不穩(wěn)定心絞痛

1、不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 定義：定義：穩(wěn)定性心絞痛以外的缺穩(wěn)定性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定心絞痛血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定心絞痛(UA )穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )外膜斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜誘因誘因增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常減少冠脈血流：低血壓血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥病因u動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血

2、、血動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血 栓形成栓形成u冠脈痙攣冠脈痙攣u血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異常不穩(wěn)定性心絞痛的診斷注意點不穩(wěn)定性心絞痛的診斷注意點綜合綜合判斷判斷癥狀癥狀體征體征心電圖心電圖日?；顒用黠@受限日常活動明顯受限,心絞痛發(fā)生在平路一般速心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時度行走時 輕輕微活微活動動即可即可誘發(fā)誘發(fā)心心絞絞痛痛,患者不能作任何體力患者不能作任何體力活活動動,但休息但休息時時無心無心絞絞痛痛發(fā)發(fā)作作加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)(CCSC) )一般日?；顒永缱呗贰⒌菢遣灰鹦慕g痛一般日?；顒永缱呗贰⒌菢遣灰鹦慕g痛,心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力心絞痛

3、發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時活動或運動時日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動或情緒波動后活動不穩(wěn)定心絞痛的臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛的臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛靜息性心絞痛 發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常大于20min，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月以內(nèi)初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛 通常在首發(fā)癥狀1-2個月內(nèi)，很輕的勞力活動可誘發(fā)（程度至少達到CCS級）惡化型心絞痛惡化型心絞痛 在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強（疼痛更劇烈，時間更長或更頻繁，按CCS

4、分級至少增加級水平，程度至少CCS級）不穩(wěn)定心絞痛的臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛的臨床表現(xiàn)梗死后心絞痛 指AMI發(fā)病24 h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛 休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛,發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。體征體征 大部分無明顯體征，高危患者心肌缺血引起的心功能不全，可有新出現(xiàn)的肺部羅音或原有羅音增加，出現(xiàn)第三心音，心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。 心電圖 心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值,應(yīng)及時記錄發(fā)作時和應(yīng)及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖癥狀緩解后的心電圖,動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1 mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)1 mm,胸導(dǎo)聯(lián)

5、2 mm)有診斷意義。V4、V5、V6 和和、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高心電圖若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正?；?,發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài);或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒,在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低05 mm但70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變 (0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速T波倒置0.2mv，病理性Q波胸痛期間心電圖正常或無變化心臟標(biāo)記物 明顯增高(即cTnTO.1 ug/L) 輕度增高(即cTnTO.01，但0.1ug/L) 正常關(guān)于UA/NSTEMI診斷和

6、危險分層的建議:I類(1)靜息性胸痛時間大于20min，血液動力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平c)。(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險分層，重點在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。 (3)進行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動態(tài)變化(證據(jù)水平C)。(4)所有ACS患者，均應(yīng)測定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測定，cK-MB試劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌損傷標(biāo)記物陰性，應(yīng)當(dāng)在8-12h內(nèi)重復(fù)測定(證據(jù)水平c)。IIa類癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，

7、還應(yīng)考慮測定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平c)。IIb類測定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。 UA/NSTEMI的治療 一般治療 抗缺血治療 抗血小板與抗凝治療 他汀類藥物應(yīng)用 冠狀動脈血管重建治療UA/NSTEMIUA/NSTEMI的治療的治療 一般治療 臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護 抗缺血治療 硝酸甘油、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、嗎啡、ACEI類等 抗血小板及抗凝治療 阿司匹林、氯吡格雷、血小板GPb/a受體拮抗劑、肝素等 他汀類藥物 抗炎、穩(wěn)定斑塊改善預(yù)后，降低終點事件 冠脈血管重建治療 明顯血流動力學(xué)不穩(wěn)定盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，EF35%做過PCI或CABG又再發(fā)心肌