nielson綜合征：常染色體隱性遺傳，綜合征：常染色體隱性遺傳， 先天遺傳性先天遺傳性LQTS LQTS 先天性耳聾，少見。先天性耳聾，少見。n分類：分類： Romano-Ward Romano-Ward（RWSRWS）綜合征：常染色體顯性遺傳，）綜合征：常染色體顯性遺傳， 不伴耳聾，多見。不伴耳聾，多見。 后天獲得性后天獲得性LQTSLQTS：常由藥物（如：常由藥物（如類抗心律失常藥）、電解質紊亂（低血鉀、類抗心律失常藥）、電解質紊亂（低血鉀、 低血鎂、

25、低血鈣）、各種原因心動過緩引起，也可找低血鎂、低血鈣）、各種原因心動過緩引起，也可找 不到原因。不到原因。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)nQTQT間期延長間期延長( (是是LQTS ECGLQTS ECG的主要特點的主要特點) )nT T波改變波改變( (是是LQTS ECGLQTS ECG的主要表現(xiàn)的主要表現(xiàn)) )n心律失常：心率較慢、竇性靜止及尖端扭轉型心律失常：心率較慢、竇性靜止及尖端扭轉型室速室速n運動試驗心電圖變化運動試驗心電圖變化一、一、QTQT間期延長間期延長n當QTc0.47s(女0.48s)，排除引起QT延長的其它原因，無論是否伴有家族史或其它癥狀，均可診斷LQTS；nLQTS在體表心

26、電圖可分為LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中QTc正常者相對較多， LQT3 QTc正常者較少。故表現(xiàn)QTc正常者，并不能除外LQTS，應結合LQTS的其它心電圖特征和病史綜合分析。二、二、T T波改變波改變lT波電交替（包括極性和振幅），是識別高危 患者的一個重要而且非常直觀的指征。lT波形態(tài)常有雙向、雙峰、切跡,T波特別寬大， 呈正弦波.l目前T波電交替始唯一判斷是否發(fā)展為致命性 心律失常的危險分層指標T T波電交替波電交替T T波形態(tài)改變與基因有關波形態(tài)改變與基因有關nT波寬大是LQT1的特點nT波雙峰或低平是LQT2的特征nST段平直或斜型延長伴T波高尖是 LQT

27、3特點n采用心電圖鑒別基因類型, 省時省力收效高。熟悉掌握典型LQT1、LQT2和LQT3心電圖圖型，將有利于推斷LQTS基礎研究和臨床工作開展。LQT3LQT3體表心電圖體表心電圖,V1V3,V1V3導聯(lián)導聯(lián)STST段平直延長段平直延長,T,T波的起始較晚波的起始較晚, ,且且T T波波的基底部較窄的基底部較窄三、心律失常n并發(fā)尖端扭轉型室速，是最具特征心心律失常；n心率較慢，平均心率（7421）次/min, 30%患者心率低于60次/minn竇性靜止，LQTS患者?？赏蝗话l(fā)生大于1.2s的竇性靜止LQTS導致尖端扭轉型室速四、運動試驗n可使絕大部分LQT1患者QTc進一步延長或誘發(fā)波異常，

28、如一過性雙峰波nLQT2患者常在運動前有多導聯(lián)雙峰波，運動高峰時雙峰波消失，運動后復現(xiàn)等特點19931993年國際年國際LQTSLQTS協(xié)作組建議協(xié)作組建議LQTSLQTS的臨床診斷標準的臨床診斷標準診斷依據(jù)計分診斷依據(jù)計分心電圖標準臨床病史A.QTC0.48s3A.暈厥0.460.47s2與體力或精神壓力有關20.45s(男)1與體力或精神壓力無關1B. Tdp2B.先天性耳聾0.5C.T波交替1家族史D.3個導聯(lián)中有切跡型T波1A.家族中有確定的LQTS患者1E.心率低于同齡正常值0.5B.直系親屬中有30歲以下發(fā)生無解釋的心性猝死0.5注: 評分1分,LQTS的診斷可能性小; 23分,L

29、QTS診斷為臨界型; 4分LQTS的診斷可能性大。排除藥物或其它疾患對心電圖指標的影響l 1 1）去除誘因：避免劇烈體力活動和精神刺激等，情緒激）去除誘因：避免劇烈體力活動和精神刺激等，情緒激 動等。避免應用延長動等。避免應用延長QTQT間期的藥物，糾正電解質紊亂間期的藥物，糾正電解質紊亂l 2 2）阻滯劑：首選，心得安阻滯劑：首選，心得安303060mg/d60mg/d，逐漸加大劑，逐漸加大劑 量，以完全控制癥狀為目標。量，以完全控制癥狀為目標。l 3 3）美西律：）美西律：150mg-200mg tid150mg-200mg tid，對，對LQT3LQT3亞型的長亞型的長QTQT間期間期

30、扭轉室速，可能縮短扭轉室速，可能縮短QTQT間期，抑制暈厥和猝死的發(fā)生。間期，抑制暈厥和猝死的發(fā)生。 可與可與阻滯劑聯(lián)合治療阻滯劑聯(lián)合治療先天遺傳性先天遺傳性LQTSLQTS治療治療l4 4）永久性起搏器或埋藏式體內除顫器（）永久性起搏器或埋藏式體內除顫器（ICDICD）聯(lián)合）聯(lián)合受受 體阻滯劑：單用體阻滯劑：單用受體阻滯劑和外科手術仍不能控制受體阻滯劑和外科手術仍不能控制 病情的患者，可與永久起搏器或病情的患者，可與永久起搏器或ICDICD聯(lián)合，可以控制病聯(lián)合，可以控制病 情。對伴有顯著竇性心動過緩病人，不能耐受情。對伴有顯著竇性心動過緩病人，不能耐受受體受體 阻滯劑治療，應在永久起搏器的基

31、礎上，使用阻滯劑治療，應在永久起搏器的基礎上，使用受體受體 阻滯劑。對應用藥物或非藥物治療，仍有心臟驟停或阻滯劑。對應用藥物或非藥物治療，仍有心臟驟停或 反復暈厥者，均有植入反復暈厥者，均有植入ICDICD指征。指征。先天遺傳性先天遺傳性LQTSLQTS治療治療后天獲得性后天獲得性LQTSLQTS心電圖心電圖l心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) n心動過速發(fā)作前，常可見到長間歇、巨大心動過速發(fā)作前，?？梢姷介L間歇、巨大U U波。波。n扭轉室速發(fā)作時心動周期呈長扭轉室速發(fā)作時心動周期呈長- -短順序規(guī)律變化。短順序規(guī)律變化。n間歇越長，間歇越長，U U波越明顯；波越明顯；n間歇前室率越快、間歇時間越長，間歇前

32、室率越快、間歇時間越長，U U波越明顯，直波越明顯，直至至U U波振幅達到一定高度（閾值）時即激發(fā)扭轉室波振幅達到一定高度（閾值）時即激發(fā)扭轉室速。速。n室速頻率在室速頻率在160-250160-250次次/ /分，反復發(fā)作或自行終止，分，反復發(fā)作或自行終止，可蛻變?yōu)槭翌?。可蛻變?yōu)槭翌?。l后天獲得性后天獲得性LQTSLQTS尖端扭轉室速：尖端扭轉室速：n祛除誘因：停用引起QT間期延長的藥物。糾正電解質紊亂。n異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QTU間期，抑制尖端扭轉室速的發(fā)生。劑量1-10g/分。對合并冠心病患者異丙腎上腺素應慎用。n起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏，消除

33、長間歇，降低U波振幅。從而抑制扭轉室速發(fā)作n硫酸鎂：可在上述治療基礎上應用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜脈點滴n直流電復律：對部分扭轉室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應選用直流電復律。后天獲得性后天獲得性LQTSLQTS治療治療八、房顫再認識八、房顫再認識Company Logo房顫治療焦點房顫治療焦點l4 4個需要考慮的問題個需要考慮的問題1.病情不穩(wěn)的病人要緊急電復律治療2.控制心室率3.轉復心律4.指征明確開始抗凝治療Company Logo房顫診療新認識房顫診療新認識n1、房顫是與年齡相關的心律失常房顫是與年齡相關的心律失常n2 2、可以是單

34、純的電紊亂、可以是單純的電紊亂n3 3、伴基礎心臟病的房顫與特發(fā)性房顫可能是兩種、伴基礎心臟病的房顫與特發(fā)性房顫可能是兩種 不同的臨床類型不同的臨床類型n4 4、房顫是一種進展性心律失常（電重構）、房顫是一種進展性心律失常（電重構）n5 5、藥物對房顫的防治效果受到挑戰(zhàn)、藥物對房顫的防治效果受到挑戰(zhàn)n6 6、藥物抗凝治療、藥物抗凝治療n7 7、頻率與節(jié)律控制、頻率與節(jié)律控制n8 8、導管消融治療房顫、導管消融治療房顫n9 9、相對其它心律失常房顫需盡早干預、相對其它心律失常房顫需盡早干預n1010、治療流程、治療流程 治療流程治療流程房顫房顫初發(fā)或永久初發(fā)或永久抗凝抗凝控制室率控制室率復發(fā)持續(xù)

35、房顫癥狀重復發(fā)持續(xù)房顫癥狀重控制心室率抗凝控制心室率抗凝復律（電或藥物復律（電或藥物）失敗或不能失敗或不能維持維持 射頻消融射頻消融反復發(fā)作陣發(fā)房顫反復發(fā)作陣發(fā)房顫有結構異有結構異常、心衰常、心衰胺碘酮首胺碘酮首選無效選無效射頻消融射頻消融無結構異常無結構異常（肥厚、擴大）（肥厚、擴大）類或類或類類（胺碘酮無效（胺碘酮無效）胺碘胺碘酮酮射頻射頻消融消融Company Logo房顫十個要掌握n1 1、長短周期現(xiàn)象、長短周期現(xiàn)象n2 2、房顫分類：首發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性、房顫分類：首發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性、 沉默性沉默性n3 3、根據(jù)室率分為：緩慢型，室率、根據(jù)室率分為：緩慢型，室率

36、5050次次/ /分、一般型、分、一般型、 快速型，室率快速型，室率100100次次/ /分、較快型，室率分、較快型，室率130130次次/ /分、分、 極快型，室率極快型，室率180180次次/ /分分n4 4、無癥狀性房顫：占陣發(fā)性房顫的、無癥狀性房顫：占陣發(fā)性房顫的20-30%20-30%， 老年多見，室率較慢老年多見，室率較慢n5 5、特發(fā)性房顫：占、特發(fā)性房顫：占12%12%，年齡一般小于，年齡一般小于6060歲，無器質歲，無器質 性心臟病，不用抗凝性心臟病，不用抗凝n6 6、房顫負荷：、房顫負荷：2424小時房顫心律與竇率比例小時房顫心律與竇率比例Company Logo房顫十個要掌握n7 7、房顫致死率、房顫致死率: : (1) (1) 有房顫患者死亡率是無房顫患者的有房顫患者死亡率是無房顫患者的2 2倍，倍， (2) (2) 可伴猝死可伴猝死, , (3) 18% (3) 18%室顫由房顫誘發(fā)。室顫由房顫誘發(fā)。n8 8、致殘率：、致殘率：（1 1）比對照組高）比對照組高4-184-18倍倍 （2 2）INR 2-3INR 2-3n9 9、頓服藥轉律、頓服藥轉律 （1 1）600mg600mg心律平或心律平或1 1、2