宮頸癌NCCN指南解讀課件

1、宮頸癌NCCN指南解讀 第一頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀 NCCN(National Comprehensive Cancer Network，腫瘤臨床實，腫瘤臨床實踐指南踐指南)由由21家世界家世界(shji)頂級癌癥中心組成的非營利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟頂級癌癥中心組成的非營利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟制定的指南，是美國腫瘤臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)，也已被全球腫瘤臨床實踐制定的指南，是美國腫瘤臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)，也已被全球腫瘤臨床實踐廣泛應(yīng)用。廣泛應(yīng)用。 指南每年更新指南每年更新 宮頸癌宮頸癌NCCN指南指南適用于宮頸鱗癌、腺鱗癌和腺癌（神經(jīng)內(nèi)分泌癌適用于宮頸鱗癌、腺鱗癌和腺癌（神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞腫瘤、透明細(xì)胞癌及肉瘤等不

2、適用）、小細(xì)胞腫瘤、透明細(xì)胞癌及肉瘤等不適用）第二頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀第三頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀 世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第四位常見的惡性腫瘤。世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第四位常見的惡性腫瘤。2012年，全球年，全球全年的宮頸癌有全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數(shù)是例，年死亡人數(shù)是266,000。85宮頸癌發(fā)生宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國家，并且在這些國家宮頸癌是癌癥死因的首位。于發(fā)展中國家，并且在這些國家宮頸癌是癌癥死因的首位。2014年年美國大約美國大約12,360新發(fā)的宮頸癌病例，新發(fā)的宮頸癌病例，4,020例死于該病。盡管美國婦例死于該病。盡管美國婦女宮

3、頸癌的發(fā)病率不斷下降，但宮頸癌仍是一個主要的世界性的女宮頸癌的發(fā)病率不斷下降，但宮頸癌仍是一個主要的世界性的健康問題。最近美國國立癌癥綜合網(wǎng)（健康問題。最近美國國立癌癥綜合網(wǎng)（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布）公布(gngb)了了2015.V2宮宮頸癌臨床實踐指南頸癌臨床實踐指南。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對其進行簡要。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對其進行簡要解讀，主要是手術(shù)方面。解讀，主要是手術(shù)方面。第四頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀 1、新增新增拓?fù)涮婵低負(fù)涮婵?紫杉醇紫杉醇/貝伐單抗為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線化療方案。

4、貝伐單抗為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線化療方案。 2、新增新增中危因素（即腫瘤較大、侵犯宮頸間質(zhì)、淋巴脈管間隙陽性）患者中危因素（即腫瘤較大、侵犯宮頸間質(zhì)、淋巴脈管間隙陽性）患者術(shù)后加用盆腔外照射放療的適應(yīng)癥。間質(zhì)浸潤分淺、中、深術(shù)后加用盆腔外照射放療的適應(yīng)癥。間質(zhì)浸潤分淺、中、深1/3，腫瘤大小根，腫瘤大小根據(jù)觸診實際據(jù)觸診實際(shj)直徑區(qū)分。直徑區(qū)分。第五頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀3、對不保留生育功能對不保留生育功能IA1期錐切切緣陽性的處理更加明確期錐切切緣陽性的處理更加明確，需區(qū)分切緣的病理，需區(qū)分切緣的病理性質(zhì)。切緣陽性為性質(zhì)。切緣陽性為CIN者建議行筋膜外全子宮切除術(shù)。

5、切緣為癌者建議直接行者建議行筋膜外全子宮切除術(shù)。切緣為癌者建議直接行改良根治性子宮切除改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。也可再次錐切確定浸潤深度，然后盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。也可再次錐切確定浸潤深度，然后(rnhu)選擇進一步處理。選擇進一步處理。4、手術(shù)類型原來采用、手術(shù)類型原來采用Piver分型，現(xiàn)分型，現(xiàn)采用采用QM分型見表分型見表1：即簡單：即簡單/筋膜外筋膜外子宮切除術(shù)（子宮切除術(shù)（I型）修改為型）修改為A型型 ，改良根治術(shù)（，改良根治術(shù)（II型）修改為型）修改為B型，根治型，根治性子宮切除術(shù)（性子宮切除術(shù)（III型）修改為型）修改為C型。型。第六頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀

6、第七頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀第八頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀 仍采用仍采用FIGO 2009臨床分期臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變）并不改變(gibin)FIGO的分期。的分期。MRI、CT、或聯(lián)合、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計劃，但不改變原來的分期。手術(shù)分期尚未引入分有助于制定治療計劃，但不改變原來的分期。手術(shù)分期尚未引入分期中。臨床檢查包括病史、體檢、宮頸活檢或錐切、全血細(xì)胞計數(shù)期中。臨床檢查包括病史、體檢、宮頸活檢或錐切、全血細(xì)胞計數(shù)（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時應(yīng)用膀胱鏡或（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀

7、胱或直腸侵犯時應(yīng)用膀胱鏡或直腸鏡。直腸鏡。第九頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀第十頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀一、一、A1 期無淋巴脈管間隙浸潤：期無淋巴脈管間隙浸潤： 1、建議錐切。 2、保留(boli)生育功能者： A、如錐切切緣陰性（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術(shù)后隨訪觀察。 B、如切緣陽性，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。 3、不保留生育功能者： A、切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪。 B、切緣陰性無手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。 C、切緣陽性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)。 D、切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級為

8、2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。也可考慮重復(fù)錐切以明確浸潤深度。第十一頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀二、二、A1 期伴淋巴脈管間隙浸潤和期伴淋巴脈管間隙浸潤和A2 期：期： 1、保留生育功能、保留生育功能(gngnng)者者： A、根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、錐切+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級為2B）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。a、切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術(shù)后隨訪觀察。b、切緣陽性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。c、

9、行保留第十二頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀二、二、A1 期伴淋巴脈管間隙浸潤和期伴淋巴脈管間隙浸潤和A2 期：期：生育功能術(shù)后患者(hunzh)如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。 2、不保留生育功能者：、不保留生育功能者： A、改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、盆腔放療+近距離放療（A 點劑量為7080 Gy）。第十三頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀三、三、B1 和和A1 期：期： 1、保留生育功能：、保留生育功能

10、： A、 IB1期鱗癌患者，推薦行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除(qich)主動脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、原則上推薦選擇腫瘤2 cm者，并可選擇經(jīng)陰道行根治性宮頸切除術(shù)。 C、腫瘤2-4 cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)。 D、宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。第十四頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀三、三、B1 和和A1 期：期： 2、不保留生育功能者、不保留生育功能者： A、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1 級證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級為2B）。 B、盆腔放療(fn l

11、io)+陰道近距離放療（A 點總劑量8085 Gy）順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。第十五頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀四、四、B2 和和A2 期：期： A、盆腔放療(fn lio)+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A 點劑量85 Gy（1 級證據(jù)）。 B、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2B 級證據(jù)）。 C、盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A 點劑量7580 Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3 級證據(jù)）。 D、以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤

12、殘留的患者。第十六頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀五、五、B、A、B、A 及部分及部分B2 和和A2 期期： 可選擇手術(shù)分期，也可先進行CT、MRI、PET等影像學(xué)評估。 A、若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。 B、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)可考慮穿刺活檢。 a、若盆腔淋巴結(jié)陽性(yngxng)且主動脈旁淋巴結(jié)陰性時，可選擇：1、盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）主動脈旁淋巴結(jié)放療；2、腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)。 第十七頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀五、五、B、A、B、A 及部分及部分B2 和和A2 期：期： b、當(dāng)主動脈旁淋巴結(jié)陰

13、性時，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療(hu lio)（化療(hu lio)為1級證據(jù)）。 c、主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。 C、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)均陽性時，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。 D、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實轉(zhuǎn)移，然后進行全身治療個體化放療。第十八頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀 手術(shù)分期是指先通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B 級證據(jù)）。 A、若淋巴結(jié)陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級

14、證據(jù)）。 B、若淋巴結(jié)陽性，應(yīng)根據(jù)陽性淋巴結(jié)所處的位置做進一步處理： a、盆腔淋巴結(jié)陽性但主動脈旁淋巴結(jié)陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1 級證據(jù)）。 b、主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，可先行影像學(xué)檢查：1、無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。2、如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢，活檢陰性時行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽性者行全身(qun shn)治療個體化放療。第十九頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀六、術(shù)后輔助治療：六、術(shù)后輔助治療： 輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。 A、沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤及切緣陰性者，可以觀察或根據(jù)確定術(shù)

15、后是否存在中危因素增加盆腔放療(fn lio)（1 級證據(jù)）順鉑同期化療（化療為2B 級證據(jù)）。 B、中危因素采用 “Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”，見表3。該標(biāo)準(zhǔn)是2015指南新增內(nèi)容，明確了以往模糊不清的中危因素的術(shù)后放療指征，對今后的臨床選擇有較大的指導(dǎo)意義。 表表3 Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（根治性術(shù)后淋巴結(jié)、切緣和宮旁陰性者輔助放療）標(biāo)準(zhǔn)（根治性術(shù)后淋巴結(jié)、切緣和宮旁陰性者輔助放療）第二十頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀六、術(shù)后輔助治療：六、術(shù)后輔助治療： C、淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤被認(rèn)為是“高危因素”。具備任何一個“高危因素”均推薦術(shù)后補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）陰道近距離放療

16、。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效。 D、主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，可行胸部CT或PET，a、如無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療；b、如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療。 E、活檢陽性者則采用全身治療個體化放療。 F、最近的數(shù)據(jù)表明，早期宮頸癌患者進行(jnxng)前哨淋巴結(jié)檢測有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但NCCN認(rèn)為該技術(shù)作為常規(guī)尚未成熟，還需要進行大的前瞻性臨床研究。第二十一頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀七、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療：七、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療： 意外發(fā)

17、現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。對這些(zhxi)病例的處理包括病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測?？蛇x擇的影像學(xué)檢查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。 A、對于IB1期或更小的腫瘤，不需常規(guī)進行影像學(xué)檢查。 B、對于無淋巴脈管間隙浸潤的IA1期患者，可隨訪監(jiān)測。第二十二頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀七、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療：七、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療： C、對于(duy)有淋巴脈管間隙浸潤的IA1期或IA2期或更高期別的腫瘤，如果切緣陽性、影像學(xué)檢查陰性，建議行盆腔放療+含順鉑同期化療個體化近距離放療。 D、切緣和影像學(xué)檢查均

18、陰性并無高危和中危因素者，可選擇：a、盆腔放療含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；b、宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣。 E、如果有中危因素（如原發(fā)腫瘤大、深部間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙浸潤），建議行盆腔放療陰道近距離放療。 F、對肉眼見病灶殘留、影像學(xué)檢查陽性、淋巴結(jié)宮旁陽性和（或）手術(shù)切緣陽性的患者，建議行同期放化療。 G、陰道切緣陽性者，建議行個體化近距離放療。第二十三頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀八、妊娠合并宮頸癌的治療：八、妊娠合并宮頸癌的治療： 宮頸癌是妊娠女性中最常見的婦科腫瘤，大多數(shù)為 I期患者。 A、延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出困難的選擇。 B、推遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)該接受剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)已在部分早期宮頸癌患者中成功實施。這些早期宮頸癌患者傾向于接受根治性子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)而不是放療。 C、延遲治療至胎兒成熟的早期宮頸癌患者可在剖宮產(chǎn)的同時行根治性子宮切除術(shù)和盆腔(pnqing)淋巴結(jié)切除術(shù)。 D、對那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療+/-化療也許需要改進。第二十四頁，共二十九頁。宮頸癌NCCN指南解讀九、復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療：九、復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療： A、局部復(fù)發(fā)的病例，如果以前沒有接受放療或者復(fù)發(fā)部位在原來放療野之外，可選針