ESC血脂指南不同人群的降脂治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1ESC血脂指南不同人群的降脂治療血脂指南不同人群的降脂治療第1頁(yè)/共89頁(yè)第2頁(yè)/共89頁(yè)第3頁(yè)/共89頁(yè)第4頁(yè)/共89頁(yè)第5頁(yè)/共89頁(yè)第6頁(yè)/共89頁(yè)第7頁(yè)/共89頁(yè)第8頁(yè)/共89頁(yè)第9頁(yè)/共89頁(yè)第10頁(yè)/共89頁(yè)第11頁(yè)/共89頁(yè)第12頁(yè)/共89頁(yè)第13頁(yè)/共89頁(yè)第14頁(yè)/共89頁(yè)但僅在10-18歲的HeFH患兒中謹(jǐn)慎使用。第15頁(yè)/共89頁(yè)第16頁(yè)/共89頁(yè)第17頁(yè)/共89頁(yè)第18頁(yè)/共89頁(yè)第19頁(yè)/共89頁(yè)第20頁(yè)/共89頁(yè)2. 霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-6291. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol.

2、 2008;51:1448-1454. 重度CKD使ACS院內(nèi)死亡增加16.5倍 院內(nèi)出血事件增加2.7倍2CKD影響CVD患者的預(yù)后： 31%的穩(wěn)定型CHD患者合并CKD1 62.6%的ACS-PCI患者合并CKD2CVD患者的CKD風(fēng)險(xiǎn)更高：第21頁(yè)/共89頁(yè)0123456時(shí)間 (年)0.200.100.050發(fā)生主要心血管事件的患者比例 *0.15CKD 患者 (n=3,107)eGFR正?；颊?(n=6,549)*冠心病死亡、非手術(shù)相關(guān)性非致死性心梗 心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中Data on file. Pfizer Inc, New York, NY.35%P.0001第22頁(yè)

3、/共89頁(yè)院內(nèi)死亡率院內(nèi)出血事件發(fā)生率P=0.0013P=0.0509院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)出血率(%)來自“關(guān)愛于心，關(guān)注于行”項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果第23頁(yè)/共89頁(yè)Mercado N, et al. Am J Cardiol 2008;102:11511155 EXCITE研究入選5,835名PCI術(shù)后患者，使用尿蛋白試紙?jiān)u估尿蛋白與死亡和心血管事件的相關(guān)性，共隨訪210天/7個(gè)月。蛋白尿無蛋白尿死亡風(fēng)險(xiǎn)增加183%(P0.001)隨訪天數(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)3%2%1%0%0306090120150 1801.1%2.9%210第24頁(yè)/共89頁(yè)入選14項(xiàng)尿蛋白/肌酐(ACR) 測(cè)量研究 (n=105,872

4、)；7項(xiàng)eGFR測(cè)量研究 (n=1,128,310)Lancet 2010; 375: 207381顯著相關(guān)線性相關(guān)顯著相關(guān)線性相關(guān)所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，ACR心血管死亡，eGFR心血管死亡，ACReGFR（ml/min/1.73m2）ACR（ml/g mg/mmol）HR（95%CI）HR（95%CI）eGFR和蛋白尿與全因死亡及心血管死亡密切相關(guān)第25頁(yè)/共89頁(yè)Circulation 2006;114:1083-1087; 第26頁(yè)/共89頁(yè)估算 GFR(ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年齡Kampmann J et al. Acta Med Sc

5、and 1974; 196: 517-20第27頁(yè)/共89頁(yè)霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-629腎功能不全（通過測(cè)定血清肌酐）62.6%腎功能不全（通過eGRF）4.01%臨床中常通過測(cè)定血清肌酐評(píng)估腎功能，這使腎功能不全的臨床檢出率極低。第28頁(yè)/共89頁(yè) 對(duì)成人心血管病患者，應(yīng)使用MDRD公式計(jì)算eGFR作為評(píng)估CKD的指標(biāo)。若eGFR60ml/min/1.73 m2，則視為異常。(Level of Evidence: IB)Circulation 2006;114:1083-1087; 第29頁(yè)/共89頁(yè)1. Circulation 2006;114:1083

6、-1087; 第30頁(yè)/共89頁(yè)VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.GREACE研究中有完整腎功能數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者 (n=1,586)，隨訪4年立普妥(平均24mg) vs. 常規(guī)治療 (可能使用其他他汀)。未使用他汀（n=704）其他他?。╪=97）立普妥（n=783）-5.2%12%P0.0001 vs. 基線P0.0001 vs. 基線P=0.003 vs. 基線肌酐清除率變化百分比 (）4.9%129063-3-6第31頁(yè)/共89頁(yè) MDRD評(píng)估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公

7、式評(píng)估(mL/min)P0.0001( 5.6%)( 8.3%)P300mg/d)的有益作用，對(duì)2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀 a /B對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時(shí)具有心腎獲益，這在既往指南中沒有第35頁(yè)/共89頁(yè)第36頁(yè)/共89頁(yè)第37頁(yè)/共89頁(yè)第38頁(yè)/共89頁(yè)第39頁(yè)/共89頁(yè) Haffner SM, Lehto S, R nnemet al. N Engl J Med.1998;339:229 -234.01020304050607年致死性

8、或非致死性心梗發(fā)病率 糖尿病患者，心梗病史（ n=169）無糖尿病，有心梗病史（ n=69） 糖尿病患者， 無心梗病史（ n=890）無糖尿病，無心梗病史（n=1304）第40頁(yè)/共89頁(yè)n冠狀動(dòng)脈狹窄程度重n病變部位更彌漫n動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展趨勢(shì)更快n病變更趨復(fù)雜化第41頁(yè)/共89頁(yè)以上這些異常都有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成一組相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其中小而密LDL-C-C 最危險(xiǎn)。Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51第42頁(yè)/共89頁(yè) 冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收

9、縮壓 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中可通過降低LDL-C來減少CHD危險(xiǎn)。第43頁(yè)/共89頁(yè)目前證據(jù)提示:減少DM心血管病的發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療,而要綜合地進(jìn)行抗AS治療,其中調(diào)節(jié)血脂亦是重要治療措施之一. 僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過 高的冠心病危險(xiǎn)性 血脂治療對(duì)降低糖尿病及非糖尿病患者的心 血管危險(xiǎn)性同樣有效 第44頁(yè)/共89頁(yè)冠脈死亡主要冠脈事件所有死亡卒中所有事件或死亡事件降低%Vasilios G, et al. Ang

10、iology. 2003:54;679-690.313名糖尿病合并冠心病患者，隨機(jī)接受立普妥10-80mg或常規(guī)治療，隨訪3年P(guān)=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-68-59-80-70-60-50-40-30-20-100第45頁(yè)/共89頁(yè)Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要冠脈事件的時(shí)間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、CABG 或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中主要終點(diǎn)事件37

11、%P=0.001迄今唯一專門針對(duì)糖尿病患者的他汀研究u 年齡40-75歲之間u 2型糖尿病無CVD病史u LDL-C 3.1mmol/L(119mg/dL)u 合并至少一項(xiàng)下列情況：高血壓、微量蛋白尿、大量蛋白尿、視網(wǎng)膜病變患者基線特征：立普妥治療第46頁(yè)/共89頁(yè)Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基線LDL-C40歲+CVD危險(xiǎn)因素DM無CVD，40歲DIABETES CARE, 2010;33(S1):S11-S61無論基線LDL-C水平無論基線LDL-C水平LDL-C 100 mg/dl或合并多個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素包括：高血壓、低HDL-C、吸煙、CHD家

12、族史第48頁(yè)/共89頁(yè)European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級(jí)所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C (至少30%)作為一線治療(直至藥物聯(lián)合治療)/AT2DM合并CVD或CKD患者，或無CVD但年齡超過40歲存在一個(gè)或多個(gè)其他CVD危險(xiǎn)因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)水平為1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平為2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作為次要目標(biāo)/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL

13、)作為首要目標(biāo)。非HDL-C水平為3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作為次要目標(biāo)/B第49頁(yè)/共89頁(yè)第50頁(yè)/共89頁(yè)ACS患者 30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.第51頁(yè)/共89頁(yè)1008060402001032547698111012術(shù)后年數(shù)MACE：主要不良心血管事件Roy

14、grok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1667無MACE的受試者（）n死亡n死亡/心梗n死亡/心梗/CABGn死亡/心梗/CABG/再次PTCA第52頁(yè)/共89頁(yè)第53頁(yè)/共89頁(yè)第54頁(yè)/共89頁(yè)P(yáng)=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周)16累積事件發(fā)生率（）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率曲線在1個(gè)月就分離Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.第55頁(yè)/共89頁(yè)第56頁(yè)/共89頁(yè)阿托伐他汀安慰劑P=0.01Patti G, et

15、 al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無主要心臟不良事件的存活率（）PCI: percutaneous coronary intervention95%83%第57頁(yè)/共89頁(yè)1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF40%b-a受體拮抗劑受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析顯示：

16、PCI術(shù)前阿托伐他汀治療使術(shù)后主要心臟事件降低88%（PCI術(shù)后30天）Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.第58頁(yè)/共89頁(yè)第59頁(yè)/共89頁(yè)立普妥辛伐他汀隨機(jī)分組后時(shí)間（年）01234510203040506018% RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（）第60頁(yè)/共89頁(yè)ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES II72%P=0.025圍術(shù)期心梗74%P=0.001圍術(shù)期心梗+心肌損傷46%P=0.025圍術(shù)期心梗+心肌損傷49%P=0.012圍術(shù)期心梗40%P=0.01

17、4圍術(shù)期心梗Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug

18、 5, 2009第61頁(yè)/共89頁(yè)European Heart Journal 2011;32:17691818第62頁(yè)/共89頁(yè)European Heart Journal 2011;32:17691818第63頁(yè)/共89頁(yè)第64頁(yè)/共89頁(yè)第65頁(yè)/共89頁(yè)第66頁(yè)/共89頁(yè)在僅有自身免疫病的條件下，不推薦使用降脂治療在HIV患者合并脂代謝紊亂的人群使用他汀降脂治療第67頁(yè)/共89頁(yè)第68頁(yè)/共89頁(yè)第69頁(yè)/共89頁(yè)第70頁(yè)/共89頁(yè)膽固醇與卒中是否相關(guān)?LDL-C卒中第71頁(yè)/共89頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞第72頁(yè)/共89頁(yè)不穩(wěn)定斑塊n 薄纖維帽，大脂質(zhì)核

19、n 容易破裂形成血栓斑塊破裂形成血栓，卒中發(fā)生或再發(fā)第73頁(yè)/共89頁(yè) 血脂異常是缺血性腦卒中/TIA的重要危險(xiǎn)因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)增加。 膽固醇與卒中的關(guān)系第74頁(yè)/共89頁(yè)00.51.01.52.02.53.0160(4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) 280(7.2)血清膽固醇mg/dL (mmol/L)缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)350977,M,F/U6y,對(duì)多種混雜因素校正后Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 膽固醇水平

20、與缺血性卒中相關(guān)第75頁(yè)/共89頁(yè)降低膽固醇可以減少卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)嗎?LDL-C卒中第76頁(yè)/共89頁(yè)Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.危險(xiǎn)性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%， 卒中的危險(xiǎn)性降低15

21、.6%他汀試驗(yàn)薈萃：降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低第77頁(yè)/共89頁(yè)穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊 巨噬細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞 免疫反應(yīng) 脂質(zhì)核心 氧化LDL 改善內(nèi)皮細(xì)胞功能 減少血流應(yīng)激 減少血小板聚集 抗栓 增強(qiáng)纖溶降低LDL-C獲益35-80% 降壓 減少心梗 減少左室附壁血栓他汀第78頁(yè)/共89頁(yè)他汀在缺血性卒中/TIA一級(jí)預(yù)防有證據(jù)嗎?第79頁(yè)/共89頁(yè)ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS匯總分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.

22、85)試驗(yàn)1.0他汀更好對(duì)照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性第80頁(yè)/共89頁(yè)他汀在缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中有證據(jù)嗎?第81頁(yè)/共89頁(yè)試驗(yàn)試驗(yàn)患者數(shù)患者數(shù)(N)有卒中有卒中/TIA病史病史(n)有卒中有卒中/TIA病史病史(%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP19,7685532.8HPS20,536328015.7*有腦血管病史的患者 來自CAR

23、E、LIPID和WOSCOPS的總數(shù)據(jù) 由百分比計(jì)算得出TIA：短暫腦缺血發(fā)作； PPP：普伐他汀研究綜合分析TNT：LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al. Circulation.2001;103:387-392; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.第82頁(yè)/共89頁(yè)1Some patients with prior stroke2Mixed primary and secondary CVD patient populations無卒中病史有卒中史CHD史以前無CHD4S LIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHAT