晚期產(chǎn)后出血、失血性休克的定義和臨床表現(xiàn)

1、晚期產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后由血的定義晚期產(chǎn)后由血指分娩24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量由血。以產(chǎn)后12周發(fā)病最常見亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時有血凝塊排由。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血或失血性休克。晚期產(chǎn)后由血的臨床表現(xiàn)1 .胎盤殘留：第3產(chǎn)程處理不當(dāng)，過早牽拉娩由胎盤，如有大塊胎盤缺損或副胎盤殘留在宮腔內(nèi)而未能及時發(fā)現(xiàn)，殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉當(dāng)其壞死脫落時，其基底部血管破裂由血。臨床表現(xiàn)常為紅色惡露時間延長，反復(fù)由血甚或突然大由血、失血性休克，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮

2、口松弛有時可見殘留組織堵塞宮口?；颊呖砂橛邪l(fā)熱，B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清宮腔內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)回聲，有時可見暗區(qū)間雜其中，宮腔刮生物病理檢查有絨毛組織。2 .胎膜殘留：亦可引起晚期產(chǎn)后由血，但主要表現(xiàn)為持續(xù)性紅色惡露時間過長，大生血少見。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，宮腔內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光團(tuán)回聲。宮腔刮生物病理檢查有胎膜組織。3 .蛻膜殘留：正常蛻膜組織多于產(chǎn)后1周內(nèi)脫落并隨惡露排由。子宮畸形如雙子宮雙角子宮等，蛻膜容易剝離不全而長時間殘留，影響子宮復(fù)舊，容易繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致晚期產(chǎn)后由血，好發(fā)于產(chǎn)后2周左右。臨床表現(xiàn)不易與胎膜殘留相鑒別。B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，宮腔

3、內(nèi)可能有細(xì)小光團(tuán)回聲或液性暗區(qū)。宮腔刮取物病理檢查僅見玻璃樣變性的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞等但不見絨毛。4 .胎盤附著部位子宮復(fù)舊不全或子宮內(nèi)膜修復(fù)不全子宮胎盤附著部位血管在胎盤排生后即有血栓形成，其后血栓機(jī)化，透明樣變，血管上皮增厚，管腔狹窄、堵塞。胎盤附著部位邊緣的子宮內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜重新生長使子宮內(nèi)膜正常修復(fù)，該過程需68周如該部位發(fā)生感染，血栓脫落，血竇重新開放可以導(dǎo)致大由血常發(fā)生于產(chǎn)后23周，婦科檢查可見子宮增大、軟，宮口松弛，有時可見大量血塊堵塞按摩子宮則有陳舊性血液及凝血塊排由。B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清，無第3產(chǎn)程胎盤胎膜殘留病史，宮腔內(nèi)無組織回聲。刮生物無

4、胎盤絨毛，蛻膜或肌層內(nèi)仍保持大小不等的管腔，提示內(nèi)膜修復(fù)過程受阻，再生內(nèi)膜及肌層有炎癥反應(yīng)。5 .剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口的兩側(cè)端。造成切口裂開的原因有：（1）切口感染：子宮下段橫切口距離陰道近，手術(shù)操作失血及術(shù)后由血，胎膜早破、產(chǎn)程延長等誘因引起切口及周圍感染，組織壞死脫落血管開放而大由血。切口裂開后加重感染二者互為因果，互相影響使切口難以愈合，如無菌操作不嚴(yán)格更易如此。（2）切口選擇不當(dāng)：當(dāng)切口過低時，由于接近宮頸外口，此處組織結(jié)構(gòu)以結(jié)締組織居多，愈合能力差；而切口位置過高時，位于解剖學(xué)內(nèi)口處，切口上緣為宮體組織，收縮力和縮復(fù)力強(qiáng)胎兒娩由后變厚變短下緣為宮頸組織縮復(fù)

5、力差，薄而長，縫合時創(chuàng)面對合不良易導(dǎo)致愈合不佳由于妊娠子宮多右旋，切開時易偏左容易損傷左側(cè)子宮血管。（3）縫合不當(dāng)：切緣對合不良，操作粗暴，活動性生血的血管縫扎不緊，尤其是切口兩側(cè)角部血管未能縫扎住導(dǎo)致血腫形成；縫線過松或打結(jié)過松不能有效壓迫血管縫線打結(jié)過緊將血管與組織割斷，縫扎組織過多或過稀腸線過粗及結(jié)頭過多，子宮全層穿透縫合等都將影響切口愈合而導(dǎo)致由血。切口裂開患者常表現(xiàn)為術(shù)后3周左右突然發(fā)生的無痛性大量陰道流血，并反復(fù)發(fā)作短時間內(nèi)患者陷于休克狀態(tài)。檢查時陰道及宮頸管內(nèi)有血塊宮頸外口松弛，有時可在子宮下段切口處觸及凹陷突起或血塊，此時切勿強(qiáng)行撕拉或觸摸“異物”，否則可導(dǎo)致難以控制的大由血。

6、6 .其他胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)異物、宮頸糜爛宮頸惡性腫瘤等均可能引起晚期產(chǎn)后由血。診斷依靠婦科檢查血或尿HCG測定，X線或CT檢查，B型超聲檢查及宮腔刮生物病理檢查等。7 .多表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈有臭味，反復(fù)或突然陰道大由血可導(dǎo)致貧血、休克甚至危及生命。對于既往有多次人工流產(chǎn)史，胎盤粘連史產(chǎn)后由血史者或分娩時有產(chǎn)程延長急產(chǎn)雙胎難產(chǎn)，宮腔操作，副胎盤，輪廓狀胎盤，胎盤缺損或產(chǎn)后由血史應(yīng)提高警惕。并發(fā)癥：主要并發(fā)癥為失血性休克及感染。失血性休克失血性休克的定義：創(chuàng)傷、手術(shù)或莫些疾病的并發(fā)癥導(dǎo)致失血，有效血循環(huán)量減少，使組灌流不足，細(xì)胞缺氧、代謝障礙及重要臟器功能

7、損害。成人急性由血超過血容量的15%(800ml)即可引起休克。臨床上多見于肝脾破裂由血、上消化道由血。股骨或盆骨骨折，宮外孕破裂由血等疾患。失血性休克的臨床表現(xiàn)：休克分為兩個階段：即休克代償期和休克抑制期。1 .休克代償期：在失血性休克中，當(dāng)喪失血容量尚未超過20%時，由于機(jī)的代償作用，病人的中樞N、S興奮性提高，交感N活動增加。表現(xiàn)為精神緊張或煩燥、面色蒼白、手足濕冷、心率加快、過度換氣等。BP正?；蛏愿撸从承用}收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小尿量正?；驕p少。這時如果處理得當(dāng)，休克可以很快得到糾正。如處理不當(dāng)，則病情發(fā)展，進(jìn)入抑制期。2 .休克抑制期：病人神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至可由現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)，組由冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，脈壓差更縮小。嚴(yán)重時，全身皮膚粘膜，四肢冰冷，脈搏捫不清，血壓測不由，無尿。還可有代謝性酸中毒由現(xiàn)。皮膚、粘膜由