職工基本醫(yī)療保險制度

1、職工基本醫(yī)療保險制度職工基本醫(yī)療保險制度各市、縣、自治縣人民政府，省府直屬有關單位：11-4本合同未盡事宜，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可訂立補充條款。本合同補充條款為本合同不可分割的一部分，本合同及其補充條款內空格部分填寫的文字與鉛印文字具有同等效力。關于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的規(guī)劃方案業(yè)經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們。加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障，是國務院部署的今年必須完成的重大改革任務。各地必須高度重視，精心組織，按規(guī)劃方案要求，結合本地本單位實際認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請及時逕向省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導小組

2、辦公室反映。為貫徹執(zhí)行國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)199844號）結合我省實際，特制定關于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的規(guī)劃方案。一、改革的指導思想和原則以國發(fā)199844號文件的精神為指導，堅持解放思想、實事求是的原則，根據(jù)我省各地存在財政、企業(yè)和個人的承受能力不同的實際情況，積極穩(wěn)妥地推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，對公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療進行同步改革，在今年內逐步建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制，保障廣大職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。建立基本醫(yī)療保險制度要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，堅持“低水平、廣覆蓋”的原則。基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同合

3、理負擔，建立新的籌資機制和費用約束機制，增強個人的自我保障意識和責任?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌個人帳戶相結合。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶主要用于支付門診費用;統(tǒng)籌基金用于支付起點標準以上，最高支付限額以下，職工按規(guī)定個人負擔一定比例以后的住院費用。在管理條件較好的統(tǒng)籌地區(qū)，對部分門診費用高的病人可從統(tǒng)籌基金中予以一定幫助。發(fā)揮統(tǒng)籌基金的社會共濟及個人帳戶的積累和自我約束作用。加強對醫(yī)療機構的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。設立醫(yī)療保險資料核查制度，遏制醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)療服務質量和效率。二、基本醫(yī)療保險覆蓋范圍廣東省行政區(qū)域內所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、城鎮(zhèn)個體經(jīng)

4、濟組織及其所屬全部員工都要參加基本醫(yī)療保險。普通高等院校學生、職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療待遇不變，資金來源及管理辦法仍執(zhí)行原規(guī)定。三、基本醫(yī)療保險繳費率十爭議的處理（一）本合同受國法律管轄并按其進行解釋。（二）本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調解；協(xié)商或調解不成的，按下列第種方式解決：1提交仲裁委員會仲裁；2依法向人民法院起訴。各地在制定醫(yī)改方案時，要按照國發(fā)199844號文件的規(guī)定，單位繳費嚴格控制在職工工資總額的6%左右。具體比例，由各市在制定實施方案時根據(jù)測算情況提出意見報省政府審定。測算低于6%的，按實際測算結果確定;高于6%的，要從嚴控制，不能完全照顧

5、現(xiàn)在實際的醫(yī)療消費水平;個別城市繳費率需超過6.5%的，要周密論證，專題報省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導小組（簡稱省醫(yī)改領導小組）同意后再制定方案細則;過去的試點城市繳費率過高的，如一次性將費率降下來有困難，報經(jīng)省醫(yī)改領導小組批準，要通過擴大覆蓋面，加強管理等措施，逐年將單位繳費率降下來。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險后，可再享受醫(yī)療補助。具體補助辦法，由省醫(yī)改領導小組擬定，報省政府批準后實施。一些特定行業(yè)和有條件的企、事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險的方法由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府制定。鼓勵單位和職工參加商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險支付后的醫(yī)療費用。單位繳納的補

6、充醫(yī)療保險費在工資總額的4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。職工人個繳費率為本人工資收入的2%。四、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次基本醫(yī)療保險實行屬地化管理，原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位。根據(jù)我省各地經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平差別較大的實際情況，為便于基本醫(yī)療保險的順利啟動，在同一地級市內，各縣（市）之間社會平均工資和消費結構區(qū)別較大的、或社會保險管理條件較差的，可以以縣（市）為統(tǒng)籌單位，但在同一地級市內，各統(tǒng)籌單位實施方案地原則規(guī)定要基本一致。省直單位和社會保險關系已移交省社會保險管理局的中央行業(yè)所屬單位及職工都要參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。生產(chǎn)

7、流動性較大的企業(yè)及職工可以相對集中的方式參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。五、醫(yī)療保險制度改革重點根據(jù)我省醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，為保證今年內基本建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，在改革工作中一要著重抓好地級城市的醫(yī)療保險改革，發(fā)揮地級城市的輻射作用和示范作用二要著重抓好企業(yè)勞保醫(yī)療的改革，以利于建立現(xiàn)代企業(yè)制度;三要著重抓好統(tǒng)籌基金的管理，發(fā)揮互濟、互助、抗風險的能力。六、基本醫(yī)療保險實施步驟及進度根據(jù)國務院對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的要求，結合我省的實際，我省基本醫(yī)療保險工作原則上分四個階段實施。第一階段，各級政府及省直單位傳達貫徹國發(fā)199844號文件和國務院醫(yī)療保險制度改革工作會議精神，按粵府199

8、915號通知的要求，做好具體部署工作。第二階段（3月初-5月中旬），調查測算，制定基本醫(yī)療保險方案。在對各類參保職工比例、工資水平、醫(yī)療消費水平、人員年齡結構、職工就醫(yī)情況、醫(yī)療機構現(xiàn)狀等調查、測算的基礎上，確定統(tǒng)籌層次，編制基本醫(yī)療保險實施方案。第三階段（5月中旬-6月中旬），對基本醫(yī)療保險實施方案廣泛征求意見，作更深入的研究、論證和推演，同時著手制定實施基本醫(yī)療保險的配套文件。第四階段（12月30日前），完成基本醫(yī)療保險方案審批工作，并擇機實施。已經(jīng)開展醫(yī)改試點的深圳、珠海、佛山、東莞、遂溪、英德、中山7個市、縣要根據(jù)國發(fā)199844號文件精神，盡快修訂醫(yī)改方案，并在今年上半年完成方案報批

9、工作，7月份按新方案實施。過去已進行過醫(yī)改工作有關測算，并已草擬了醫(yī)改方案的韶關、肇慶、茂名等市要在上半年進一步修改完善方案，盡快報批，于9月末實施。其它市，今年第三季度要完成醫(yī)改方案的制訂和報批工作，擇機實施。省醫(yī)改領導小組將在4月上旬抽查部分市、縣傳達貫徹國發(fā)199844號文件和初步調查、測算工作的情況，5月下旬檢查各市制定實施方案的情況，8月中旬召集尚未上報實施方案的統(tǒng)籌地區(qū)政府領導匯報工作情況，12月份著手總結此項工作，并提出調整、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的意見。七、醫(yī)藥衛(wèi)生改革醫(yī)療機構改革要與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革同步配套進行。對各級醫(yī)療機構醫(yī)藥費用實行“總量控制、結構調整

10、”，嚴格控制醫(yī)藥費用的過快增長。貫徹執(zhí)行新的醫(yī)院財務制度、醫(yī)院會計制度，積極推進醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，調整醫(yī)療機構的收入結構，降低藥品收入占醫(yī)藥總費用的比重，降低大型醫(yī)療儀器檢查費用。改革醫(yī)院運行機制。加強醫(yī)院管理，減員增效，降低成本，提高醫(yī)療質量。加快醫(yī)院人事分配制度改革步伐，實行評聘分開制度，逐步實行醫(yī)院后勤工作社會化管理。加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。對現(xiàn)有衛(wèi)生資源要按照標準堅決進行調整，新增衛(wèi)生資源要嚴格控制審批。發(fā)展社區(qū)健康服務，盡快形成功能合理、方便群眾的社區(qū)健康服務網(wǎng)絡，形成完整合理的醫(yī)療機構體系。建立健全對醫(yī)療機構的合理補償機制。在醫(yī)療機構改革中，應該由政府補助的

11、，各級政府一定要承擔;逐步理順醫(yī)療服務價格，適當提高醫(yī)療技術服務的收費標準，體現(xiàn)醫(yī)療技術勞務價值，使醫(yī)療機構主要通過醫(yī)療技術服務的收入取得補償。社會保險部門要加強對定點醫(yī)療機構的核查。定點醫(yī)療機構要配備管理人員，制定相應的管理措施和制度，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構加強交流和協(xié)作，做好有關的申報、審核、結算等業(yè)務工作。要加強藥品價格管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，降低醫(yī)藥成本。八、組織領導醫(yī)療保險制度及醫(yī)藥衛(wèi)生改革涉及面廣、難度大，在實施中必須統(tǒng)一領導，協(xié)調行動，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實施。為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的領導，省人民政府已成立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導小組，負責制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改

12、革規(guī)劃，指導各地醫(yī)療保險工作，協(xié)調處理醫(yī)療改革過程中的有關問題。各市、縣政府必須明確分管領導，各級社會保險部門在政府的統(tǒng)一領導下管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，財政、衛(wèi)生等部門要按照職能分工、密切配合、互相支持，共同做好這項工作。新聞宣傳部門要通過各種新聞媒體做好宣傳工作，積極引導職工參加醫(yī)療保險，維護社會穩(wěn)定。在調研測算期間，要慎重宣傳。方案確定后，要及時向群眾解釋有關的政策和措施，取得廣大職工的理解和支持。要不斷研究解決改革中出現(xiàn)的新情況、新問題，加強改革工作的情況反饋和經(jīng)驗交流。省醫(yī)改領導小組要加強對珠海市和遂溪縣（省醫(yī)改領導小組重點聯(lián)系城市）的檢、指導，及時掌握醫(yī)改中的重點和難點問題，總結經(jīng)驗，以點帶面，推動各地工作?；踞t(yī)療保險的統(tǒng)計信息等基礎性管理工作從一開始就要實行科學化、規(guī)范化管理。各有關部門要密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作順利進行。以參保人員閆國興為例，他在邢臺市一家三級醫(yī)院治療，住院費用在1000元以上才可以享受醫(yī)保待遇。按照原新農(nóng)合的政策規(guī)定，參保人員到邢臺市住院治療，要按照轉外就醫(yī)，報銷比例只有41%?，F(xiàn)在，他在邢臺市定點醫(yī)院