急性腹瀉-蘇長兵課件

1、 急急 性性 腹腹 泄泄主講人：蘇長兵主講人：蘇長兵第一頁，共四十三頁。學(xué)習(xí)(xux)要求 1、腹瀉(fxi)分哪些類型？ 2、什么是急性腹瀉？ 3、評判急性腹瀉病情急重的標(biāo)準(zhǔn)？ 4、緊急處理腹瀉患者的原則？ 5、第二頁，共四十三頁。腹瀉(fxi)的分類 腹瀉分急性和慢性兩類。 急性腹瀉發(fā)病急，病程在2-3周之內(nèi)，極少超過6-8周。 慢性腹瀉指病程至少(zhsho)在4周以上，常超過6 -8 周，或間歇期在2 -4 周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。第三頁，共四十三頁。急性急性(jxng)(jxng)腹瀉腹瀉24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)排便次數(shù)增多（3次），糞質(zhì)稀薄或水樣。一般(ybn)一日大便次數(shù)達(dá)10次以上?；虬橛?次

2、的血性糞便病程不超過14天Manatsathit S, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17： S54-71.第四頁，共四十三頁。【病因(bngyn)分類】急性腹瀉常見原因是感染和藥物。急性腹瀉常見原因是感染和藥物。1.1.腸道感染是引起急性腹瀉最常見的病因腸道感染是引起急性腹瀉最常見的病因，可分為可分為：（1 1）細(xì)菌感染：）細(xì)菌感染：1 1）：細(xì)菌性痢疾：起病急，常有畏寒、發(fā)熱）：細(xì)菌性痢疾：起病急，常有畏寒、發(fā)熱(f r)(f r)、腹痛、腹瀉、腹痛、腹瀉及里急后重感?？砂橛袗盒呐c嘔吐。腹瀉特征為粘液性膿血便，及里急后重感?？砂橛袗盒呐c嘔吐。腹瀉

3、特征為粘液性膿血便，每日次數(shù)不等。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)大便含大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、大每日次數(shù)不等。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)大便含大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌。便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌。第五頁，共四十三頁。 2）沙門氏菌屬感染：多有不潔飲食史，常有腹脹、腹痛與腹瀉癥狀。大便以稀便或水樣便為主，少有膿血，大便每日3-5次不等。大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)(fxin)致病菌。 3）大腸桿菌腸炎：常有不潔飲食史。起病較急，可有畏寒、發(fā)熱及腹痛，腹瀉等癥狀。可伴有嘔吐。腹瀉多以水樣便為主，也可有粘液和膿血。大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 4）小腸彎曲菌感染：癥狀一般較輕，表現(xiàn)為中上腹部疼痛伴有腹瀉，以稀便或水樣便為主要表現(xiàn)?？股刂委熜?/p>

4、好。 5）小腸、結(jié)腸耶爾森菌感染：臨床表現(xiàn)與彎曲菌感染相似，腹瀉等癥狀常較輕。第六頁，共四十三頁。 7）急性出血壞死性小腸炎：多認(rèn)為與產(chǎn)氣莢膜桿菌感染有關(guān)。起病較急，腹痛、腹瀉等癥狀一般較重。腹痛較劇烈且可遍及全腹，可為持續(xù)性痛或陣發(fā)性加劇。早期腹瀉可為稀便或水樣便，每日10余次不等，繼而可帶血。重者大便可為血水樣。常伴有畏寒、發(fā)熱、惡心( xn)或嘔吐等癥狀。本病以青少年多見。 6）腸道金黃色葡萄球菌感染：起病較急，可有畏寒、發(fā)熱、腹痛與腹瀉等癥狀。腹瀉以稀便為主?？砂橛猩倭空骋耗撗蟊闩囵B(yǎng)可確立診斷。本病常有使用廣譜抗生素，激素或外科大手術(shù)后發(fā)生。大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌。第七頁，共

5、四十三頁。 8）偽膜性腸炎：臨床特點(diǎn)(tdin)為大便次數(shù)多，重者每日可達(dá)20次以上，糞便可有粘液膿血甚至呈血水樣，有時(shí)可排除呈蛋花樣的偽膜。常伴有發(fā)熱、心悸、脫水、電解質(zhì)紊亂、低血壓等全身中毒癥狀。 9）霍亂：系霍亂弧菌感染所致。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者癥狀較輕，常為水樣瀉，每日次數(shù)不等，可伴有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。重者大便次數(shù)更多，大便可呈米湯樣，患者常有發(fā)熱、脫水、低血壓等全身中毒癥狀。大便培養(yǎng)可找到致病菌。第八頁，共四十三頁。 （2）原蟲與寄生蟲感染： 1）阿米巴痢疾：起病一般(ybn)較急，常有發(fā)熱、腹痛與腹瀉等癥狀。腹瀉每日數(shù)次至十余次，大便伴粘液膿血，有時(shí)呈暗紅或果醬樣，量較多，

6、具惡臭。新鮮大便檢查如發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體即可確診。甲硝唑治療有效。 2）急性血吸蟲病：一般發(fā)生在初次感染大量血吸蟲尾蚴者。常有畏寒、發(fā)熱、腹脹、咳嗽、腹痛與腹瀉等癥狀。腹瀉并不嚴(yán)重，每日3-5次不等?？蔀橄”慊驇в姓骋?。如果患者是反復(fù)多次感染，則常伴有肝脾腫大等表現(xiàn)。第九頁，共四十三頁。 3）梨形鞭毛蟲感染(gnrn)：大便每日3-5次，多為稀水樣便或稀便，少有粘液。糞便找到鞭毛蟲即可確診。甲硝唑治療效好。 4）滴蟲感染：腸道滴蟲感染也可導(dǎo)致腹瀉，大便每日數(shù)次不等，以稀便為主，可帶粘液。 （3）病毒感染 多見于：腸道輪狀病毒感染；腸道腺病毒感染。臨床狀況一般較輕，可有腹痛、腹瀉等。腹瀉每日數(shù)次不

7、等，以稀便或水樣便為主。第十頁，共四十三頁。 （4）真菌感染：長期應(yīng)用應(yīng)用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期，患者腸道可發(fā)生真菌感染，引起腸粘膜充血、水腫、糜爛及潰瘍形成而導(dǎo)致腹瀉。 表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，輕者為稀軟便可伴粘液，每日數(shù)次不等，有時(shí)大便呈蛋清樣表現(xiàn)。重者大便可呈粘液膿血樣，糞便常規(guī)(chnggu)檢查找到或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病的真菌時(shí)可明確診斷。第十一頁，共四十三頁。2、食物中毒(shwzhngd) （1）進(jìn)食了被金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、嗜鹽桿菌、或肉毒桿菌等污染了的食物后，可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉及脫水的癥狀，稱之為食物中毒。患者大便可呈稀便或水樣便，常伴有粘液、少數(shù)可有膿血

8、。 （2）服用了毒物、河豚魚、較大的魚膽及其他有毒化學(xué)性毒物如毒鼠藥、農(nóng)藥(nngyo)等可發(fā)生腹瀉。腹瀉以稀便或水樣便為主，少有膿血，可伴有嘔吐、腹痛等癥狀。第十二頁，共四十三頁。3、變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng) 如食物過敏（牛奶、魚、蝦，海鮮產(chǎn)品等）可引起腹痛、腹瀉。過敏性紫癜等疾病(jbng)可伴有腸蠕動(dòng)增快而發(fā)生腹瀉。腹瀉特點(diǎn)常以稀水樣便為主，常伴有腹痛。第十三頁，共四十三頁。4.藥物(yow) 多種藥物(yow)可導(dǎo)致腹瀉。如紅霉素、氫氧化鎂、新霉素、林可霉素、硫酸鎂、山梨醇、甘露醇、利血平，心得安等。腹瀉常以稀便和水樣便為主，常無粘液膿血。第十四頁，共四十三頁。急性腹瀉最

9、重要急性腹瀉最重要(zhngyo)(zhngyo)的診治策略的診治策略 重視分析(fnx)急性腹瀉的臨床資料分辨(fnbin)出嚴(yán)重的腹瀉患者給予及時(shí)的救治針對感染性或非感染性的各種病因給予恰當(dāng)?shù)奶幚淼谑屙摚菜氖?。臨床臨床(ln chun)(ln chun)資料收集與分析資料收集與分析第十六頁，共四十三頁。病史詢問病史詢問(xnwn)(xnwn)要點(diǎn)要點(diǎn)u大多數(shù)急性腹瀉癥狀(zhngzhung)在2-4天內(nèi)恢復(fù) u若病程超過7天,需要考慮寄生蟲感染(gnrn)和（或）免疫抑制狀態(tài)如HIV感染等特殊問題u間斷性急性腹瀉則要考慮有慢性基礎(chǔ)疾病可能起病及病程起病及病程1第十七頁，共四十三頁。

10、病史詢問病史詢問(xnwn)(xnwn)要點(diǎn)要點(diǎn)u 單純急性水樣便腹瀉(fxi),多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染腹瀉次數(shù)與糞便性狀腹瀉次數(shù)與糞便性狀2u 膿血便或血便是腸道侵襲性病變的報(bào)警癥狀(zhngzhung)，需要考慮特殊病原菌感染u 水樣便或米湯樣便,量大不止,迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水,要考慮霍亂第十八頁，共四十三頁。惡心惡心( xn)( xn)、嘔吐、嘔吐腹痛腹痛(f tn)(f tn)里急后重里急后重發(fā)熱發(fā)熱(f r)(f r)病史詢問要點(diǎn)病史詢問要點(diǎn)伴隨癥狀伴隨癥狀3常見于細(xì)菌毒素污染引起食物中毒或病毒性胃腸炎小腸疾病臍周痛，便后不緩解；而結(jié)腸疾病下腹痛，且便后緩解。分泌性腹瀉往往無明顯

11、腹痛結(jié)腸性腹瀉急性細(xì)菌性痢疾、傷寒、急性血吸蟲病、病毒性腸炎、甲狀腺危象皮疹皮疹傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜第十九頁，共四十三頁。食源性感染食源性感染(gnrn)史史流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)史史食物食物(shw)過敏史過敏史旅行史旅行史病史詢問要點(diǎn)病史詢問要點(diǎn)既往史既往史4服藥史服藥史免疫狀況免疫狀況基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病第二十頁，共四十三頁。體格檢查重點(diǎn)體格檢查重點(diǎn)-評價(jià)評價(jià)(pngji)(pngji)脫水狀態(tài)脫水狀態(tài)輕度中度重度一般情況清醒、活動(dòng)自如嗜睡、乏力昏睡、無力日?；顒?dòng)能力正常不能工作臥床口渴無增加明顯脈搏正常90次/min90次/min血壓正常正常或收縮壓下降102

12、0mmHg收縮壓下降20mmHg體位性低血壓無有或無有干燥舌無輕微嚴(yán)重皮膚彈性好尚可差眼球凹陷無輕微凹陷第二十一頁，共四十三頁。體格檢查重點(diǎn)體格檢查重點(diǎn)(zhngdin)(zhngdin)-腹部體檢腹部體檢腹部體檢包括壓痛、反跳痛、腸鳴音等。急性腹瀉病人一般不應(yīng)出現(xiàn)腹部肌緊張和反跳痛。出現(xiàn)腹部肌緊張和反跳痛時(shí)，應(yīng)高度警惕并采取進(jìn)一步檢查措施，排除闌尾炎，憩室炎，附件炎，胰腺炎，缺血性結(jié)腸炎等危重(wi zhng)疾病對于年齡50歲的腹瀉患者，應(yīng)常規(guī)直腸檢查第二十二頁，共四十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)(jinch)評估急性腹瀉的初始實(shí)驗(yàn)室檢查糞便白細(xì)胞增多提示炎性腹瀉，需要考慮進(jìn)行

13、糞便培養(yǎng)含有血和粘液(zhn y)糞便以及糞便隱血試驗(yàn)陽性時(shí)，需要進(jìn)行糞便微生物檢查第二十三頁，共四十三頁。根據(jù)病情進(jìn)行根據(jù)病情進(jìn)行(jnxng)(jnxng)病原菌培養(yǎng)病原菌培養(yǎng)（1）頻繁排出少量含有血和粘液糞便，體溫38.5, 24小時(shí)內(nèi)排出不成形糞便超過6次（2）病程超過48小時(shí)的50歲以上腹瀉患者伴有重度腹痛(f tn)，或70歲以上的老年腹瀉患者（3）有免疫缺陷的病人(如:艾滋病、移植后,或接受腫瘤化療)第二十四頁，共四十三頁。腸鏡檢查腸鏡檢查當(dāng)糞便培養(yǎng)不能鑒定像蟲卵和寄生蟲這種病原微生物情況下，可考慮(kol)乙狀結(jié)腸鏡和切片獲得病原性證據(jù)在有膿血(nn xu)便而糞便培養(yǎng)陰性時(shí)，

14、實(shí)施結(jié)腸鏡檢查也有助于鑒別炎癥性腸病第二十五頁，共四十三頁。病情病情(bngqng)(bngqng)評估與診斷評估與診斷第二十六頁，共四十三頁。首先首先(shuxin)(shuxin)排除急腹癥或全身性疾病排除急腹癥或全身性疾病闌尾炎闌尾炎 憩室炎 附件炎 腸穿孔繼發(fā)腹膜炎 全身性感染（瘧疾，麻疹，傷寒，鉤端螺旋體病）炎癥性腸病 缺血性腸炎 腸系膜動(dòng)脈/靜脈閉塞這些病癥病情危重，需要予以特別處理，因此提高警覺性，詳細(xì)詢問有關(guān)病史和體檢，可以(ky)最大限度地減少誤診第二十七頁，共四十三頁。關(guān)注關(guān)注(gunzh)(gunzh)特殊狀況的急性腹瀉病特殊狀況的急性腹瀉病老年人（65歲）腹瀉旅行者腹瀉

15、抗生素相關(guān)性腸炎出血性結(jié)腸炎(腸出血型大腸桿菌、產(chǎn)志賀菌毒素大腸桿菌)暴發(fā)性腹瀉免疫缺陷患者的腹瀉(HIV感染、使用免疫抑制劑等)醫(yī)院獲得性腹瀉毒血癥傾向(qngxing)的急性腹瀉第二十八頁，共四十三頁。排除服用排除服用(f yn)(f yn)含有致瀉作用的藥物副作用含有致瀉作用的藥物副作用5-氟尿嘧啶、利血平新斯的明、瀉劑、含有(hn yu)鈣或鎂抗酸劑，秋水仙素，抗生素停用和對癥(du zhng)治療第二十九頁，共四十三頁。以嘔吐以嘔吐(u t)(u t)為主要癥狀者腹瀉為主要癥狀者腹瀉食物中毒食物中毒(shwzhngd)(shwzhngd)潛伏期短、突然、集體暴發(fā)一般沒有(mi yu)

16、發(fā)熱和明顯脫水和食用某種食物有明顯關(guān)系，停止食用中毒食品后, ,發(fā)病很快停止病毒性胃腸炎病毒性胃腸炎起病急惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，排水樣便或稀便，也可有發(fā)熱及全身不適病程短，病死率低各種病毒所致胃腸炎的臨床表現(xiàn)基本類似第三十頁，共四十三頁。水樣腹瀉水樣腹瀉(fxi)(fxi)水樣腹瀉系指糞便多為稀水便，無血性成分，鏡檢紅白細(xì)胞不多，是病原體刺激腸上皮細(xì)胞，引起腸液分泌(fnm)增多和或吸收障礙而導(dǎo)致的腹瀉，又稱分泌性腹瀉又稱分泌性腹瀉，多不伴有發(fā)熱56 月份要考慮成人型輪狀病毒腸炎;發(fā)生在夏季以腸產(chǎn)毒性大腸桿菌(ETEC)腸炎可能性大水樣便或米湯樣便,腹瀉不止伴有嘔吐,迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水,要考慮

17、霍亂。第三十一頁，共四十三頁。出血性腹瀉出血性腹瀉(fxi)(fxi)出血性腹瀉(fxi)系指含有肉眼可見的血和粘液糞便，是病原體侵襲腸上皮細(xì)胞，引起炎癥而導(dǎo)致的腹瀉(fxi)，又稱為炎性腹瀉炎性腹瀉，常伴有發(fā)熱糞便為粘膿或膿血便,要考慮為細(xì)菌性痢疾;如血多膿少、呈果醬樣,多為阿米巴痢疾。此外,應(yīng)考慮侵襲性細(xì)菌感染,如腸侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門菌腸炎等第三十二頁，共四十三頁。病情評估病情評估(pn )(pn )與處理與處理第三十三頁，共四十三頁。評估評估(pn )(pn )水樣便腹瀉的脫水程度水樣便腹瀉的脫水程度 - -確定補(bǔ)液方案確定補(bǔ)液方案以中度-重度脫水作為(zuwi)有

18、臨床意義的成人脫水征象，需要積極補(bǔ)液治療對于突發(fā)水樣便腹瀉伴輕度脫水的病人，也需要早期口服補(bǔ)液溶液，防止體液缺失第三十四頁，共四十三頁?？诜诜?kuf)(kuf)補(bǔ)液療法（補(bǔ)液療法（ORSORS）ORS具有服用方便和降低醫(yī)療費(fèi)用的益處，適用于輕、中度脫水以及(yj)沒有明顯嘔吐的患者口服補(bǔ)液鹽配方為:氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g、無水葡萄糖20g，加水1000ml首日口服補(bǔ)液量大約是累計(jì)損失量的1.5-2倍加上繼續(xù)(jx)損失量總量不超過3000ml不宜口服濃度過高和飲用速度過快腹瀉停止后即停服腦、腎、心功能不全及高鉀血癥患者慎用第三十五頁，共四十三頁。靜脈靜脈(jngm

19、i)(jngmi)補(bǔ)液療法補(bǔ)液療法伴有嚴(yán)重脫水或低血容量性休克病人時(shí)，必須迅速積極靜脈輸液和支持監(jiān)護(hù)劇烈嘔吐(u t)或不能耐受口服ORS的輕中度脫水病人病人意識模糊，為避免發(fā)生誤吸入呼吸道時(shí)，需要靜脈補(bǔ)液乳酸林格氏溶液, 含鉀濃度為4毫克當(dāng)量/ L，符合生理(shngl)狀態(tài)，可以根據(jù)脫水嚴(yán)重程度大量迅速補(bǔ)充中度至重度脫水,頭4h內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1/2，其余4h補(bǔ)充完畢。重度脫水，第1h內(nèi)的補(bǔ)液量應(yīng)占總量1/2，其余4h內(nèi)輸完第三十六頁，共四十三頁。判斷血性便腹瀉的可能病因，酌情判斷血性便腹瀉的可能病因，酌情(zhuqng)(zhuqng)抗微生物治療抗微生物治療出血性腹瀉一般僅伴有輕度脫水

20、，可用口服補(bǔ)液療法糾正，一般不需要靜脈補(bǔ)液治療在排除阿米巴結(jié)腸炎和腸出血性大腸桿菌后，以及(yj)老年病人或有易于發(fā)生敗血癥的狀況可以經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，不需要等待大便培養(yǎng)結(jié)果氟喹諾酮類藥物是首選抗生素之一，連續(xù)應(yīng)用3-5天經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療3-5天后，仍有血性便腹瀉，病情沒有改善，則需要重復(fù)糞便鏡檢和培養(yǎng)，并考慮乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡活組織檢查第三十七頁，共四十三頁。對癥對癥(du zhng)(du zhng)治療藥物選擇治療藥物選擇洛哌丁胺，苯乙哌啶，可待因，鴉片酊和其他鴉片類藥物藥理作用主要是減弱(jinru)腸道蠕動(dòng)，使腸內(nèi)容物通過延遲，利于腸內(nèi)水分的吸收，有助于緩解輕中度分泌性腹瀉癥狀洛哌

21、丁胺不具有成癮性，是最常推薦用于無并發(fā)癥成人腹瀉的對癥治療藥物應(yīng)避免用于伴有高熱血性便腹瀉、免疫缺陷宿主、以及伴有腹瀉的敗血癥傾向狀況第三十八頁，共四十三頁。對癥對癥(du zhng)(du zhng)治療藥物選擇治療藥物選擇阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿抗膽堿能藥物不能減少排便量和次數(shù)，但對于(duy)解除腹部絞痛有一定療效大劑量抗膽堿能藥物有口干、心悸、尿潴留、視力模糊、腸梗阻和青光眼惡化第三十九頁，共四十三頁。對癥治療藥物對癥治療藥物(yow)(yow)選擇選擇蒙脫石、無水鋁硅酸鹽、次碳酸鉍、鋁氫氧化物和鞣酸吸附劑可以吸附腸毒素，并阻止毒素黏附于腸粘膜。所以吸附劑早期使用，才有可能達(dá)到療效吸附劑僅僅可以使腹瀉次數(shù)(csh)減少，但不能減少體液丟失，不能改善脫水情況，對伴有發(fā)熱的血性便腹瀉作用較差第四十頁，共四十三頁。對