肩關(guān)節(jié)相關(guān)體格檢查

1、肩關(guān)節(jié)體格檢查概述JG鎖關(guān)節(jié)胸魅節(jié)肖峰/昏用襯甘m鯊?fù)儌?cè)前包現(xiàn)19/17前面觀對于肩關(guān)節(jié)疾患也是從“視、觸、動、量(包與傳統(tǒng)骨科的體格檢查程序類似,括特殊試驗)”等方面進(jìn)行檢查。衣著準(zhǔn)備：充分顯露雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，女性吊帶衫為宜。一、“視”：患者雙肩應(yīng)充分暴露，觀察肩關(guān)節(jié)的輪廓，有無外傷、手術(shù)改變，有無肌肉萎縮，畸形、腫塊等。二、“觸”：分別于肩鎖關(guān)節(jié)、喙突、喙肱韌帶、肱骨大結(jié)節(jié)、肱二頭肌長頭腱、Bankart點(盂唇前緣中點)等部位檢查有無壓痛。為了與頸椎病鑒別，還需了解頸椎有無壓痛。三、“動”：主要觀察肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動度(rangeofmotion，ROM)主要檢查肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、

2、外展、外旋、內(nèi)旋活動度。四、“量”：為了與頸椎病等疾病鑒別，需要檢查患側(cè)手部的感覺、肌力等另外需要重點檢查肩袖的肌力、撞擊試驗、盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。五、特殊檢查(一) 肩關(guān)節(jié)活動度檢查肩關(guān)節(jié)活動度受盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨胸壁活動度的共同影響。其中盂肱關(guān)節(jié)屬于球窩關(guān)節(jié)，有很大的關(guān)節(jié)活動度。為了簡化臨床檢查程序,通常檢查肩前屈(forwardflexion)、夕卜展(abduction)、夕卜旋(externalrotation)、內(nèi)旋(internalrotation)四個方向的活動度。正常肩關(guān)節(jié)的活動度：(ManualofOrthopaedics,FifthEdition)冠狀面矢

3、狀面水平面(前屈90°)內(nèi)收0-75°前屈0-180°0-130°外展0-180°后伸0-60°0-40°屈肘90°,肩關(guān)節(jié)中立位：內(nèi)旋：0-90°外旋：0-90°屈肘90°，肩外展90°:旋前：0-90°旋后：0-90°1、前屈活動度2、后伸3、外展活動度4、肩外旋活動度：1）內(nèi)收位外旋、2）外展90度位外旋5、肩內(nèi)旋活動度6、Apley摸背試驗（ApleyScratchtest）1、前屈活動度：上肢保持內(nèi)收位，肘關(guān)節(jié)伸直，上肢自前方向上舉直至超過頭頂，

4、前屈至最上方時掌心向前。2、后伸：上臂從側(cè)方向后擺：正常運動范圍：060°。3、外展活動度：上肢保持肘關(guān)節(jié)伸直，自身體側(cè)方向上舉直至超過頭頂，外展至最上方時掌心向外。2. 肩外旋活動度：1）內(nèi)收位外旋：患者肩內(nèi)收位，肘部貼緊身體，屈肘90度,前臂旋轉(zhuǎn)中立位。肩關(guān)節(jié)外旋使手向側(cè)方移動。3、肩外旋活動度：2）外展位外旋：（注意：檢查者只是保持肢體位置）患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向前。肩關(guān)節(jié)外旋使手向體后移動。4、內(nèi)旋活動度：囑患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖所能觸及最高的脊椎棘突，作為衡量內(nèi)旋活動度的標(biāo)志。比如拇指尖可觸及第八胸椎棘突的，則記為T8。5、A

5、pley摸背試驗（ApleyScratchTest）:是一種粗略的估計肩外旋和內(nèi)旋活動度的方法，囑患者用手分別從同側(cè)肩上方向后摸對側(cè)肩胛骨上緣，或用手從同側(cè)肩下方向后摸對側(cè)肩胛骨下角。（二）肩袖損傷的肌力檢查：1. 外展肌力：1）Jobe試驗（倒罐頭試驗Emptycan）、2）落臂試驗（Droparmtest）1）Jobe試驗（倒罐頭試驗Emptycan）：（岡上?。┘珀P(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展8090度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛，與對側(cè)相比力量減弱或者無力者為陽性，提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。2）落臂試驗（D

6、roparmtest）:檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。2.外旋肌力（岡下肌、小圓?。㏑esisteneeStrengthtest,ERRS）征（ExternalRotationLagSign1）外旋抗阻試驗（ERRS）:注意在:1）外旋抗阻試驗、2）墜落試驗（）、4）吹號征0度位和90度位(theExternalRotationDroptest)、3)外旋減弱患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠(yuǎn)離體側(cè)

7、。2）墜落試驗（Droptest）:患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷。3)外旋減弱征(ExternalRotationLagSign)：患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。4)吹號征：在輕度外展時對抗外旋，無力提示肩袖撕裂涉及岡下肌3.內(nèi)旋肌力："Liftoff試驗、2)N

8、apoleon試驗、3)內(nèi)旋抗阻試驗(theInternalRotationResisteneeStrengthtest,IRRS)、4)內(nèi)旋減弱征(InternalRotationLagSign)1) Liftoff試驗：患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。u二|i：Il=-:.:!I”山卜1“2）Napoleon試驗（拿破侖試驗）：患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度,注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作?？赡芤蜃藙蓊愃颇闷苼龅牡湫妥藨B(tài)而得名。兩次對比，陽性者力量

9、減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。3）內(nèi)旋抗阻試驗（IRRS）0度外展位內(nèi)旋抗阻4）內(nèi)旋減弱征（InternalRotationLagSign）:患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。(三) 撞擊誘發(fā)試驗：1. 肩峰下撞擊：1)Neer征、2)Hawkins征、3)疼痛弧(painarc)、4)圭寸閉試驗1) Neer征：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。

10、如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。該試驗的機理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。2)Hawkins征：檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度,前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。該試驗的機理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。必要時進(jìn)行肩峰下滑囊封閉后，即刻再次進(jìn)行“撞擊誘發(fā)試驗”，試驗陰性者,則“肩峰下撞擊癥”的診斷更加明確。3）疼痛弧（painarc）:囑患者肩外展或被動外展患肢，當(dāng)外展到60°120°范圍時，岡上肌腱在肩峰下摩擦，肩

11、部出現(xiàn)疼痛為陽性征，這一特定區(qū)域的外展痛稱疼痛弧。4）封閉試驗：外展抗阻疼，1溝多卡因10ml，肩峰下滑囊封閉。封閉后外展抗阻疼明顯減輕或消失。2. 喙突撞擊試驗：肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位，向前屈曲和內(nèi)收時，出現(xiàn)疼痛并伴有咔嗒聲為陽性。肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位向前屈曲和內(nèi)旋？，出現(xiàn)劇烈疼痛。3. 肩鎖關(guān)節(jié)撞擊：交臂試驗（Cross-armtest）（四）盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗：1.下方不穩(wěn)：1）溝槽征（Sulcussign）、2）外展下壓恐懼試驗1）溝槽征（Sulcussign）：患者坐位，放松肩部肌肉，檢查者一手固定肩胛骨，一手在患者肘部施加向下的力，如果肩峰下出現(xiàn)橫溝，2cm者為陽性。陽性

12、結(jié)果說明下方不穩(wěn)，一般均有多向性不穩(wěn)存在。（1cm以內(nèi)一度，13cm二度，3cm以上三度）。2)外展下壓恐懼試驗2. 前方不穩(wěn)：1)恐懼試驗(Apprehensiontest)、2)再復(fù)位試驗(Relocationtest)、3)加載移位試驗(loadandshifttest)、4)前抽屜試驗1)恐懼試驗(Apprehensiontest)和2)再復(fù)位試驗(Relocationtest):主要用于檢查前方不穩(wěn)。病人仰臥位，檢查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，輕而慢地外展和外旋上臂，當(dāng)病人感到肩后疼痛并有即將脫位的預(yù)感而產(chǎn)生恐懼，拒絕進(jìn)一步外旋時，恐懼試驗陽性。在肩關(guān)節(jié)外展外

13、旋的同時時對肱骨頭再施加向前的應(yīng)力，可進(jìn)一步引發(fā)患者恐懼感或疼痛，為加強試驗陽性。在做恐懼試驗后，于肱骨頭施加向后的應(yīng)力，當(dāng)病人恐懼感減輕或消失，即復(fù)位試驗陽性。1?a.恐懼試驗；b.恐懼試驗加強試驗；c.復(fù)位試驗；d.復(fù)位試驗加強試驗注意：避免出現(xiàn)醫(yī)源性脫位。3) 加載移位試驗(loadandshifttest):患者仰臥位，檢查者一手抓住患肢前臂近肘關(guān)節(jié)處，另一手置于患肢肱骨頭下方；抓住前臂的手施力將肱骨頭壓迫進(jìn)盂窩，然后另一手向前后方移動肱骨頭，并判斷肱骨頭移位程度。最常采用的分級方式為修正的Hawkins評分：0級肱骨頭無或有輕微移位；1級肱骨頭移位并騎跨于盂唇緣；2級肱骨頭有脫位，但

14、可自己恢復(fù)；3級肱骨頭脫位，不能自行恢復(fù)。4) 前抽屜試驗：患肩置于外展80°-120。，前屈0°-20。，外旋0°-30°，檢查者一手固定患側(cè)肩胛，一手抓住上臂向前牽拉肱骨頭。根據(jù)肱骨頭前向移位程度可分為三級：1級肱骨頭移位大于健側(cè)，但不超過肩胛盂；2級肱骨頭移位并騎跨在肩盂緣；3級肱骨頭嵌卡在肩盂緣外。3. 后方不穩(wěn)：1)加載移位試驗(loadandshifttest)、2)后抽屜試驗、3)Jerktest、4)反Jerktest、5)后方恐懼試驗1) 加載移位試驗(loadandshifttest):同上。2) 后抽屜試驗：患肩外展80°

15、-120。，前屈20°-30。，屈肘120°,檢查者一手固定患側(cè)肩胛，一手抓住上臂，在患肩前屈至60°-80。時施于肱骨頭向后的應(yīng)力。根據(jù)肱骨頭后向移位程度可分為三級：1級肱骨頭移位大于健側(cè)，但不超過肩胛盂；2級肱骨頭移位并騎跨在肩盂緣；3級肱骨頭嵌卡在肩盂緣外。3) Jerktest:肩關(guān)節(jié)前屈90度，施加軸向壓力，再逐漸外展肩關(guān)節(jié)，是否有肱骨頭復(fù)位感覺。4) 反Jerktest:肩關(guān)節(jié)外展90度，施加軸向壓力，再逐漸內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，是否有彈響或疼痛，出現(xiàn)疼痛更有意義。后方恐懼試驗5)4、上方不穩(wěn)：1)Cranktest曲柄試驗、2)O'Brien試驗、3)

16、Habermeyertest、4)擠壓外旋試驗1)Cranktest曲柄試驗：肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面內(nèi)外展100120度、外旋肩關(guān)節(jié)，出現(xiàn)疼痛及響聲為陽性。注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)以避免脫位。2)O'Brien試驗：患肢直臂前屈90°，拇指向下內(nèi)收至胸前同時抗阻向上，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)前方疼痛；手掌向上做同樣檢查疼痛消失為陽性。提示肩關(guān)節(jié)盂上唇損傷。(肩關(guān)節(jié)前屈90度，極度內(nèi)收內(nèi)旋，抗阻上抬出現(xiàn)疼痛，然后極度外旋肩關(guān)節(jié)抗阻上抬疼痛消失或減輕為陽性。)OBrientest致痛機制3)Habermeyertest:4）擠壓外旋試驗:(五)肱二頭肌長頭腱和SLAP損傷(superiorlabrumfro

17、manteriortoPosterior)評估：I. Yergason試驗（葉加森試驗）：檢查時囑患者屈肘90°,醫(yī)者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，醫(yī)者給予阻力，如出現(xiàn)肱二頭肌腱滑出，或結(jié)節(jié)間溝處產(chǎn)生疼痛為陽性征，前者為肱二頭肌長頭腱滑脫，后者為肱二頭肌長頭肌腱炎。2.Speed試驗：前臂旋后，肘部伸直，患臂前屈90。，檢查者施加一定阻力，囑患者繼續(xù)前屈臂部，可出現(xiàn)肱二頭肌長頭腱溝處疼痛。3.0'Brien試驗：患肢直臂前屈90°，拇指向下內(nèi)收至胸前同時抗阻向上，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)前方疼痛；手掌向上做同樣檢查疼痛消失為陽性。提示肩關(guān)節(jié)盂上唇損傷

18、。補充：1、肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運動導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展，且有旋轉(zhuǎn)功能。岡上肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機械應(yīng)力來看，該部位為肩袖的薄弱點，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動時，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。岡上肌功能一一肩外展上抬岡下肌小圓肌功能一一肩外旋肩胛下肌功能肩內(nèi)旋2、前后抽屜試驗移位程度記錄方法：Altchek方法1度：肱骨頭未越過盂唇；2度：肱骨頭越過盂唇但在外力移除后能自行復(fù)位；3度：肱骨頭越過盂唇而且外力移除后關(guān)節(jié)無法自行復(fù)位。Hawkins方法1度：肱骨頭移位距離相當(dāng)于肩孟直徑的25-50%;2度：肱骨頭移位距離相當(dāng)于肩孟直徑的50%以上;3度：完全脫位。