特種設(shè)備使用登記表式樣一

1、特種設(shè)備使用登記表（式樣一）登記類(lèi)別： 新設(shè)備首次啟用、改造變更、移裝變更、單位變更、更名變更、達(dá)到設(shè)計(jì)使用年限繼續(xù)使用變更、停用后啟用、使用地址變更等 ( 選擇其中一項(xiàng)填寫(xiě) )設(shè)備種類(lèi)按照特種設(shè)備目錄填設(shè)備類(lèi)別按照特種設(shè)備目錄 填寫(xiě)寫(xiě)設(shè)備品種按照特種設(shè)備目錄填產(chǎn)品名稱按照產(chǎn)品合格證或數(shù)據(jù)表寫(xiě)填寫(xiě)設(shè)備設(shè)備代碼按照產(chǎn)品合格證或數(shù)據(jù)表型號(hào)（規(guī)格）按照產(chǎn)品合格證或數(shù)據(jù)表填寫(xiě)填寫(xiě)基本按照產(chǎn)品合格證或數(shù)據(jù)表按照產(chǎn)品合格證或數(shù)據(jù)表情況設(shè)計(jì)使用年限設(shè)計(jì)單位名稱填寫(xiě)填寫(xiě)制造單位名稱按照產(chǎn)品合格證填寫(xiě)施工單位名稱最近一次從事安裝或者改造、修理的施工單位的名稱監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱按照監(jiān)督檢驗(yàn)證書(shū)填寫(xiě)型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)全

2、程名稱設(shè)備使用情況設(shè)備檢驗(yàn)情況企業(yè)按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位按照法人證書(shū)、機(jī)關(guān)和其他單位按照統(tǒng)一使用單位名稱社會(huì)信用代碼證書(shū)填寫(xiě)企業(yè)按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位按照法人證書(shū)、機(jī)關(guān)和其他單位按照統(tǒng)一使用單位地址社會(huì)信用代碼證書(shū)填寫(xiě)使用單位統(tǒng)一社會(huì)如果屬于公民個(gè)人，則填郵政編碼XXXXXX信用代碼寫(xiě)個(gè)人身份證號(hào)單位內(nèi)編號(hào)參考特種設(shè)備單位內(nèi)編設(shè)備使用地點(diǎn)按照檢驗(yàn)報(bào)告填寫(xiě)號(hào)方法參考意見(jiàn)投入使用日期年月日單位固定電話安全管理機(jī)構(gòu)電話安全管理員XXX移動(dòng)電話XXXXXXXXXXX企業(yè)按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位按照法人證書(shū)、機(jī)關(guān)和其他單位按照統(tǒng)一產(chǎn)權(quán)單位名稱社會(huì)信用代碼證書(shū)填寫(xiě) （若和使用單位為同一單位， 填寫(xiě)：“同使用

3、單位”）產(chǎn)權(quán)單位統(tǒng)一社會(huì)若和使用單位為同一單聯(lián)系電話若和使用單位為同一單位，信用代碼位，填寫(xiě)：“ - ”填寫(xiě)：“ - ”檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱按照檢驗(yàn)報(bào)告填寫(xiě)檢驗(yàn)類(lèi)別按照檢驗(yàn)報(bào)告填寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)按照檢驗(yàn)報(bào)告填寫(xiě)檢驗(yàn)日期按照檢驗(yàn)報(bào)告填寫(xiě)檢驗(yàn)結(jié)論按照檢驗(yàn)報(bào)告填寫(xiě)下次檢驗(yàn)日期年月 日 ( 根據(jù)相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范的規(guī)定或檢驗(yàn)報(bào)告填寫(xiě) )在此申明：所申報(bào)的內(nèi)容真實(shí)；在使用過(guò)程中，將嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法及相關(guān)規(guī)定，并且接受特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門(mén)的監(jiān)督管理。附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 簽字日期：填寫(xiě)簽字日期（使用單位公章）使用單位安全管理人員：簽字（如屬個(gè)人，為產(chǎn)權(quán)人）日期：填寫(xiě)簽字日期年月日說(shuō)

4、明：登記機(jī)關(guān)登記人員：日期：（登記機(jī)關(guān)專用章）使用登記證編號(hào)：年月日注：本式樣適用于按臺(tái)（套）進(jìn)行登記的特種設(shè)備。特種設(shè)備使用登記表填寫(xiě)說(shuō)明b1 登記類(lèi)別填寫(xiě)本次辦理使用登記的事由，如新設(shè)備首次啟用、停用后啟用、改造、使用單位更名、使用地址變更、過(guò)戶、移裝、達(dá)到設(shè)計(jì)使用年限等。b2 設(shè)備基本情況b2.1 設(shè)備種類(lèi)按照特種設(shè)備目錄填寫(xiě)，也可直接印制為“鍋爐” “壓力容器” “壓力管道”“電梯”“起重機(jī)械”等。b2.2 設(shè)備類(lèi)別、品種按照特種設(shè)備目錄填寫(xiě)。沒(méi)有品種的劃“”。b2.3 產(chǎn)品名稱按照產(chǎn)品銘牌或者產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品數(shù)據(jù)表的內(nèi)容填寫(xiě)，也稱設(shè)備名稱。b2.4 設(shè)備代碼按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表上的內(nèi)容填寫(xiě)

5、，該代碼具有唯一性。如果該產(chǎn)品還沒(méi)有編制設(shè)備代碼，則使用單位可以不填寫(xiě) ,由登記機(jī)關(guān)填寫(xiě)。b2.5 型號(hào) (規(guī)格 )按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表或者相應(yīng)的設(shè)計(jì)文件填寫(xiě)，有型號(hào)的填寫(xiě)型號(hào)，沒(méi)有型號(hào)有規(guī)格的填寫(xiě)規(guī)格，沒(méi)有型號(hào)、規(guī)格的，劃“”。b2.6 設(shè)備數(shù)量壓力管道填寫(xiě)本次登記時(shí)的壓力管道長(zhǎng)度 (單位為“米” )，氣瓶填寫(xiě)本次登記時(shí)的數(shù)量(單位為“只” )。b2.7 設(shè)計(jì)使用年限按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表提供的數(shù)據(jù)填寫(xiě)。技術(shù)資料中未提供的，劃“”。b2.8 設(shè)計(jì)單位名稱填寫(xiě)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)單位名稱，其名稱與產(chǎn)品合格證和產(chǎn)品銘牌(設(shè)計(jì)圖紙 )表述應(yīng)當(dāng)一致。b2.9 制造單位名稱填寫(xiě)產(chǎn)品的制造單位名稱，其名稱與產(chǎn)品合格證和產(chǎn)品銘牌

6、表述應(yīng)當(dāng)一致。 b2.10 施工單位名稱填寫(xiě)登記時(shí)最近一次從事安裝或者改造、修理的施工單位的名稱。b2.11 監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)負(fù)責(zé)該設(shè)備制造、安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn) (以下簡(jiǎn)稱監(jiān)檢 )的特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱，沒(méi)有實(shí)施監(jiān)檢的設(shè)備，注明“不實(shí)施監(jiān)檢”，如該設(shè)備登記前進(jìn)行了不同階段的監(jiān)檢 (如制造監(jiān)檢，安裝、改造監(jiān)檢等 )，則填寫(xiě)最近一次監(jiān)檢的特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱，并且與本附錄 b4 相協(xié)調(diào) (除制造監(jiān)檢外，優(yōu)先滿足 b4 填寫(xiě)要求 )。b2.12 型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的名稱(全稱)。安全技術(shù)規(guī)范未規(guī)定型式試驗(yàn)的，劃“”。b3 設(shè)備使用情況b3.1 使用單位名稱填寫(xiě)使用單位名稱

7、 (全稱 )，如果屬于公民個(gè)人，則填寫(xiě)姓名。使用單位名稱應(yīng)當(dāng)與含有單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的證明文件一致。b3.2 使用單位地址填寫(xiě)使用單位的詳細(xì)地址，包括所在省 (自治區(qū) )、市 (地、州 )、區(qū) (縣)、街道 (鎮(zhèn)、鄉(xiāng) )、小區(qū) (村)、門(mén)牌號(hào)等。b3.3 使用單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼填寫(xiě)使用單位的統(tǒng)一社會(huì)信用代碼。如果屬于公民個(gè)人，則填寫(xiě)個(gè)人身份證號(hào)。b3.4 郵政編碼填寫(xiě)使用單位所在地的郵政編碼。b3.5 單位內(nèi)編號(hào)填寫(xiě)使用單位對(duì)設(shè)備進(jìn)行管理自行編制的設(shè)備內(nèi)部編號(hào)。b3.6 設(shè)備使用地點(diǎn)填寫(xiě)設(shè)備安裝在單位內(nèi)的固定地點(diǎn)，如某某車(chē)間、某某場(chǎng)地等。移動(dòng)式(流動(dòng)式 )特種設(shè)備，填寫(xiě)“移動(dòng)”或者“流動(dòng)”

8、。設(shè)備使用地點(diǎn)不在使用單位內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)按照 b3.2 填寫(xiě)設(shè)備使用地的詳細(xì)地址。b3.7 投入使用日期填寫(xiě)辦理登記的設(shè)備正式投入使用的開(kāi)始日期(包括年、月、日 )。b3.8 單位固定電話填寫(xiě)使用單位特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)或者主管特種設(shè)備機(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話。 b3.9 安全管理員填寫(xiě)使用單位負(fù)責(zé)該臺(tái)特種設(shè)備的專職或者兼職的安全管理員姓名。如果聘用專業(yè)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員負(fù)責(zé)安全管理，則填寫(xiě)該人員的姓名。b3.10 移動(dòng)電話填寫(xiě)使用單位負(fù)責(zé)該臺(tái)特種設(shè)備的專職或者兼職、聘用的安全管理員的移動(dòng)電話。b3.11 產(chǎn)權(quán)單位名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、聯(lián)系電話填寫(xiě)產(chǎn)權(quán)單位名稱、社會(huì)統(tǒng)一信用代碼、聯(lián)系電話，填寫(xiě)方式和使用單

9、位相同。如果和使用單位為同一單位， 則產(chǎn)權(quán)單位一欄中填寫(xiě) “同使用單位” ，其他相應(yīng)欄中劃 “”。b4 設(shè)備檢驗(yàn)情況辦理使用登記時(shí)的設(shè)備檢驗(yàn)情況 (制造監(jiān)檢除外 )，包括安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)、使用前首次檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)等。b4.1 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)從事檢驗(yàn)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱。b4.2 檢驗(yàn)類(lèi)別根據(jù)檢驗(yàn)情況，填寫(xiě)使用登記時(shí)最后完成的檢驗(yàn)類(lèi)別，如安裝監(jiān)督檢驗(yàn)、改造監(jiān)督檢驗(yàn)、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)、首次檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)、達(dá)到設(shè)計(jì)使用年限檢驗(yàn)或者安全評(píng)估、基于風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)、事故檢驗(yàn)等。b4.3 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)填寫(xiě)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告的編號(hào)或者安全評(píng)估機(jī)構(gòu)出具的安全評(píng)估報(bào)告編號(hào)，沒(méi)有要求出具檢驗(yàn)報(bào)告的，只填寫(xiě)監(jiān)檢證書(shū)編號(hào)。b4.4 檢驗(yàn)日期填寫(xiě)進(jìn)行檢驗(yàn)的日期，一般是檢驗(yàn)完成的日期，即報(bào)告出具日期(年、月、日 )。b4.5 檢驗(yàn)結(jié)論按照有關(guān)檢驗(yàn)規(guī)則的要求填寫(xiě)，如符合要求、基本符合要求、不符合要求，合格、復(fù)檢合格、不合格等。b4.6 下次檢驗(yàn)日期首次定期檢驗(yàn)日期由使用單位在首次登記時(shí)根據(jù)本規(guī)則和相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范的規(guī)定填寫(xiě)，登記機(jī)關(guān)進(jìn)行審核；對(duì)已經(jīng)實(shí)施檢驗(yàn)的，使用單位按照檢驗(yàn)報(bào)告確定的下次檢驗(yàn)日期填寫(xiě)；由于結(jié)構(gòu)原因，設(shè)計(jì)文件規(guī)定無(wú)法實(shí)施定期檢驗(yàn)的特種設(shè)備，使用單