慢性病最終版

1、第一章總論1 .慢性病：是慢性非傳染性疾?。∟CD）的簡稱，是指長期的，不能自愈的，并且?guī)缀醪荒鼙恢斡囊活惣膊?。在我國，最常見的慢性病有心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，它們有著發(fā)病率高、知曉率低和控制率低的共同特點(diǎn)。2 .慢性病特點(diǎn)：慢性病并不是傳統(tǒng)意義上的一種疾病，它是一類有著共同特點(diǎn)的疾病的統(tǒng)稱慢性病都沒有確切的傳染性的生物病因的證據(jù)慢性病起病隱匿，診斷時(shí)間往往較晚，錯(cuò)過最佳的治療和控制時(shí)間慢性病病程長，病情遷延，即“只能控制，不能斷根”。慢性病患病率高、知曉率、控制率低慢性病各種并發(fā)癥致殘率高、死亡率高個(gè)體化管理3 .慢性病發(fā)病形勢：我國的慢性病呈現(xiàn)出“井噴

2、”樣增長。4 .慢性病危險(xiǎn)因素：不合理膳食、身體活動(dòng)不足與肥胖、吸煙。5 .中國居民平衡膳食寶塔：第一層：谷類（米飯、面條、餅干等）200500g；第二層：蔬菜類400500g,水果類100200g；第三層：畜禽肉類50700g，魚蝦類50g,蛋類2550g；奶類及奶制品（牛奶、酸奶等）100g,豆類及豆制品50g;第五層：油脂類25g6 .慢性病三個(gè)階段：第一個(gè)階段為單純的不健康的生活方式階段第二個(gè)階段生物學(xué)指標(biāo)異常的階段第三個(gè)階段即是慢性病晚期7 .WHO提出人類健康四大基石,合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、心理平衡即是慢性病一級(jí)8 .預(yù)防的基本原則三級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：針對(duì)集體的措施：增強(qiáng)機(jī)

3、體抵抗力，戒除不良嗜好，規(guī)律的體育鍛煉，進(jìn)行系統(tǒng)的預(yù)防接種，定期檢查，普及健康知識(shí)，提倡合力膳食，做好婚前檢查針對(duì)環(huán)境的措施：對(duì)生物因素、物理因素、化學(xué)因素的預(yù)防工作，食品、藥品的安全工作，對(duì)遺傳致病因素的預(yù)防工作，加強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育和圍產(chǎn)期的保健工作，包括防止近親或不恰當(dāng)?shù)幕榕鋵?duì)社會(huì)致病因素的措施：對(duì)心理致病因素作好預(yù)防工作。不良的心理因素可以引起許多疾病，包括高血壓、冠心病、癌癥、哮喘、潰瘍病等疾病都與心理因素密切有關(guān)二級(jí)預(yù)防：亦稱三早'預(yù)防，三早即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展而采取的措施三級(jí)預(yù)防：亦稱臨床預(yù)防。三級(jí)預(yù)防可以防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，

4、降低病死率。手段包括對(duì)癥治療和康復(fù)治療?？傊?，一級(jí)預(yù)防重點(diǎn)在于防未病，二級(jí)預(yù)防在于早發(fā)現(xiàn)病，而三級(jí)預(yù)防旨在治已病。9 .慢性病管理的對(duì)象：患者管理、疾病的管理、對(duì)慢性病管理團(tuán)隊(duì)人員的管理10 慢性病的管理媒介：健康教育講座、自建患者隨訪數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站、微博、患者為主體的活動(dòng)'腎友故事會(huì)第二章慢性病患者的營養(yǎng)管理1 .營養(yǎng):是一種生物學(xué)過程，不同于營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)是指人體攝入、消化、吸收食物和營養(yǎng)物質(zhì)，并且利用這些物質(zhì)去滿足生長、發(fā)育、新陳代謝、組織修復(fù)、熱能的需要或營養(yǎng)物質(zhì)，并且利用這些物質(zhì)去滿足生長、發(fā)育、新陳代謝、組織修復(fù)、熱能的需要和維持健康等一系列最基本的生理過程。2 .營養(yǎng)過程：

5、是通過營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用而實(shí)現(xiàn)的，二者緊密結(jié)合。這些營養(yǎng)物質(zhì)則稱為營養(yǎng)素。營養(yǎng)素分為宏量營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素及其他膳食成分。宏量營養(yǎng)素是構(gòu)成膳食的主要成分，提供能量及生長、維持和活動(dòng)所必需的營養(yǎng)素，包括蛋白質(zhì)、脂類和糖類（碳水化合物）。微量營養(yǎng)素：礦物質(zhì)（含常量元素和微量元素）和維生素（含水溶性維生素和脂溶性維生素。其他膳食成分包括膳食纖維、水和植物化學(xué)物等。3 .合理營養(yǎng)的具體內(nèi)容：營養(yǎng)素的供給與消耗達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡有利于預(yù)防疾病的發(fā)生，包括營養(yǎng)缺乏病和營養(yǎng)過度病具有合理的食物結(jié)構(gòu)和恰當(dāng)?shù)娘嬍尺x擇具有合理的膳食制度、科學(xué)的加工烹調(diào)方法以及保持食品的清潔衛(wèi)生4 .食物結(jié)構(gòu)模式：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家模式；經(jīng)濟(jì)

6、欠發(fā)達(dá)國家模式；以日本為主的東方膳食模式5 .平衡膳食：第一是膳食的組成成分之間的平衡，即膳食中的各種營養(yǎng)素及其產(chǎn)生的能量的比例達(dá)到掐好的程度，第二個(gè)層面是指膳食的供給與機(jī)體的需要之間的平衡，即保證能量的各種營養(yǎng)素，全面達(dá)到機(jī)體的需要量6 .營養(yǎng)管理：是指運(yùn)用營養(yǎng)科學(xué)的理論、技術(shù)及社會(huì)措施，研究和解決個(gè)人及人群的營養(yǎng)問題，包括食物生產(chǎn)和供給、膳食結(jié)構(gòu)、飲食行為、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、營養(yǎng)政策、營養(yǎng)教育及營養(yǎng)性疾病預(yù)防等。7 .慢性病營養(yǎng)管理途彳5及注意的問題：對(duì)患者的管理：讓患者了解營養(yǎng)治療的重要性；教會(huì)患者自我管理和建立自己的團(tuán)體；重視患者家庭支持對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理：提高營養(yǎng)管理從業(yè)人員的質(zhì)量，多途徑實(shí)施

7、營養(yǎng)管理；建立臨床路徑8 .慢性病的膳食與管理：糖尿病膳食營養(yǎng)目標(biāo)：管理目標(biāo)（通過健康飲食和運(yùn)動(dòng)，改善營養(yǎng)狀況，保持理想代謝值，包括血糖、血脂與血壓；預(yù)防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展卜營養(yǎng)需要（合理控制能量攝入）膳食制訂的原則：（遵循平衡膳食合力營養(yǎng)原則、膳食個(gè)體化、合理控制能量攝入、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)、飲食分配和餐次安排）食物的選擇、食譜制定方案和食譜高血壓膳食營養(yǎng)目標(biāo)：管理目標(biāo)（改善生活方式，消除不利于健康的行為和習(xí)慣卜營養(yǎng)需求）膳食制訂原則：控制能量和體重、減少鈉鹽、減少膳食脂肪，補(bǔ)充食量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補(bǔ)充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果、補(bǔ)充維生素C、限制飲酒、增加體力活動(dòng)食物的選擇

8、：宜用食物、忌用和少用食物食譜制定方案冠心病膳食營養(yǎng)目標(biāo)：管理目標(biāo)（保持能量平衡，維持理想體重，減少鈉鹽、膽固醇及酒精攝入，降低膳食中冠心病的危險(xiǎn)因素卜營養(yǎng)需求）膳食制訂原則：保持能量攝入與消耗的平衡、食物多樣、谷類為主、適量瘦肉、適量蛋白質(zhì)攝入、吃清淡少鹽的膳食、少飲酒、多吃蔬菜、水果食物的選擇：宜用食物、禁/少用食物食譜制定方案COPD膳食營養(yǎng)目標(biāo)：營養(yǎng)管理（通過營養(yǎng)膳食以維持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)、維持理想體重，增強(qiáng)呼吸肌肌力，改善體力活動(dòng)能力，維持有效呼吸通氣功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有利于減輕畸形呼吸道感染等并發(fā)癥，并降低急性并發(fā)癥發(fā)生頻率卜營養(yǎng)需求膳食制定方案：充足的能量、適量的蛋白、提高

9、脂肪攝入、低的碳水化合物、維生素和微量元素、少量多餐）食物選擇：宜食食物、忌食食物膳食制定方案：急性期或伴有感染時(shí)（做面罩或人工氣道輔助機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)提供鼻飼等胃腸道營養(yǎng)支持，若出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)做短期的胃腸外靜脈營養(yǎng)，1-2d后做胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。卜穩(wěn)定期（給予高能量高脂肪低碳水化合物飲食）慢性腎衰竭膳食營養(yǎng)目標(biāo)：管理目標(biāo)（通過膳食營養(yǎng)的調(diào)整防止或減少機(jī)體蛋白質(zhì)的分解，維持氮總平衡，保持機(jī)體良好的營養(yǎng)狀況，減緩腎功能惡化的進(jìn)程卜營養(yǎng)需求膳食制訂原則：高生物價(jià)低蛋白飲食、充足的能量供給、適量的脂肪、低磷高鈣飲食、鈉和鉀影視病情而定、維生素和微量元素、膳食纖維食物選擇：宜食食物、忌食食物膳食營養(yǎng)

10、制定方案（一般為低蛋白低磷麥淀粉飲食）第三章慢性病康復(fù)管理1 .慢性病康復(fù)主要方法康復(fù)評(píng)定：運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、神經(jīng)-肌肉功能評(píng)定、心肺功能及體能測定、心理評(píng)定、語言能力測定、職業(yè)評(píng)定、社會(huì)生活能力測定康復(fù)治療：主動(dòng)鍛煉（運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語言療法、氣功療法卜被動(dòng)治療（物理療法、穴位藥物注射療法、針灸、推拿療法、藥物治療卜康復(fù)工程、康復(fù)手術(shù)、心理康復(fù)、康復(fù)護(hù)理2 .慢性病康復(fù)管理策略：康復(fù)治療的特殊性：康復(fù)所關(guān)注的是基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，康復(fù)的工作形式是康復(fù)治療組慢性病患者康復(fù)管理的基本原則：明確主體，厘定職責(zé)、區(qū)分對(duì)象，分類管理、團(tuán)隊(duì)合作，合理組織、著眼需求，側(cè)重功能、適時(shí)介入，循序漸進(jìn)

11、運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)療法的分類、運(yùn)動(dòng)療法的治療作用、運(yùn)動(dòng)療法的臨床應(yīng)用、運(yùn)動(dòng)療法的常用技術(shù)。自己每個(gè)點(diǎn)寫點(diǎn)3 .運(yùn)動(dòng)處方考慮4個(gè)方面：運(yùn)動(dòng)輕度、運(yùn)動(dòng)頻度、運(yùn)動(dòng)形式、適應(yīng)證及禁忌證，注意事項(xiàng)1 .慢性病6個(gè)演變階段無危險(xiǎn)因素階段；危險(xiǎn)因素出現(xiàn)階段；致病因素出現(xiàn)階段；癥狀出現(xiàn)階段；體征出現(xiàn)階段；勞動(dòng)力喪失2 .慢性病患者的心理反應(yīng)：焦慮（分離性焦慮、閹割性焦慮卜恐懼、抑郁、孤獨(dú)感、退化和依賴、猜疑與懷疑、否認(rèn)、憤怒、紅包心理、自我概念紊亂、疼痛3 .遵醫(yī)彳T為：是指人們?yōu)榱私】档哪康?，按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)而發(fā)生的行為，即患者對(duì)醫(yī)囑的依從性。依從性可分為完全依從、部分依從、完全不依從4 .不遵醫(yī)囑行為的原因

12、：患者對(duì)醫(yī)生的滿意程度患者對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容的理解患者對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容的記憶程度治療效果、過程及費(fèi)用患者的主觀意識(shí)及行為自控性5 .提高遵醫(yī)率的措施：提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，建立良好的醫(yī)患關(guān)系、增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)囑的理解、記憶和執(zhí)行、調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)能動(dòng)性6 .慢性病心理管理策略心理干預(yù)的基本原則：接受性原則、支持原則、真誠性原則、科學(xué)性原則、保密性原則慢性病心理治療措施：支持性心理治療、認(rèn)知療法、行為治療（操作條件法、自我調(diào)整法慢性病心理護(hù)理措施：建立良好的醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)病友間良好的人際關(guān)系、解決患者實(shí)際問題，滿足患者的需要、提供有關(guān)疾病的信息、鍛煉患者的自理能力、爭取家庭、單位的支持、創(chuàng)造良好的治療環(huán)境、加強(qiáng)健康教育、恰

13、當(dāng)使用心理治療方法團(tuán)體心理治療：團(tuán)體心理治療機(jī)制：團(tuán)體情感支持、團(tuán)體相互學(xué)習(xí)、團(tuán)體的正性體驗(yàn)、學(xué)習(xí)團(tuán)體的性質(zhì)與系統(tǒng)、重復(fù)、矯正與原本家庭經(jīng)驗(yàn)、支持體驗(yàn)”情感矯正經(jīng)驗(yàn)團(tuán)體心理治療的方法與技術(shù)（普及團(tuán)體治療、心理動(dòng)力學(xué)-交互關(guān)系法、經(jīng)驗(yàn)性團(tuán)體治療、交往模式矯正治療、心理劇啟示法與慢性病患者心理溝通的具體方法：愛傷觀念、要有主動(dòng)性、敏銳性、要有制度保障-沒有理解之前要強(qiáng)制執(zhí)行、耐心、熱情、敬業(yè)精神、學(xué)會(huì)與人打交道第六章糖尿病管理1 .糖尿?。菏且唤M由于胰島素分泌缺陷和（或）生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。2 .糖尿病的流行病學(xué)：目前全球糖尿病患者已達(dá)2.85億，估計(jì)到2030年全球?qū)?/p>

14、有近5億人患糖尿病。根據(jù)2008年的調(diào)查結(jié)果，在20歲以上的成年人中，年齡化的糖尿病的患病率為9.7%,而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%。中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，占全球糖尿病患者總數(shù)的1/3.按IDF的估算，我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬，亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人，或每小時(shí)有新發(fā)糖尿病患者115人。3 .糖尿病的危害：（1）糖尿病的健康危害：大血管病變：冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎性高血壓；微血管病變：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病變。（2）糖尿病給社會(huì)及家庭、個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4 .糖尿病誘發(fā)因素：人口老齡化；生活方式改變：攝入熱量增加，消耗減少；城市化；肥

15、胖和超重的比例增加；中國人的而易感性。5 .我國糖尿病管理現(xiàn)狀：（1）存在問題：專業(yè)人員不足；糖尿病基本知識(shí)普及率低；糖尿病診斷率低、控制率低。（2）糖尿病管理面臨挑戰(zhàn)：人群龐大、兩極分化趨勢、多種危險(xiǎn)因素并存、控制率低下、負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。（3）糖尿病的管理策略：預(yù)防為主、防治結(jié)合；倡導(dǎo)健康的生活方式、維持健康體重；重點(diǎn)人群的干預(yù)；主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和早期識(shí)別糖尿病患者；規(guī)范治療糖尿?。何寮荞R車（健康宣教、心理診療、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、合理用藥和病情監(jiān)測），綜合防治，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與、多機(jī)構(gòu)協(xié)作，患者積極參與。6 .糖尿病管理策略：（1）分層管理：糖尿病高危人群的管理：建立健康檔案，定期篩查，健康危險(xiǎn)因素評(píng)估（

16、健康評(píng)估），糖尿病高危人群健康干預(yù)的內(nèi)容（包括能量平衡，有效運(yùn)動(dòng)，量化管理，藥物預(yù)防，心理控制，積極控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素：血壓、血脂、體重、戒煙限酒）。初診糖尿病的管理：建立個(gè)人疾病管理檔案，評(píng)估，危險(xiǎn)因素的控制同高危人群，隨訪。合并慢性并發(fā)癥患者的管理：控制血糖，血壓、血脂的管理同前，定期監(jiān)測，多學(xué)科的協(xié)作。（2）個(gè)體化管理：血糖、血壓（一般患者要求血壓控制<17.3/10.7kPa（130/80mmHg）、飲食、運(yùn)動(dòng)的個(gè)體化管理。（3）綜合管理：不僅控制好血糖，還需要管理好血脂、血壓、體重，必要時(shí)采用抗血小板治療。（4）糖尿病的教育：教育管理的形式：團(tuán)隊(duì)式管理，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/

17、或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護(hù)士），營養(yǎng)師，運(yùn)動(dòng)康復(fù)師，患者及其家屬。教育的內(nèi)容：心理教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、血糖監(jiān)測、低血糖的預(yù)防、藥物知識(shí)。（5）定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)的建立：糖尿病定期隨訪、評(píng)估的重要性；定期隨訪的模式：社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診、電話隨訪、虛擬病房模式、以患者為中心的家庭式醫(yī)療（PCMH）模式、亞洲糖尿病聯(lián)合評(píng)估（JADE）模式；隨訪和評(píng)估的內(nèi)容：血糖的管理（自我血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白、尿糖），其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子：血壓、血脂、LDL-G總膽固醇、三酰甘油。（6）醫(yī)院及社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診：明確各級(jí)醫(yī)院的職責(zé)、雙向轉(zhuǎn)診制度、?？漆t(yī)生對(duì)社區(qū)醫(yī)生工作的指導(dǎo)。第七章慢性腎臟管理1.

18、慢性腎月?。–KD定義：腎損害A3個(gè)月，有或無GFR降低。其中腎損害表現(xiàn)為腎臟病理形態(tài)學(xué)異?；蚓邆淠I損害的指標(biāo)（包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常）。GFR<60ml/min的時(shí)間R3個(gè)月，有或無腎損害的表現(xiàn)。具備以上任何一條即可診斷。1.CKD分期：一期：GFR（ml/min）>90;二期：60vGFR<90;三期：30vGFR<60;四期：1vGFR<30;五期：GFR<15。2 .CKD流行病學(xué)：19992004年美國健康與營養(yǎng)調(diào)查顯示美國成人CKD的患病率為13.1%,日本篩查結(jié)果預(yù)計(jì)在全國CKD35期的患病率高達(dá)20%。我國各地區(qū)CKD的發(fā)病率

19、與國外流行病調(diào)查數(shù)據(jù)基本相似。2006年北醫(yī)大就北京市石景山地區(qū)中老年人群中調(diào)查顯示該人群CKD患病率為9.4%。上海地區(qū)18歲以上患病率10.1%。成都地區(qū)患病率18.32%,其中成都市高血壓人群中患病率高達(dá)27.78%。3 .CKD病因及發(fā)病形勢：我國發(fā)病的病因依次是腎小球疾病、糖尿病和高血壓。逐年上升趨勢。4 .CKD的危害：醫(yī)療費(fèi)用巨大、易合并心血管疾病而導(dǎo)致病死率、致殘率高等特點(diǎn)。5 .CKD的危險(xiǎn)因素：年齡、糖尿病、高血壓、高尿酸、高血脂、多囊腎、間質(zhì)性腎炎、腎淀粉樣變、尿路結(jié)石和腎盂腎炎等。6 .CKD防治現(xiàn)狀：三高三低：即CKD患病率高、CKD心血管病患病率高、病死率高；對(duì)CK

20、D認(rèn)知率低、防治率低，對(duì)CKD患者心血管病認(rèn)知率低。7 .慢性腎病管理策略：（一）對(duì)患者的管理：（1）一級(jí)預(yù)防：通過所有人群進(jìn)行CKD防治知識(shí)教育，提倡全民定期體檢、普及健康教育、注意營養(yǎng)及合理飲食、培養(yǎng)習(xí)慣、改進(jìn)環(huán)境，提倡健康的生活方式，提高CKD的知曉率，防止CKD。（2）二級(jí)預(yù)防：從伴有危險(xiǎn)因素的高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無癥狀的CKD患者，做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)治療的預(yù)防措施，防止進(jìn)行性發(fā)展。危險(xiǎn)因素的干預(yù)：血糖、血壓、血脂控制，超重或肥胖人群的飲食和生活方式指導(dǎo)，戒煙，戒酒，適當(dāng)鍛煉減輕體重等。早期診治CKD的篩查指標(biāo)：蛋白尿、eGFR（評(píng)價(jià)腎功能最好的指標(biāo)）、血尿、尿沉渣檢查、

21、影像學(xué)檢查。管理模式：慢性病管理網(wǎng)絡(luò)、危險(xiǎn)因素的干預(yù)模式。（3）三級(jí)預(yù)防：在CKD患者中積極控制蛋白尿、血壓血糖和糾正高尿酸、高血脂等各種危險(xiǎn)因素，努力使治療達(dá)標(biāo)，延緩CKD慢性并發(fā)癥的進(jìn)展，降低CKD的致殘率和死亡率。遏制疾病的惡化、減緩并發(fā)癥、避免致殘及死亡。藥物治療：降壓、降糖、降血脂和降尿酸、降尿蛋白、抗凝藥物。飲食營養(yǎng)管理：合理的低蛋白及熱量攝入，低鹽飲食是CKD45期患者基本飲食原則，鈣磷攝入及合理，鉀的攝入。管理模式：建立慢性腎臟病管理網(wǎng)絡(luò)、建立包括腎科醫(yī)師、營養(yǎng)師在內(nèi)的CKD管理團(tuán)隊(duì)、慢性腎臟病健康教育、CKD隨訪制度。（二）對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理：提高從事慢性腎臟病管理工作醫(yī)護(hù)人員

22、的素質(zhì)；提高從事CKD管理工作醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平；給予從事CKD管理工作醫(yī)護(hù)人員的補(bǔ)償和獎(jiǎng)勵(lì)，建立獎(jiǎng)懲制度；對(duì)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量管理。（三）醫(yī)院的管理：信息化工作是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低資源消耗和節(jié)約醫(yī)療成本的有效方式，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和全科醫(yī)生的作用；CKD的防治要與其他慢性非傳染性疾病的防治緊密結(jié)合。第八章高血壓的管理1 .高血壓：是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓140毫米汞柱，舒張壓90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。2 .我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素高納、低鉀膳食超

23、重和肥胖飲酒精神緊張其他危險(xiǎn)因素：缺乏體力活動(dòng)，吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等3 .診斷及評(píng)估：1）病史；2）體格檢查；3）實(shí)驗(yàn)室檢查；4）血壓測量；5）評(píng)估靶器官損害：心臟：心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心率失常。血管：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測心血管事件。腎臟：腎臟損害主要根據(jù)根據(jù)血清肌酎升高，估算的腎小球?yàn)V過率降低或尿清蛋白排出量增加。眼底：視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變可反映小血管病變情況。腦：頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。3.血壓水平分類和定義類別收縮壓（mmHg舒張壓（mmHg正常血壓<120和<

24、;80正常高值120139和（或）8089高血壓）140和（或）>901級(jí)高血壓（輕度）140159和（或）90992級(jí)高血壓（中度）160179（或）1001093級(jí)高血壓（重度）180和（或）>110單純收縮期高血壓>140（和）<904.高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn):其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)2級(jí)3級(jí)無其他危險(xiǎn)因素低中高1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中中極高危）3個(gè)危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害高高極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危5 .高血壓的治療J基本原則：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢?/p>

25、血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。6 .治療策略：很高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療。中危病人：對(duì)患者進(jìn)行較長時(shí)間的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，評(píng)估靶器官損害情況，然后決定是否以及何時(shí)開始藥物治療7 .非藥物治療（生活方式干預(yù)）：減少鈉鹽攝入控制體重戒煙限制飲酒體育運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力，保持心理平衡:8 .高血壓的藥物治療：1）降壓目的和平穩(wěn)達(dá)標(biāo)降壓治療的目

26、的：通過降低血壓，有效預(yù)防和治療腦卒中、心肌梗死、心理衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生，有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。降壓達(dá)標(biāo)的方式：將血壓降低到目標(biāo)水平（140/90mmHg以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者130/80mmHg;老年人收縮壓150mmHg）,可降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。降壓藥物治療時(shí)機(jī)：降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療；確診2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍A140/90mmHg時(shí)，再開始降壓藥物治療。2）降壓藥物應(yīng)用的基本原則：小劑量；盡量應(yīng)用長效制劑；聯(lián)合用藥；個(gè)體化

27、第九章冠心病的管理1 .冠心?。喝Q為冠狀動(dòng)脈性心臟病GHD,包括因動(dòng)脈粥樣硬化使血管阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和冠狀動(dòng)脈的功能性改變。2 .冠心病的死亡率計(jì)算包括心肌梗死、冠心病猝死、和慢性冠心病死亡3 .冠心病分5型：隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型4 .急性冠狀動(dòng)脈綜合征：包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死三類5 .慢性心肌缺血綜合征：與急性冠狀動(dòng)脈病綜合征相對(duì)應(yīng)，包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病6 .冠心病的檢查：普通心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）、心肌核素灌注掃描、動(dòng)態(tài)心電圖、

28、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT血管造影、冠狀動(dòng)脈造影7 .冠心病的危險(xiǎn)因素：血脂異常（高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥）、吸煙、高血壓、糖尿病、體力活動(dòng)減少、肥胖、遺傳因素、年齡與性別、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥、凝血因子的變化。8 .冠心病的治療法案：（1）危險(xiǎn)因素的控制：飲食治療、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和體育鍛煉、合理安排工作和生活、戒煙，少量飲酒、控制血壓、血糖。（2）藥物治療：調(diào)脂治療：膽酸螯合劑、煙酸、他汀類降脂藥；抗血小板聚集和抗凝藥物：阿司匹林腸溶片、氯口比格雷、西洛他陛、血小板nb/ma受體阻滯劑；凝血酶在血栓形成中有重要作用；降低心肌耗氧量藥物；增加缺血心肌的供血；改善心肌能量代謝治療心肌缺血

29、。（3）手術(shù)治療。9 .冠心病管理策略：（一）分層管理：（1）慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的管理：慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷；慢性穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療：關(guān)于改善預(yù)后的治療、關(guān)于改善癥狀、減輕缺血的藥物治療、慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療。（2）心?；颊叱鲈汉蟮墓芾恚盒难芗膊《?jí)預(yù)防；心理治療：焦慮、失眠、憂慮等；生活方式調(diào)節(jié)：減輕體重、恢復(fù)日常生活、家庭計(jì)劃與家庭關(guān)懷。（3）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重建術(shù)（PCD后患者的管理：危險(xiǎn)因素的控制：高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙；抗血小板治療：阿司匹林、氯口比格雷等。（4）冠脈搭橋術(shù)后患者的管理：傷口處理，飲食控制，戒煙、戒酒，休息，適當(dāng)鍛煉，記憶力和視力的改變，精神心

30、理調(diào)節(jié)。（二）綜合管理：（1）三級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：對(duì)于尚未發(fā)生冠心病的人群，早期積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，預(yù)防冠心病的發(fā)生，目的在于降低冠心病的患病率。二級(jí)預(yù)防：對(duì)于已有冠心病的患者，進(jìn)行系統(tǒng)的，有計(jì)劃的，全面的治療，防止其病情加重或發(fā)生并發(fā)癥。做好宣教和預(yù)防工作，可以降低冠心病和并發(fā)癥的發(fā)生率和致死率，并使并發(fā)癥的發(fā)病年齡盡量推遲，提高生活質(zhì)量。三級(jí)預(yù)防：對(duì)于發(fā)生冠心病患者已發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行積極的治療，減少并發(fā)癥的致死率和致殘率。（2）冠心病防治的五個(gè)層面：防發(fā)病、防事件、防后果、防復(fù)發(fā)、防治心力衰竭。（三）醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診路徑：（1）冠心病患者由社區(qū)向?qū)？妻D(zhuǎn)診：適用于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診治過

31、程中，發(fā)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診癥狀或體征的冠心病患者。（2）冠心病患者由?？葡蛏鐓^(qū)轉(zhuǎn)診路徑：適用于在?？漆t(yī)院內(nèi)科門診或病房經(jīng)過一定周期的診治之后，其癥狀或體征符合轉(zhuǎn)診指征的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管轄范圍內(nèi)的冠心病。（四）醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院冠心病管理路徑。第十章慢性阻塞性肺疾病的管理1 .慢性阻塞性月疾?。–OPD是一種常見得可以預(yù)防和治療的疾病，其特點(diǎn)是持續(xù)存在的氣流受限，且呈進(jìn)行性發(fā)展，并且與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)的增高有關(guān)。2 .臨床表現(xiàn)：主要癥狀：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息和胸悶、其他（晚期患者有體重下降，食欲減退等）3 .并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)疾?。ㄗ钪匾?、骨質(zhì)疏松（主要）、肺癌、鼻部炎癥性

32、疾病、急性和慢性下呼吸道感染、肺動(dòng)脈高壓、AECOPCS合并靜脈血栓栓塞性疾病、合并肺氣腫的COPD患者同時(shí)合并肺纖維化、骨骼肌無力可早于惡病質(zhì)、抑郁。4 .COPD管理的重要性：患者不了解藥物治療的意義和目的對(duì)終身用藥感覺恐慌；患者依從性差，自行停藥、減藥導(dǎo)致病情反復(fù)；社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。5 .管理策略：（1）危險(xiǎn)因素的預(yù)防：教育：讓患者了解COPD危險(xiǎn)因素，主動(dòng)避免高危因素的接觸，減少疾病的發(fā)生、發(fā)展。吸煙、有害粉塵和化學(xué)刺激物、室內(nèi)外空氣污染、感染、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)是COPD主要危險(xiǎn)因素。上呼吸道及肺部感染是另一個(gè)COPD發(fā)病和進(jìn)展的高危因素，也是COPD發(fā)生和加重的重要危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素防控辦法

33、：關(guān)鍵點(diǎn)是加強(qiáng)疾病管理和患者教育，即一方面提高社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)COPD高危因素的認(rèn)知度，建立社區(qū)人口健康檔案定時(shí)定期開展宣教活動(dòng)，另一方面提高患者疾病自我管理能力，了解疾病基礎(chǔ)知識(shí)和入院就診時(shí)機(jī)，自覺避免或防止危害因素（吸煙、大氣污、職業(yè)暴露等），杜絕不良健康行為，建立正確健康的生活模式，最大限度維護(hù)肺功能或延緩肺功能進(jìn)行性下降。（2）穩(wěn)定期COPD的管理：教育：讓患者了解COPD的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案。督促戒煙，介紹COPD的病理生理知識(shí)，掌握治療方法，練習(xí)呼吸操；藥物治療；非藥物治療；疾病評(píng)估：癥狀、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥。（3）急性加重的處理：氧療，吸

34、入支氣管擴(kuò)張劑，抗感染治療，無創(chuàng)正壓通氣，氣管插管、機(jī)械通氣。6 .COPD病情評(píng)估流程：病人就診評(píng)估癥狀（CAT評(píng)分mMR評(píng)分）肺功能檢測（GOLD）評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史、肺功能分級(jí)）評(píng)估并發(fā)癥（心血管疾病、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮、骨骼肌肉功能障礙、代謝綜合征、肺癌）綜合評(píng)估（A類：急性加重w1次/年，F(xiàn)EV1>50%,CATk10分或mMRC0-1分；B類：急性加重W1次/年，F(xiàn)EV1>50%,CAT>10分或mMRCR2分；C類：急性加重R2次/年，F(xiàn)EV1<50%,CATk10分或mMRC0-1分；D類：急性加重R2次/年，F(xiàn)EV1<50%,CAT&

35、gt;10分或mMRC>2分）第十二章骨質(zhì)疏松的管理1 .骨質(zhì)疏松癥：是一種以骨量低下、骨維微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞、導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。2 .分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）、老年性骨質(zhì)疏松癥（n型）、特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。3 .典型臨床表現(xiàn)：體力下降，手足抽搐，胸悶氣短，呼吸困難，身體縮短，出現(xiàn)駝背，腰酸背痛，脆性骨折。4 .三高：高發(fā)病率，高致殘率，高死亡率。5 .骨質(zhì)疏松的危害：骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果為發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），脆性骨折常見部位是脊柱、雕部、前臂遠(yuǎn)端。主要危害：

36、發(fā)病率高；骨質(zhì)疏松的危害性還在于多數(shù)人無明顯癥狀，而隨著年齡增長，骨鈣在不斷流失，一旦出現(xiàn)癥狀，骨鈣丟失常達(dá)50%以上，短期治療難以奏效；骨質(zhì)疏松可嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，表現(xiàn)為患者活動(dòng)受限、社會(huì)職能降低、依賴他人、抑郁增加、自尊心降低、焦慮增加；高額的醫(yī)藥費(fèi)。6 .骨質(zhì)疏松的防治現(xiàn)狀：管理存在的問題：患者對(duì)骨質(zhì)疏松知識(shí)需求及采取的預(yù)防措施；對(duì)男性骨質(zhì)疏松關(guān)注力度不夠；未體現(xiàn)健康管理的完整步驟；測量工具缺乏中國化；醫(yī)生的重視程度不夠。7 .骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素：固有因素：包括人種（白種和黃種人患病危險(xiǎn)高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。非固有因素：低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和（或）維生素D缺乏（光照少或攝