第三十三章 抗菌藥物概述

1、理想的理想的抗菌藥物抗菌藥物對(duì)病原微生物有高度選擇性 細(xì)菌對(duì)其不易產(chǎn)生耐藥性速效強(qiáng)效長效性狀穩(wěn)定，不易被酸、堿、光、熱及酶等破壞 使用方便、價(jià)格低廉體內(nèi)過程不良反應(yīng)防治作用抗病能力致病作用耐藥性抗菌作用機(jī)體、抗菌藥物及細(xì)菌的相互作用關(guān)系四.細(xì)菌耐藥性五.抗菌藥物合理應(yīng)用原則三.抗菌藥物的作用機(jī)制一.抗菌藥物發(fā)展簡史二.抗菌藥物的常用術(shù)語古代古代- -序幕序幕古代人民用古代人民用“霉菌產(chǎn)霉菌產(chǎn)物物”醫(yī)治疾病醫(yī)治疾病1876年年Tyndall發(fā)現(xiàn)細(xì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌懸液表面的青霉菌菌懸液表面的青霉菌可使渾濁菌液轉(zhuǎn)清可使渾濁菌液轉(zhuǎn)清微生物間拮抗現(xiàn)象的微生物間拮抗現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)Louis PasteurFren

2、ch chemist and microbiologist (1822-1895)微生物間拮抗現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)古代古代- -序幕序幕磺胺磺胺- -里程碑里程碑古代人民用古代人民用“霉菌產(chǎn)霉菌產(chǎn)物物”醫(yī)治疾病醫(yī)治疾病1876年年Tyndall發(fā)現(xiàn)細(xì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌懸液表面的青霉菌菌懸液表面的青霉菌可使渾濁菌液轉(zhuǎn)清可使渾濁菌液轉(zhuǎn)清微生物間拮抗現(xiàn)象的微生物間拮抗現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)化療藥物成功的里化療藥物成功的里程碑程碑杜馬克（德國）杜馬克（德國）染料中獲得的靈感染料中獲得的靈感1936年首次應(yīng)用于年首次應(yīng)用于臨床臨床1935年，由于Domagk的系統(tǒng)工作，第一個(gè)磺胺藥百浪多息進(jìn)入臨床試驗(yàn)，1939年獲諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)

3、學(xué)獎(jiǎng)Gerhard Domagk German pathologist and bacteriologist (18951964) 磺胺前磺胺前磺磺 胺胺死亡率（死亡率（% %）100%100%15%15%磺胺使鏈球菌敗血癥死亡率降低至15% 古代古代- -序幕序幕磺胺磺胺- -里程碑里程碑青霉素青霉素- -新領(lǐng)域新領(lǐng)域古代人民用古代人民用“霉菌產(chǎn)霉菌產(chǎn)物物”醫(yī)治疾病醫(yī)治疾病1876年年Tyndall發(fā)現(xiàn)細(xì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌懸液表面的青霉菌菌懸液表面的青霉菌可使渾濁菌液轉(zhuǎn)清可使渾濁菌液轉(zhuǎn)清微生物間拮抗現(xiàn)象的微生物間拮抗現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)化療藥物成功的里化療藥物成功的里程碑程碑杜馬克（德國）杜馬克（德國）染料

4、中獲得的靈感染料中獲得的靈感1936年首次應(yīng)用于年首次應(yīng)用于臨床臨床開創(chuàng)抗生素藥物新領(lǐng)域開創(chuàng)抗生素藥物新領(lǐng)域弗萊明的發(fā)現(xiàn)弗萊明的發(fā)現(xiàn)(1929) 戰(zhàn)爭促使了青霉素的戰(zhàn)爭促使了青霉素的誕生誕生1945年進(jìn)入大規(guī)模生產(chǎn)年進(jìn)入大規(guī)模生產(chǎn)階段階段1953年國產(chǎn)青霉素試制年國產(chǎn)青霉素試制成功成功 1942青霉素應(yīng)用臨床， 在二戰(zhàn)中挽救了成千 上萬人的生命。第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系19451945年年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)Alexander FlemingHoward FloreyErnst Chain抗菌藥抗菌藥人工合成抗菌藥（磺胺類和喹諾酮類等）人工合成抗菌藥（磺胺類和喹

5、諾酮類等）抗生素抗生素抗菌藥抗菌藥（antibacterial drugs）：是指能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物。廣義的細(xì)菌還包括放線菌、衣原體、支原體、立克次體和螺旋體。 抗生素抗生素（Antibiotics）：各種微生物（細(xì)菌、真菌和放線菌屬）的代謝產(chǎn)物，能殺滅或抑制其他微生物。抗生素抗生素天然抗生素：天然抗生素：青霉素青霉素G、鏈霉素、鏈霉素人工半合成抗生素：人工半合成抗生素：對(duì)天然抗生素進(jìn)行結(jié)構(gòu)對(duì)天然抗生素進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造而獲得的產(chǎn)品。如：氨芐西林、羧芐西林等。改造而獲得的產(chǎn)品。如：氨芐西林、羧芐西林等。 抗菌譜抗菌譜(Antibacterial spectrum)：抗菌

6、藥物的抗菌范圍。窄譜抗菌藥窄譜抗菌藥抗菌范圍小，如異煙肼僅對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效。廣譜抗菌藥廣譜抗菌藥抗菌范圍廣，對(duì)多數(shù)細(xì)菌甚至包括衣原體、支原體等病原體都有效的藥物?？咕V是抗菌藥臨床選藥的基礎(chǔ)僅能抑制細(xì)菌生長繁殖而無殺滅細(xì)菌作用的藥物。 如磺胺類、紅霉素類和四環(huán)素類等。具有殺滅細(xì)菌作用的藥物。抑菌藥（抑菌藥（Bacteriostatic drugs）殺菌藥（殺菌藥（Bactericidal drugs）有些藥物在低濃度時(shí)是抑菌藥，而在高濃度時(shí)是殺菌藥；有些藥物在低濃度時(shí)是抑菌藥，而在高濃度時(shí)是殺菌藥；且還有一些藥物對(duì)不同細(xì)菌產(chǎn)生的作用也不相同。且還有一些藥物對(duì)不同細(xì)菌產(chǎn)生的作用也不相同。體外藥

7、敏實(shí)驗(yàn)體外藥敏實(shí)驗(yàn)藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。藥敏試驗(yàn)結(jié)果具有一定的局限性，還應(yīng)充分藥敏試驗(yàn)結(jié)果具有一定的局限性，還應(yīng)充分考慮藥物能否到達(dá)感染部位以及藥物在感染考慮藥物能否到達(dá)感染部位以及藥物在感染部位的濃度和其他可能影響治療效果的患者部位的濃度和其他可能影響治療效果的患者因素。因素。抗菌活性抗菌活性(Antibacterial activity)指在體外培養(yǎng)細(xì)菌18-24h后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長的最低藥物濃度。 能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌或使細(xì)菌數(shù)減少99.9%的最低藥物濃度。最低抑菌濃度最低抑菌濃度（Minimum inhibitory concentration, MIC）最低殺菌濃度

8、最低殺菌濃度（Minimum bactericidal concentration, MBC）評(píng)價(jià)抗菌活性的指標(biāo)評(píng)價(jià)抗菌活性的指標(biāo) 化療指數(shù)化療指數(shù)（Chemotherapeutic index, CI）： 是衡量化療藥物臨床應(yīng)用價(jià)值和安全性評(píng)價(jià)的重要參數(shù)，一般可用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示。 此值越大，表明毒性越小，臨床應(yīng)用價(jià)值此值越大，表明毒性越小，臨床應(yīng)用價(jià)值可能越高?？赡茉礁?。第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系 抗菌后效應(yīng)抗菌后效應(yīng)（Post antibiotic effect, PAE） 指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，抗生素濃度下降，低于MIC或消失后，細(xì)菌

9、生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。通常以時(shí)間（小時(shí)）表示。第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系 首次接觸效應(yīng)首次接觸效應(yīng)（First expose effect） 抗菌藥物在初次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，再度接觸或連續(xù)與細(xì)菌接觸，并不明顯地增強(qiáng)或再次出現(xiàn)這種明顯的效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)時(shí)間（數(shù)小時(shí)）以后，才會(huì)再起作用。氨基苷類抗生素有明顯的首次接觸效應(yīng)。抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成改變胞漿膜的通透性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成影響核酸和葉酸代謝 肽聚糖肽聚糖細(xì)胞壁主要成分是胞壁細(xì)胞壁主要成分是胞壁粘肽粘肽：由：由N-N-乙酰葡萄糖胺（乙酰葡萄糖胺（NAGNAG）和）和N-N-乙酰胞壁酸（乙酰胞壁酸（NAMNAM）兩種氨基酸

10、重復(fù)交替連接成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。）兩種氨基酸重復(fù)交替連接成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。（一）抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 胞漿膜內(nèi)胞漿膜內(nèi)胞漿膜胞漿膜胞漿膜外胞漿膜外N- -乙酰胞壁酸前體乙酰胞壁酸前體N- -乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸磷霉素磷霉素N- -乙酰胞壁酸五肽乙酰胞壁酸五肽環(huán)絲氨酸環(huán)絲氨酸N- -乙酰葡萄糖胺乙酰葡萄糖胺十肽聚合物十肽聚合物甘氨酸甘氨酸萬古霉素萬古霉素脂載體脂載體萬古霉素萬古霉素十肽聚合物十肽聚合物粘肽粘肽青霉素青霉素頭孢菌素類頭孢菌素類真菌胞漿膜固醇真菌胞漿膜固醇細(xì)菌胞漿膜磷脂細(xì)菌胞漿膜磷脂胞漿通透性增加，蛋白質(zhì)、核苷酸、糖、鹽外漏胞漿通透性增加，蛋白質(zhì)、核苷酸、糖、鹽外漏細(xì)菌死亡細(xì)菌死亡（二）影響胞漿膜

11、通透性咪唑類咪唑類抗真菌藥抗真菌藥多烯類多烯類抗真菌藥抗真菌藥多肽類抗生素多肽類抗生素氨基糖苷類（如鏈霉素、慶大霉素）四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素林可霉素 （三）抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成二氫葉酸還原酶二氫葉酸還原酶對(duì)氨基苯甲酸對(duì)氨基苯甲酸二氫葉酸二氫葉酸四氫葉酸四氫葉酸二氫葉酸合成酶二氫葉酸合成酶磺胺類磺胺類（PABA類似物）類似物）甲氧芐胺嘧啶甲氧芐胺嘧啶（TMP，葉酸類似物）葉酸類似物）嘌呤嘌呤核酸核酸喹諾酮類喹諾酮類：抑制：抑制DNA回旋酶回旋酶 復(fù)制受阻復(fù)制受阻 DNA合成合成利利 福福 平平： 抑制依賴抑制依賴DNA的的RNA多聚酶多聚酶 轉(zhuǎn)錄受阻轉(zhuǎn)錄受阻 mRNA （四）影響核酸

12、和葉酸代謝DNA胞漿膜細(xì)胞壁-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類萬古霉素類萬古霉素類桿菌肽類桿菌肽類 ( (抑制細(xì)胞壁合成抑制細(xì)胞壁合成) )多粘菌素類多粘菌素類兩性霉素兩性霉素B B制霉菌素制霉菌素( (影響胞漿膜的影響胞漿膜的通透性通透性) )503050303050核糖體二氫葉酸四氫葉酸二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶對(duì)氨苯甲酸對(duì)氨苯甲酸二氫蝶啶二氫蝶啶DNA胞漿膜細(xì)胞壁-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類萬古霉素類萬古霉素類桿菌肽類桿菌肽類 ( (抑制細(xì)胞壁合成抑制細(xì)胞壁合成) )喹諾酮類喹諾酮類( (抑制抑制DNA合成合成) )多粘菌素類多粘菌素類兩性霉素兩性霉素B B制霉菌素制霉菌素( (影響胞漿膜的影響胞漿膜的通透性通

13、透性) )四環(huán)素類四環(huán)素類氯霉素類氯霉素類氨基糖苷類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類( (影響蛋白質(zhì)合成影響蛋白質(zhì)合成) )503050303050核糖體二氫葉酸四氫葉酸二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶甲氧芐啶甲氧芐啶磺胺類磺胺類( (干擾葉酸代謝干擾葉酸代謝) )對(duì)氨苯甲酸對(duì)氨苯甲酸二氫蝶啶二氫蝶啶細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性（Bacterial resistance）是細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)抗生素不敏感的現(xiàn)象。是自然界微生物的一種天然抗生現(xiàn)象。 耐藥性耐藥性（Resistance）固有耐藥固有耐藥 （Intrinsic resistance，亦稱天然耐藥性）亦稱天然耐藥性）獲得性耐藥獲得性耐藥（Acquired r

14、esistance） 固有耐藥性：固有耐藥性：基于藥物作用機(jī)制的一種內(nèi)在的耐藥性，代代相傳。O2氨基糖苷類藥物氨基糖苷類藥物厭氧菌厭氧菌 獲得耐藥性：獲得耐藥性：某種細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥不具有固有耐藥性，其耐藥基因是后天獲得的。 耐青霉素的耐青霉素的金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 + + 青霉素青霉素BA改變代謝途徑改變代謝途徑靶位結(jié)靶位結(jié)構(gòu)改變構(gòu)改變外排增加外排增加外膜通透外膜通透性降低性降低產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶13452通過產(chǎn)生滅活酶將藥物滅活，是微生物產(chǎn)生耐藥的重要機(jī)制 -內(nèi)酰胺酶 鈍化酶（合成酶） 其它酶類 1. 產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶 O H H S CH3 R1

15、 C N C6 C5 C CH3 C N C C O- R O側(cè)鏈側(cè)鏈 - -內(nèi)酰胺環(huán)內(nèi)酰胺環(huán)-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抗生素抗生素滅活酶滅活酶抗生素滅活酶抗生素滅活酶-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素氯霉素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類林可霉素類-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶酯酶酯酶，酯酶，酯酶核苷轉(zhuǎn)移酶核苷轉(zhuǎn)移酶氨基糖苷滅活酶氨基糖苷滅活酶乙?；敢阴；赶佘栈赶佘栈负塑栈负塑栈噶姿峄噶姿峄赴被擒疹惪股匕被擒疹惪股?2. 菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變藥物必須到達(dá)靶部位藥物必須到達(dá)靶部位并與其結(jié)合才能產(chǎn)生作用并與其結(jié)合才能產(chǎn)生作用靶蛋白結(jié)構(gòu)改變靶

16、蛋白結(jié)構(gòu)改變新合成功能正常與新合成功能正常與抗生素親和力低的靶蛋白抗生素親和力低的靶蛋白增加靶蛋白數(shù)量增加靶蛋白數(shù)量第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系3. 藥物不能藥物不能到達(dá)其靶部位到達(dá)其靶部位(1)外膜的通透性降低(2)細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)活性增強(qiáng) 外膜蛋白外膜蛋白附加蛋白附加蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)子轉(zhuǎn)運(yùn)子外膜外膜胞質(zhì)胞質(zhì)內(nèi)膜內(nèi)膜對(duì)磺胺類藥物耐藥的細(xì)菌可能與細(xì)菌改變 葉酸的代謝途徑有關(guān)。 例如：產(chǎn)生較多的對(duì)氨苯甲酸（Para-aminobenzoic acid, PABA）或二氫蝶酸合成酶或直接利用外源性 葉酸。對(duì)氨苯甲酸對(duì)氨苯甲酸二氫蝶啶二氫蝶啶二氫葉酸二氫葉酸四氫葉酸四氫葉酸二氫葉酸還原酶二氫葉酸還原

17、酶二氫葉酸合成酶二氫葉酸合成酶磺胺類磺胺類 4. 改變代謝途徑改變代謝途徑突變 (mutation) 垂直傳遞給子代垂直傳遞給子代接合(conjugation)轉(zhuǎn)化 (transformation) 轉(zhuǎn)導(dǎo) (transduction)在細(xì)菌間水平轉(zhuǎn)移在細(xì)菌間水平轉(zhuǎn)移 是細(xì)菌遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)發(fā)生突然而穩(wěn)定的改變，導(dǎo)致細(xì)菌性狀的遺傳性變異。 突變率：突變常自然發(fā)生，但突變率極低。突變常自然發(fā)生，但突變率極低。 突變與選擇：突變是隨機(jī)的，不定向的。突變是隨機(jī)的，不定向的。1. 突變突變 (Mutation)細(xì)菌間通過性菌毛（Sex fimbria）相互溝通，將遺傳物質(zhì)如質(zhì)?；蛉旧|(zhì)DNA從供體菌轉(zhuǎn)移給

18、受體菌。2. 接合接合 (Conjugation)3. 轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 (Transformation)以噬菌體及其含有的質(zhì)粒DNA為媒介，將供體菌的耐藥基因轉(zhuǎn)移到受體菌內(nèi)。轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制一般僅發(fā)生在同種細(xì)菌之間，具有一定的局限性。4. 轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)導(dǎo) (Transduction)第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系耐耐藥藥性性我國每年有8萬人死于抗生素相關(guān)的不良反應(yīng)，中國已成為世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一。 耐藥細(xì)菌越來越多 耐藥程度日趨嚴(yán)重 高度和多重耐藥性 1. 多重耐藥的概念細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥稱為多重耐藥（multi-drug resistance, MDR），又名多藥耐藥。細(xì)菌的多重耐藥問題

19、已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)，也是近年來研究和監(jiān)測的重點(diǎn)。 2. 產(chǎn)生多重耐藥的主要細(xì)菌及機(jī)制（1 1）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌( (methicillin resistant staphylococcus aureus, MRSA） 耐藥機(jī)制： 產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶 產(chǎn)生新的PBP2a，與抗生素親和力極低，并且具有5個(gè)PBPs的全部功能。 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌MRSA MRSA的感染率逐年上升，其傳播已經(jīng)不止局限于醫(yī)院內(nèi)，社區(qū)獲得性MRSA的檢出率日益增多，并且呈現(xiàn)廣泛傳播和擴(kuò)大流行的趨勢；JAMA. 2007;298:1763 MRSA被列為世界三大最難解決感染性疾

20、患的第一位被列為世界三大最難解決感染性疾患的第一位 MRSA的治療十分困難，病死率高；萬古霉素類藥物是目前臨床上治療MRSA感染的唯一療效肯定的抗生素。 （2）耐青霉素的肺炎球菌）耐青霉素的肺炎球菌 耐藥機(jī)制： 耐藥的肺炎球菌中PBPs與青霉素親和力明顯降低； 肺炎球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥是由于主動(dòng)外排系統(tǒng)活性增強(qiáng)。 （3）耐萬古霉素腸球菌）耐萬古霉素腸球菌 耐藥機(jī)制： 腸球菌耐青霉素是由于PBPs與青霉素親和力降低； 腸球菌耐萬古霉素是由于有vanA, vanB, vanC-1, vanC-2, vanC-3, vanD, vanE 7種基因，產(chǎn)生的耐藥因子也有7種表型，其中以vanA和vanB

21、常見。電鏡下的糞腸球菌電鏡下的糞腸球菌 （4）耐三代頭孢菌素的）耐三代頭孢菌素的G-桿菌桿菌 耐藥機(jī)制：耐藥的G-桿菌產(chǎn)生廣譜酶、超廣譜酶與染色體介導(dǎo)的類酶AmpC。 一旦產(chǎn)生這些酶，對(duì)二代、三代頭孢敏感性下降，甚至于加用一般的酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等均無明顯增效的作用。 （5）耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌）耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌 耐藥機(jī)制： 細(xì)菌外膜通透性降低，銅綠假單胞菌可發(fā)生特異性外膜通道突變，使OprD膜通道丟失。 產(chǎn)生金屬-內(nèi)酰胺酶。此類細(xì)菌對(duì)所有喹諾酮類有交叉耐藥性，我國耐藥率已高達(dá)50-60%（國外報(bào)道不到5%），主要是由于臨床上的廣泛應(yīng)用，和農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、水產(chǎn)業(yè)

22、、家禽飼養(yǎng)業(yè)的廣泛應(yīng)用。 （6）耐喹諾酮類的大腸埃希菌）耐喹諾酮類的大腸埃希菌 耐藥機(jī)制： 攝取減少（非特異主動(dòng)外排系統(tǒng)活性增強(qiáng)；膜通道的通透性降低）； 藥物結(jié)合部位改變。 為了減少和避免耐藥性的產(chǎn)生，應(yīng)合理使用抗菌藥物： （1）用一種抗菌藥物能控制的感染決不使用多種抗菌藥物；（2）窄譜抗菌藥可控制的感染不用廣譜抗菌藥；（3）嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用、局部使用的適應(yīng)癥，避免濫用；（4）對(duì)耐藥感染的患者應(yīng)采取消毒隔離措施，防止細(xì)菌的院內(nèi)交叉感染；（5）對(duì)抗菌藥要加強(qiáng)管理，沒有醫(yī)生處方，不能購買抗菌藥物。+治療開始時(shí)常不清楚 病原菌 患 者 藥 物病原菌鑒定+ 感染部位 對(duì)病原菌的抗菌活性藥敏試驗(yàn)

23、+ 年齡 到達(dá)感染部位的能力 過敏反應(yīng)史 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 腎功能 不良反應(yīng) 肝功能 可能的藥物相互作用 中性粒細(xì)胞減少癥 可行的給藥途徑 消化道功能 給藥頻率(對(duì)門診病人) 其他疾病 口感(口服液體制劑) 合用的藥物 藥物的穩(wěn)定性(特別是液體制劑) 妊娠和哺乳狀況 藥源 對(duì)給藥途徑的要求 費(fèi)用. 根據(jù)致病菌、藥物特點(diǎn)和患者因素三方面選藥 目的：防止細(xì)菌可能引起的感染 預(yù)防用藥僅限于以下幾種情況： （1）芐星青霉素、普魯卡因青霉素或紅霉素常用于風(fēng)濕性心臟病患兒及常發(fā)生鏈球菌咽炎或風(fēng)濕熱的兒童和成人，以防風(fēng)濕熱的發(fā)作；（2）流行性腦膜炎發(fā)病的季節(jié)，可口服磺胺嘧啶；（3）進(jìn)入瘧疾區(qū)的人群在進(jìn)入前兩周

24、開始服用乙胺嘧啶與磺胺多辛；2. 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用（4）青霉素、阿莫西林、頭孢唑啉可分別用于風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病人工瓣膜患者，進(jìn)行口腔、上呼吸道、尿道及心臟手術(shù)前；（5）青霉素、阿莫西林用于戰(zhàn)傷、復(fù)合外傷、閉塞性脈管炎患者截肢手術(shù)后，以防止由產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的氣性壞疽，對(duì)青霉素過敏者可用克林霉素或甲硝唑；（6）胃腸道、胸腹部手術(shù)后用藥1-3天。目的：目的： 發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，減少用藥劑量， 從而提高療效，降低藥物的毒性和不良反應(yīng)； 延緩或減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生； 對(duì)混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診斷的病例 擴(kuò)大抗菌范圍。3. 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 1. 病因未明的嚴(yán)重感染 如急性重癥感染 2. 單一藥物難以控制的嚴(yán)重感染 如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 3. 單一藥物難以控制的混合感染 如腹腔臟器穿孔 4. 長期用藥易產(chǎn)生耐藥性 如抗結(jié)核藥 5. 降低毒性：聯(lián)合用藥使毒性較大的抗菌藥減少劑量 6. 藥物不易滲入的部位感染 如青霉素 + 磺胺嘧啶 治療細(xì)菌性腦膜炎藥物分類：藥物分類： 繁殖期殺菌藥：繁殖期殺菌藥：青霉素類、頭孢菌素類青霉素類、頭孢菌素類 靜止期殺菌藥：靜止期殺菌藥：氨基糖苷類、多粘菌素類氨基糖苷類、多粘菌素類 速效抑菌藥：速效抑菌