β內(nèi)酰胺類抗生素與合理用藥文檔資料

1、2022-4-301前言 抗菌藥的研制開發(fā)和臨床應(yīng)用是二十世紀醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重大成就，曾被視為徹底消滅微生物病原的有效手段，它拯救了千千萬萬人的生命，但在新的世紀，人類對抗菌藥物的應(yīng)用面臨巨大的挑戰(zhàn)。 2022-4-302一、內(nèi)酰胺類抗生素 內(nèi)酰胺類是指其主核結(jié)構(gòu)上含有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，按其結(jié)構(gòu)特點分為：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氧頭孢烯類、單環(huán)類及內(nèi)酰胺酶抑制劑。其核心結(jié)構(gòu)如下圖： 2022-4-303一、內(nèi)酰胺類抗生素 青霉烷類 2022-4-304一、內(nèi)酰胺類抗生素 碳青霉烯類 2022-4-305一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢烯類 2022-4-306一、 內(nèi)酰胺類抗生素 抗菌作

2、用機制 通過與細菌胞膜的靶蛋白青霉素結(jié)合蛋白(Penicilin-binding proteins, PBPs）相結(jié)合，干擾細菌細胞壁的合成而發(fā)揮抗菌作用，屬于繁殖期殺菌劑。每個細菌約含有數(shù)千個PBP分子。PBPs具有酶活性，一些PBPs為胞壁合成所必需的粘肽水解酶和內(nèi)切酶。 2022-4-307一、內(nèi)酰胺類抗生素 內(nèi)酰胺類抗生素通過與PBPs競爭性結(jié)合，使粘肽鏈無法交聯(lián)生成胞壁和中隔，干擾細菌分裂，使細菌呈絲狀伸長或進而形成球狀體，繼而破裂死亡。2022-4-308一、內(nèi)酰胺類抗生素 （一）青霉素類 (1)青霉素 窄譜，特點：對青霉素酶不穩(wěn)定，對肺炎鏈球菌、鏈球菌、腸球菌、不產(chǎn)酶的葡萄球菌有

3、效，對腦膜炎奈瑟菌、不產(chǎn)酶淋病奈瑟菌、百日咳桿菌、白喉桿菌、炭疽桿菌、G+厭氧菌、螺旋體、放線菌等有強大抗菌活性。對G桿菌無效。2022-4-309一、內(nèi)酰胺類抗生素 適應(yīng)征： 膿皮病、蜂窩織炎、中耳炎、敗血癥、猩紅熱、白喉、破傷風(fēng)、梅毒、淋病以及各種敏感菌所致肺部感染。 2022-4-3010一、內(nèi)酰胺類抗生素 （一）青霉素類 (2)耐酶青霉素 窄譜，特點：對G+球菌產(chǎn) 生的青霉素酶穩(wěn)定。除對產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌作用外，對各類鏈球菌、腦膜炎球菌的抗菌作用明顯低于青霉素。對G桿菌無抗菌活性。2022-4-3011一、內(nèi)酰胺類抗生素 適應(yīng)征： 用于耐青霉素的產(chǎn)酶葡萄球菌所致感染治療。 MR

4、SA，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)對本組耐藥。 2022-4-3012一、內(nèi)酰胺類抗生素 （一）青霉素類 (3)廣譜青霉素 對G+球菌作用略遜于青霉素G，但對大腸 桿菌、流感嗜血桿菌、變形桿菌、沙門氏菌等G桿菌有抗菌作用，如氨芐西林、阿莫西林。2022-4-3013一、內(nèi)酰胺類抗生素 適應(yīng)征： 各種敏感菌所致局部及全身感染，腸球菌感染或化腦可首選。目前耐藥率很高，對克雷白桿菌、假單胞菌等均無效。2022-4-3014一、內(nèi)酰胺類抗生素 (4)主要抗G菌的青霉素 美西林：側(cè)鏈含脒基。特點：對G桿菌作用強。對大腸桿菌、克雷白桿菌、沙門菌、志賀菌、枸櫞酸桿菌較氨芐西林強數(shù)倍至數(shù)十倍，

5、對假單胞菌、不動桿菌、流感嗜血桿菌無效。對G+球菌作用微弱，t1/2為0.650.81小時。2022-4-3015一、內(nèi)酰胺類抗生素 替莫西林：青霉素主核連甲氧基而成，對內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定，特點：對G桿菌有較強抗菌作用，對氨芐西林及頭孢菌素類耐藥的多數(shù)腸桿菌科細菌仍敏感，但對假單胞菌和厭氧菌無效，t1/2 4.55.4小時。2022-4-3016一、內(nèi)酰胺類抗生素 (5)抗假單胞菌青霉素 羧芐西林：除對一般G桿菌有抗菌活性外，對假單胞菌有抗菌活性，現(xiàn)耐藥菌株增多。 替卡西林：作用較羧芐西林強2-4倍，血濃度高，多用于銅綠假單胞菌、變形桿菌、腸桿菌的感染治療，對內(nèi)酰胺酶不夠穩(wěn)定。 2022-4-30

6、17一、內(nèi)酰胺類抗生素 (6)酰脲類青霉素： 呋芐西林、阿洛西林、哌拉西林等 特點：對G桿菌作用更強，對內(nèi)酰胺酶也較穩(wěn)定。，呋芐西林對銅綠假單胞菌的抗菌活性較羧芐西林強16倍，阿洛西林較羧芐西林強4-8倍。2022-4-3018一、內(nèi)酰胺類抗生素 哌拉西林（piperacillin）：為青霉素中的佼佼者，特點：對G+和G桿菌、厭氧菌均有抗菌作用，尤其對克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌作用強；對假單胞菌、腸球菌、脆弱類桿菌也有較好的抗菌活性，對綠膿桿菌產(chǎn)生的青霉素酶較氨芐西林和阿莫西林穩(wěn)定，但對其他細菌產(chǎn)生的青霉素酶不穩(wěn)定。本 品 血 清 蛋 白 結(jié) 合 率 低 ， 組 織 內(nèi) 分 布 良 好

7、 ， 劑 量 為80200mg/kg，分2-4次靜脈給藥。2022-4-3019一、內(nèi)酰胺類抗生素 福米西林(Formidacillin) 為青霉烷主核連接甲酰胺基，對腸桿菌和銅綠假單胞菌具很強的作用，比青霉素強1020倍，與亞胺培南相近，對內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。2022-4-3020一、內(nèi)酰胺類抗生素 阿撲西林（Aspoxicillin） 其主核部位對 PBP2和PBP1A有高度親和力，同時側(cè)鏈上的N-甲基-D-門冬酰胺基與苯甘氨?；糠钟峙c革蘭氏陰性桿菌特有的外膜脂蛋白的二氨基庚二酸相親和,是一種具雙重作用的殺菌劑。2022-4-3021一、內(nèi)酰胺類抗生素 對G 、G+菌均有很強的抗菌活性。組

8、織分布廣，蛋白結(jié)合率低，是迄今青霉素類游離濃度最高者。作用范圍：葡萄球菌、奈瑟菌、腸球菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌以及脆弱類桿菌感染，總有效率達90%，不良反應(yīng)少。2022-4-3022一、內(nèi)酰胺類抗生素 （二）頭孢菌素類 其基本結(jié)構(gòu)為7-氨基頭孢烷酸(7ACA)，按抗菌譜和抗菌活性分四代。2022-4-3023一、內(nèi)酰胺類抗生素 第一代頭孢菌素的特點： 1、對G+菌包括耐青霉素金葡菌較第三代強， 對腸桿菌科基本無效。 2、對各種內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差。 3、對腎臟具一定毒性。 4、對青霉素酶穩(wěn)定，但易被大多數(shù)頭孢菌素酶 破壞。 目前應(yīng)用較多的為頭孢唑啉cefazoline）。202

9、2-4-3024一、內(nèi)酰胺類抗生素 第二代頭孢菌素特點 1、對G+菌和多數(shù)腸桿菌科細菌具相當(dāng)活性，對綠膿桿菌無效。 2、對各種內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。 3、對腎臟毒性較小。2022-4-3025一、內(nèi)酰胺類抗生素 代表藥物：頭孢西丁(cefoxitin)、美福仙，主要作用于大腸桿菌、變形桿菌、肺炎桿菌及其他桿菌感染，對脆弱桿菌及壞死梭形菌等混合感染有高效，小兒劑量100-200mg/kg，分3-4次靜脈滴注。2022-4-3026一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢美唑（cefmetazole），對G+球菌和G-桿菌有強大的抗菌活性，較頭孢西丁強2-8倍，對內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，本品誘導(dǎo)細菌產(chǎn)酶作用弱，細菌不易產(chǎn)生耐

10、藥。 頭孢呋辛（cefuroxime），廣譜、耐酶、高血濃度，能透過血腦屏障，劑量30-100mg/kg/day，分3-4次靜脈滴注。2022-4-3027一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢替安酯（cefotiam hexetil） 口服劑，對革蘭氏陽性球菌作用與頭孢呋辛相近，對G-桿菌較頭孢呋辛稍弱，對厭氧菌也有活性。 頭孢克洛（cefaclor） 對G-菌作用明顯優(yōu)于第一代頭孢菌素，對產(chǎn)酶流感嗜血桿菌有很強抗菌活性，口服吸收率高達85%90%，血濃度高。2022-4-3028一、內(nèi)酰胺類抗生素 第三代頭孢菌素 特點： 1、對G+菌類具有相當(dāng)活性，但較第一代 頭孢菌素為弱，對G-桿菌包括綠膿桿菌 均有

11、較強作用。 2、有一定量滲入炎癥腦脊液中。 3、對內(nèi)酰胺酶更為穩(wěn)定。 4、對腎臟毒性更小。2022-4-3029一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢噻肟 最早用于臨床的第三代頭孢菌素，作用范圍：對腸桿菌科、流感嗜血桿菌、淋球菌活性極強，對厭氧菌也有作用，對銅綠假單胞菌活性不滿意。進入人體后，其代謝產(chǎn)物去乙酰頭孢噻肟對革蘭氏陽性球菌、厭氧菌活力增強，使本品抗菌譜更廣，作用更持久。2022-4-3030一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢曲松 具廣譜、長效、高效、低毒等特點。對變形桿菌、嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌抗菌活性優(yōu)于頭孢噻肟，t 1/2 為8小時，為三代頭孢中最長者。每天一次給藥即可，小兒每日80mg/kg。2022

12、-4-3031一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢地嗪(Cefodizime)是一個兼具免疫調(diào)節(jié)作用的頭孢菌素。能增強巨噬細胞功能及B淋巴細胞應(yīng)答性，修復(fù)NH細胞功能和白細胞介素I，干擾素的產(chǎn)生?？咕V與頭孢噻肟相似，但t1/2較長，3.53.7小時。2022-4-3032一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢他啶Ceftazidime 抗菌譜廣，對G-桿菌在三代頭孢中為最強，尤其對銅綠假單胞菌是所有抗菌藥物中最強者。對萄葡球菌、厭氧菌及腸球菌作用弱，主要用于銅綠假單胞菌及其他G-桿菌的嚴重感染。2022-4-3033一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢咪諾Cefminox 除作用于PBP外，又作用于細菌胞壁的肽聚糖，發(fā)揮雙重抗菌

13、作用，有強力快速的殺菌效果。對G-、G+菌均有較強的抗菌性。對銅綠假單胞菌作用弱 。2022-4-3034一、內(nèi)酰胺類抗生素第三代口服頭孢菌素 頭孢地尼(Cefdinir) 抗G+作用優(yōu)于頭孢 克洛。對腸球菌亦有中等程度的抗菌作用。 頭孢布烯(Ceftibutin) 抗G+作用不如頭孢克洛。 2022-4-3035一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢克肟，頭孢他美脂，頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢妥侖酯，對G-菌有顯效，但對綠膿桿菌、葡萄球菌、腸球菌大多耐藥，頭孢特侖酯對萄葡球菌作用相對較強。2022-4-3036一、內(nèi)酰胺類抗生素 第四代頭孢菌素 特點：1、抗菌譜擴大。部分品種對萄葡球菌作用增強，部分品種

14、對銅綠假單胞菌作用增強。2、對G-桿菌具極強抗菌作用，部分耐第三代頭孢菌素的腸桿菌對本類敏感。2022-4-3037一、內(nèi)酰胺類抗生素 第四代頭孢菌素 特點： 3、對細菌細胞膜的穿透性增強，對PBPs 有高度的親和力。 4、具有較低的-內(nèi)酰胺酶親和性與誘導(dǎo) 性，對染色體介導(dǎo)和部分質(zhì)粒介導(dǎo)的 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。2022-4-3038一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢匹羅(Cefopirome) 抗菌譜廣，對G-桿菌作用極強，優(yōu)于頭孢他啶，包括耐頭孢他啶陰溝腸桿菌，枸椽酸桿菌均敏感，對銅綠假單孢菌、不動桿菌也具抗菌活性。對MRSA，腸球菌作用中等。血清蛋白結(jié)合率約10%，t1/2約2小時。2022-4-303

15、9一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢匹肟(Cefepime) 對葡萄球菌作用為頭孢他啶的4-8倍，對MRSA無效，對腸球菌、類桿菌作用弱，對銅綠假單胞菌與頭孢他啶相近，血清蛋白結(jié)合率16%19%，t1/2為2小時。2022-4-3040一、內(nèi)酰胺類抗生素 頭孢麗丁(Cefolidin) 抗綠膿桿菌活性比頭孢他啶強4倍，對其他G+、G-菌活性與頭孢他啶相近。2022-4-3041一、內(nèi)酰胺類抗生素 （三）碳青霉烯抗生素，特點： 1、抗菌譜最廣，復(fù)蓋G+、G-厭氧菌。 2、抗菌作用強，對G-菌作同點為PBP2與3，對G+菌為PBP1與2，對綠膿桿菌外膜透過性強，容易通過G-菌外膜的Porin孔道，起快速殺菌

16、作用。2022-4-3042一、內(nèi)酰胺類抗生素 （三）碳青霉烯抗生素，特點：3、對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被金屬-內(nèi)酰胺酶破壞。 4、幾乎對所有細菌均有一定的抗生素后作用(Post-antibiotic effect,PAE)。2022-4-3043一、內(nèi)酰胺類抗生素 泰能(tienam)為亞胺培南(lmipenem)和西司他丁(cilastatin) 1:1復(fù)合制劑。適用于多重耐藥菌感染，多種細菌(包括厭氧菌)混合感染及病原體未查明的嚴重感染的經(jīng)驗治療。劑量每日50mg/kg，分3-4次靜脈滴注。2022-4-3044一、內(nèi)酰胺類抗生素 帕尼培南(Penipenem) 對G-、G+菌、需氧菌

17、和厭氧菌都具強大的抗菌作用，對金葡菌和MRSA優(yōu)于亞胺培南，G-菌與亞胺培南相近或稍強；對綠膿桿菌遜于亞胺培南。2022-4-3045一、內(nèi)酰胺類抗生素 美羅培南(Meropenem) 對水解肽酶I (DHP1)穩(wěn)定，不需合用酶抑制劑，對G-菌及厭氧菌抗菌活性比亞胺培南更強，G+球菌的抗菌活性較亞胺培南稍弱。2022-4-3046一、內(nèi)酰胺類抗生素 比阿培南（biapenem）特點：1、對DHP-1穩(wěn)定；2、抗需氧性G+菌的活性稍低于亞胺培南，抗G-菌、厭氧菌的活性與亞胺培南相同或稍強。3、對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，并有抑制作用。2022-4-3047一、內(nèi)酰胺類抗生素 碳青霉烯類現(xiàn)存問題：1、一些品

18、種對DHP-1不穩(wěn)定；2、有的品種有中樞神經(jīng)毒性（部分結(jié)構(gòu)與-氨基丁酸相似）；3、排泄快、半衰期短，都為1h以內(nèi)；4、可被碳青霉烯酶分解。2022-4-3048一、內(nèi)酰胺類抗生素(四)青霉烯類抗生素 特點：1、抗菌譜廣，抗菌性強。2、對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對超廣譜-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌也有良好作用。3、對-內(nèi)酰胺酶有抑制作用，化學(xué)性質(zhì)不如碳青霉烯穩(wěn)定。 2022-4-3049一、內(nèi)酰胺類抗生素 呋羅培南（faropenem） 抗菌譜廣。對金葡菌類鏈球菌等G+菌、厭氧菌作用明顯優(yōu)于頭孢替安酯、頭孢克肟、頭孢克羅等口服頭孢菌素，抗G-菌活性與其他頭孢菌素相似，對綠膿桿菌無作用。據(jù)報道對其他抗菌素治療無效的呼

19、吸系統(tǒng)感染的有效率為81.8%。2022-4-3050一、內(nèi)酰胺類抗生素 利替培南酯（ritipenem acexil） 抗菌活性與呋羅培南相似，抗需氧性與厭氧性G+菌（包括腸球菌）與G-菌活性強，對綠膿桿菌無效，對青霉素酶、頭孢菌素酶穩(wěn)定。2022-4-3051一、內(nèi)酰胺類抗生素 (五) -內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑 作用機理：1、大多數(shù)耐藥菌株對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機制，主要是產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶。2、-內(nèi)酰胺酶能水解-內(nèi)酰胺類抗生素的-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的酰胺鍵使其失活； 2022-4-3052一、內(nèi)酰胺類抗生素3、-內(nèi)酰胺酶抑制劑能與-內(nèi)酰胺酶結(jié)合使其失去活性，使細菌恢復(fù)對-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性。目

20、前臨床使用的有：克拉維酸(Clavlanic Acide)、舒巴坦(Sulbactan)和他唑巴坦(Tazobacfam)。2022-4-3053一、內(nèi)酰胺類抗生素 克拉維酸：對金葡菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶、質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶，克雷白桿菌，變形桿菌、脆弱類桿菌等產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶均有抑制作用，但對某些I型頭孢菌素酶不起作用。2022-4-3054一、內(nèi)酰胺類抗生素 舒巴坦：廣譜抑酶作用，作用相對較弱，但與酶結(jié)合更穩(wěn)定持久。 他唑巴坦：是舒巴坦的衍生物，對金葡菌產(chǎn)生的青霉素酶，G-桿菌、變形桿菌、類桿菌、克雷白桿菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的超廣譜酶都有強的抑制作用，抑酶譜的廣度與抑酶作用的強度均優(yōu)

21、于舒巴坦。2022-4-3055一、內(nèi)酰胺類抗生素 氨芐西林/舒巴坦(Unasyn優(yōu)立新) 阿莫西林/克拉維酸(Augmentin 奧格門汀) 替卡西林/克拉維酸(Timentin特美汀) 哌拉西林/他唑巴坦(Tazocilin泰唑西林) 頭孢哌酮/舒巴坦(Sulperazone，舒普深)2022-4-3056一、內(nèi)酰胺類抗生素 舒普深為1:1的復(fù)方制劑，主要用于產(chǎn)酶腸桿菌科細菌，綠膿桿菌和厭氧菌引起的各種感染，每日2080mg/kg，分3-4次靜脈滴注。 2022-4-3057一、內(nèi)酰胺類抗生素 泰唑西林(Tazocillin)對金葡菌產(chǎn)生的青霉素酶，G-桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶均有強有力的抑制

22、作用，他唑巴坦與哌拉西林具有良好的藥代動力學(xué)同步性?？墒巩a(chǎn)酶性耐藥菌由對哌拉西林耐藥變?yōu)槊舾?。治療腹腔感染，有效?2.7%，明顯高于亞胺培南/西司他汀的69%。2022-4-3058二、常見的-內(nèi)酰胺酶 產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶是G-桿菌對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的最重要機制，-內(nèi)酰胺酶可水解-內(nèi)酰胺類抗生素的-內(nèi)酰胺環(huán)，使其喪失抗菌活性。2022-4-3059二、常見的-內(nèi)酰胺酶 1、AmpC酶 AmpC酶是染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶，常見于腸桿菌屬，枸椽酸菌屬，銅綠假單胞菌屬。產(chǎn)生機理：正常情況下，調(diào)節(jié)基因ampD編碼阻遏蛋白與基因ampR結(jié)合，對AmpC酶的產(chǎn)生調(diào)控，超廣譜頭孢菌素的使用，可使原來產(chǎn)生低

23、水平誘導(dǎo)型AmpC酶的腸桿菌等去阻遏作用，使細菌產(chǎn)生大量AmpC酶。2022-4-3060二、常見的-內(nèi)酰胺酶 產(chǎn)生這種酶的細菌對頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢西丁等耐藥，克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦等-內(nèi)酰胺酶抑制劑不能抑制AmpC酶，當(dāng)這種酶合并細菌外膜孔蛋白缺失時，可引起細菌對碳青霉烯類耐藥，感染這種細菌將無藥可治。2022-4-3061二、常見的-內(nèi)酰胺酶 2、超廣譜-內(nèi)酰胺酶 腸桿菌科細菌對廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的常見機制是產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)，可被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦所抑制。目前已發(fā)現(xiàn)的酶有120余種，最常見于大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中。 202

24、2-4-3062二、常見的-內(nèi)酰胺酶 3、耐酶抑制劑的-內(nèi)酰胺酶 已發(fā)現(xiàn)多種此類酶，多見于大腸桿菌或肺炎克雷伯菌?？死S酸和舒巴坦不能抑制該類酶，他唑巴坦對之有抑制作用，對哌拉西林/他唑巴坦很敏感。2022-4-3063二、常見的-內(nèi)酰胺酶 4、碳青霉烯酶 主要有A類酶和金屬酶，多數(shù)碳青霉烯酶為金屬酶。由染色體介導(dǎo)，存在于多種G+和G-細菌中。金屬酶對亞胺培南產(chǎn)生明顯的分解作用。某些金屬酶同時產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，可水解青霉素和頭孢菌素類抗生素，甚至可能對所有的-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。目前尚無有效的金屬酶抑制劑。 2022-4-3064三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策 1、細菌耐藥性的產(chǎn)生機制：(1)產(chǎn)

25、生滅活抗生素的酶。(2)抗生素作用靶位改變。(3)阻止抗生素到達作用部位。 2022-4-3065三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策 據(jù)推測自然界可能是龐大的抗生素耐藥基因或相關(guān)基因的儲存?zhèn)}庫，這個基因倉庫在抗生素選擇壓力下對細菌特別有用，細菌可能具有接近這一倉庫并獲得所需遺傳信息的基因加工工具。 2022-4-3066三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策 轉(zhuǎn)座子和質(zhì)粒是基因轉(zhuǎn)移現(xiàn)成的兩種工具。整合子型轉(zhuǎn)座子中間部分的轉(zhuǎn)錄盒，是編碼抗生素耐藥的功能基因，提供多重抗生素耐藥基因的組裝模式，各種來源的耐藥基因通過這種模式被整合到R質(zhì)粒上，使R質(zhì)粒的耐藥譜越來越廣。 2022-4-3067三、臨床抗生素應(yīng)用的

26、挑戰(zhàn)和對策 編碼抗生素主動外排基因，即所謂的耐藥泵出機制(sump pump)。諸多耐藥機制過去認為是由于通道性障礙，后來發(fā)現(xiàn)實際上是由外排泵介導(dǎo)的。2022-4-3068三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策 有些靶位改變的耐藥是單點突變，如喹諾酮類和利福平的耐藥。-內(nèi)酰胺類耐藥的靶位改變相當(dāng)復(fù)雜。 由于細菌有多個PBP靶位，所以耐藥發(fā)生過程緩慢，逐步發(fā)生。金黃色葡萄球菌對甲氧西林耐藥是產(chǎn)生了一種新的基因，PBP2 或mecA基因。2022-4-3069三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策 上述說明細菌耐藥機理復(fù)雜，更具重要意義的是如果細菌一旦獲得耐藥，也特別擅長傳播耐藥，耐藥菌在病人之間的傳播方式與敏感

27、細菌的傳播方式一樣，主要是通過接觸傳播，也可通過空氣微粒傳播。2022-4-3070三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策2、抗菌藥應(yīng)用與耐藥的關(guān)系 相當(dāng)多的證據(jù)表明：抗菌藥應(yīng)用和耐藥的產(chǎn)生有因果聯(lián)系。 2022-4-3071三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策(1)抗菌藥應(yīng)用的變化與耐藥率的變化平行。(2)醫(yī)院內(nèi)菌株耐藥率比社區(qū)獲得菌株的耐藥率高。 (3)院內(nèi)感染爆發(fā)流行過程中，耐藥菌感染病人感染前使用抗菌素的比例比對照組病人高。2022-4-3072三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策(4)醫(yī)院內(nèi)耐藥率最高的病區(qū)，其抗菌藥使用率也最高。(5)病人用抗菌藥的時間越長，耐藥菌繁殖的可能性越大 。2022-4-30

28、73三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策3、臨床抗生素耐藥的簡況： 最近三年，中國細菌耐藥監(jiān)測組對從18家醫(yī)院分離的2081株致病菌進行了敏感試驗。 2022-4-3074三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策(1)葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率： 1)甲氧西林耐藥金葡萄(MRSA)檢出率為27.55%；苯唑西林耐藥金葡菌（ORSA）檢出率為28.5%； 2)甲氧西林耐藥表皮藥菌球菌（MRSE）檢出率為15.67%。； 2022-4-3075三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策3)金葡萄、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為83.67%、56.72%、95.16%、；4)未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金葡菌、表皮

29、萄菌球菌和溶血性葡葡球菌株，2株溶血葡萄球菌(3.23%)對萬古霉素為中介株。2022-4-3076三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策(2)肺炎球菌對抗菌藥物的耐藥率： 1)青霉素與氨芐青霉素對肺炎鏈球菌仍有較好的抗菌作用，MIC90為0.5mg/L。 2)肺炎鏈球菌對青霉素G的R%為2.5%，中介率為20%，敏感率為77.5%。肺炎鏈球菌對苯唑西林的耐藥率為17.5%。中介耐藥率為22.5%，兩者相加為40%。 2022-4-3077三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策3)肺炎鏈球菌對頭孢曲松，頭孢噻肟與頭孢呋辛的耐藥率均為0，中介耐藥率分別為0，2.5%與12.5%，敏感率分別為100%、97.5%

30、、87.5%；4)肺炎鏈球菌對司帕沙星的敏感率為80%；5)肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率為40%。中介耐藥率為2.5%，敏感率為57.5%。2022-4-3078三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策(3)大腸桿菌與肺炎克雷伯桿菌的耐藥率：1)大腸桿菌對頭孢他啶，頭孢噻肟與頭孢曲松的耐藥率分別為4.46%、8.04% 和9.82%。2)大腸桿菌對亞胺培南的耐藥率為0.45 %。3)大腸桿菌對氨芐西林的耐藥率已達82.59%。4)大腸桿菌對喹諾酮類耐藥率為60%左右。2022-4-3079三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策5)肺炎克雷伯桿菌對三代頭孢菌素與氟喹諾酮類的耐藥率在1020%之間，對亞胺培南為2.4

31、%，對頭孢他啶，頭孢噻肟為20%6)肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林的耐藥率為51.10%。2022-4-3080三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策(4)銅綠假單胞菌 耐藥率頭孢他啶19.45%，亞胺培南12.27%，環(huán)丙沙星13.1%，不動桿菌對亞胺培菌的耐藥率為3.4%。2022-4-3081三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細菌耐藥情況： 1 9 9 9 年 2 0 0 0 年 2001年青霉素G金葡菌 93% 98% 96%表 皮 葡 萄 球 菌8 9 % 1 0 0 % 95%溶血葡萄球菌100% 86% 92%流感嗜血桿菌 65%2022-4-3082三、臨床抗生素

32、應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年苯唑西林金葡菌 85% 43% 59%表皮葡萄球菌 90% 80% 65%溶血葡萄球菌 64% 86% 70%2022-4-3083三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年 氨芐青霉素 大腸桿菌 100% 100% 86% 肺炎克雷伯桿菌 88% 100% 99% 銅綠假單胞菌 92% 100% 99% 流感嗜血桿菌 65%2022-4-3084三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細菌耐藥情況： 1

33、9 9 9 年 2 0 0 0 年 2001年頭孢噻肟肺炎克雷伯 54% 71% 45%大 腸 埃 希 氏 菌 4 9 % 4 4 % 29%假 銅 綠 單 胞 菌 6 9 % 9 4 % 92%2022-4-3085三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年泰能大腸桿菌 8% 0 0 肺炎克雷伯 0 0 0綠膿假單胞菌 15% 29% 21%2022-4-3086三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年萬古霉素金葡菌 0 0表皮葡萄球菌 0 溶血葡萄球

34、菌 0 02022-4-3087三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年頭孢唑林大腸桿菌 79% 69%肺炎克雷伯 78% 56%綠膿假單胞菌 100% 100%2022-4-3088三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年頭孢呋辛(Cefuroxine)大腸桿菌 71% 53%肺炎克雷伯 78% 56%綠膿假單胞菌 100% 97%2022-4-3089三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細菌耐藥情況： 1 9 9 9 年

35、2 0 0 0 年 2001年頭孢他啶（Ceftazidine) 大腸埃希菌 23% 肺炎克雷伯 43% 綠膿假單胞 11% 2022-4-3090三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策4.臨床合理應(yīng)用抗生素的措施（1）加強對病原體的測定和病原體的監(jiān)測。臨床微生物檢驗室為臨床醫(yī)生提供細菌藥敏資料，定期進行耐藥現(xiàn)象和新生耐藥現(xiàn)象的監(jiān)測，以及耐藥的趨勢監(jiān)測，從而為臨床醫(yī)師提供應(yīng)用抗生素的可靠指南。由于條件的限制，這一工作開展遠未達到臨床要求。2022-4-3091三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策（2）預(yù)防耐藥的發(fā)生和減少已經(jīng)存在的耐藥除積極的耐藥監(jiān)測系統(tǒng)外，制定積極有效的感染控制計劃，有效的抗生素控制；包括限制不合理用藥，合理選擇抗菌藥品種，適當(dāng)?shù)膭┝亢妥罴训寞煶?，以獲得控制感染的最佳效果。 2022-4-3092三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對策 最理想的是，對所有病人均采用最有效、毒性最小、費用最低的抗生素治療，并且按照有效治愈或預(yù)防感染的精確療程治療，根據(jù)具體的耐藥情況，選擇需要禁用、控制使用的抗生素