眩暈診治流程

1、l眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜。l l頭暈頭暈 常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。常見(jiàn)于行立起坐中或用眼時(shí)加重。常見(jiàn)而重要的有：而重要的有：l 1 1、眼性頭暈，、眼性頭暈， 2 2、深感覺(jué)性頭暈，、深感覺(jué)性頭暈， l 3 3、小腦性頭暈，、小腦性頭暈， 4 4、耳石性頭暈。、耳石性頭暈。頭昏頭昏 常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)悶、

2、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾加重。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。病等所致。 l維持正常的空間位象有賴于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺(jué)：）視覺(jué)：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。2）深感覺(jué)：）深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。3）前庭系統(tǒng)：）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。l雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。1、周圍性眩暈：、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽(tīng)道）病變引起。2、

3、中樞性眩暈：、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。 周圍性 中樞性 眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇。 性質(zhì)較周圍性輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。 眼震 發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無(wú)垂直向。 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，方向?yàn)樗?、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。 植物神經(jīng)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗 植物神經(jīng)癥狀不明顯 前庭功能冷熱水試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)弱 冷熱水試驗(yàn)正常 伴隨癥狀聽(tīng)力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征 1、腦血管性眩暈、腦血管性眩暈1）椎基動(dòng)脈供血不足（）椎基動(dòng)脈供血不足

4、（vertebrobasilar insufficiency）：）：眩暈最常見(jiàn)的病因，這是因?yàn)樽祫?dòng)脈在解剖上有三個(gè)重要的特點(diǎn)：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動(dòng)脈走行在一個(gè)骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動(dòng)脈迂曲。（3）椎動(dòng)脈極易發(fā)生動(dòng)脈硬化。臨床特點(diǎn)為50歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見(jiàn)椎動(dòng)脈痙攣。 2）延髓背外側(cè)綜合征（）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg Syndrome）：）：病因多為椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為：（1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2）病

5、變同側(cè)、對(duì)顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。（3）交叉性感覺(jué)障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。 3）迷路卒中（）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：）：又稱內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血栓形成，也可由內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙孿、栓塞或出血所致。急性發(fā)作的眩暈，伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白，可伴有耳鳴及聽(tīng)力障礙。4）頸性眩暈（）頸性眩暈（cervical vertigo）：）：也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對(duì)椎動(dòng)脈壓迫而至椎動(dòng)脈缺血，如頸椎病、頸部腫瘤及畸形等。真正頸性眩暈較少見(jiàn)。臨床上以反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫

6、。2、內(nèi)耳性眩暈、內(nèi)耳性眩暈1）內(nèi)耳眩暈?。ǎ﹥?nèi)耳眩暈?。∕eniere?。翰。貉炞畛Ｒ?jiàn)的病因之一，原因未明。典型的癥狀是：（1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽(tīng)神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。 （1）良性位置性眩暈：）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見(jiàn)。內(nèi)耳耳石由于頭部改變重力作用而移位，刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震。當(dāng)處于某種頭位時(shí)，突然出現(xiàn)眩暈，歷時(shí)短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無(wú)聽(tīng)力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。頭位或體位試驗(yàn)陽(yáng)性可能是唯一的體征。本病是一種自限性疾病

7、，預(yù)后良好，大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈，一般6-8周緩解。診斷此病需慎重，注意與眩暈常見(jiàn)原因相鑒別。 （2）前庭神經(jīng)元炎：）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾??；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰，多無(wú)耳鳴、耳聾，也有作者報(bào)告30%有耳蝸癥狀，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐。查體可見(jiàn)有明顯的自發(fā)眼震，多為水平性或旋轉(zhuǎn)性。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。 （3）內(nèi)耳藥物中毒：）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累。

8、這類藥物有鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。藥物中毒引起的眩暈多為漸進(jìn)性和持續(xù)性，一般不劇烈，常伴有耳鳴和聽(tīng)力障礙。發(fā)生中毒的主要因素是個(gè)體的易感性，也與劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。急性中毒常在用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。慢性中毒多在用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，并在一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重。（4）迷路炎：）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。表現(xiàn)為：A、發(fā)熱、B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。C、進(jìn)行性耳聾、耳痛。D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈?。∕eniere病）相鑒別。l后顱窩疾

9、病也是引起眩暈的常見(jiàn)原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。 l偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈。l植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見(jiàn)，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過(guò)勞有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)感覺(jué)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。 1. 根據(jù)有無(wú)伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是眩暈還是頭昏、頭暈。2. 眩暈根據(jù)有無(wú)聽(tīng)力損害及其他特點(diǎn)確定是中樞性還是周圍性。3. 若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。4. 若周圍性眩暈進(jìn)一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。5. 排除

10、器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。 六、眩暈的治療六、眩暈的治療1.注意防止摔倒、跌傷；注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫庭核的水腫； 1.1.抗眩暈：可選服西比靈抗眩暈：可選服西比靈5-10mg5-10mg、1 1次日，敏次日，敏使朗使朗 6mg6mg、眩暈停、眩暈停252550mg50mg、3 3次次/ /日，也可安日，也可安定（定（10 mg10 mg）或非那根（）或非那根（252

11、550 mg50 mg）、魯米那）、魯米那（0.1g0.1g）imim。2. 2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1 12 2次，需要時(shí)可選用次，需要時(shí)可選用嗎丁啉嗎丁啉 10mg 310mg 3次次/ /日、胃復(fù)安日、胃復(fù)安10mg10mg肌注或口服。肌注或口服。3.3.其他：其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療； 需要時(shí)予喜普妙等；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水需要時(shí)予喜普妙等；進(jìn)食少、嘔吐

12、重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。l防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過(guò)量和忌煙酒，增強(qiáng)食、水鹽過(guò)量和忌煙酒，增強(qiáng) 抗病能力等?？共∧芰Φ?。l危險(xiǎn)因素的管理：危險(xiǎn)因素的管理：防止血壓過(guò)高和過(guò)低；防止血壓過(guò)高和過(guò)低； 避免頭位劇烈變動(dòng)等。避免頭位劇烈變動(dòng)等。l查找病因和治療：查找病因和治療：病因明確者積極根治。病因明確者積極根治。l改善血循環(huán)類改善血循環(huán)類l鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 l抗膽堿能制劑抗膽堿能制劑l利尿劑利尿劑 l其他輔助治療其他輔助治療 鹽酸氟桂利嗪鹽酸氟桂利嗪( (西比靈，西比靈，sibelium) )

13、l機(jī)制機(jī)制 對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效選擇性選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡；跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡； 可抑制血管收縮，降低血管阻力；可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。l劑量劑量10mg10mg（6565歲以下）歲以下）5mg5mg（6565歲以上）歲以上）qnqn，應(yīng)在控，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥制癥狀后及時(shí)停藥，初次療程常小于初次療程常小于2

14、2個(gè)月。個(gè)月。治療慢性眩暈癥治療慢性眩暈癥1 1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2 2個(gè)月后，個(gè)月后，如癥狀未見(jiàn)任何改善，則應(yīng)停藥。如癥狀未見(jiàn)任何改善，則應(yīng)停藥。 敏使朗敏使朗( (merislon) )，為組胺衍生物。，為組胺衍生物。l機(jī)制機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用?？刂苾?nèi)耳性

15、眩暈效果較好?？刂苾?nèi)耳性眩暈效果較好。l用法用法敏使朗敏使朗612mg；一日；一日3次次 1015 d為一療程。為一療程。地西泮地西泮( (安定安定) ) 機(jī)制：機(jī)制：-氨基酸氨基酸T T受體抑制劑，可抑制前庭神受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：劑量：2.5 2.5 5.0mg5.0mg口服，口服，1 12 2次日，若嘔次日，若嘔吐嚴(yán)重可改用吐嚴(yán)重可改用10mg10mg肌注或靜滴。肌注或靜滴。利多卡因利多卡因機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。庭終器。劑量：可按劑量：可按1

16、12mg2mgkgkg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，靜滴或緩?fù)疲瑴p輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問(wèn)題。注意心臟問(wèn)題。l機(jī)制機(jī)制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。抑制腺體分泌。l適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。l青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。東莨菪堿東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑，副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3

17、0.3 0.5mg0.5mg口服、肌注或稀釋于口服、肌注或稀釋于5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液10ml10ml靜注。靜注。 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。用量。貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜?？遂o。對(duì)控制眩暈效果良好。對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。對(duì)控制眩暈效果良好。對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。 阿托品阿托品 0.5 mg 0.5 mg 皮下注射或肌注。皮下注射或肌注。 山莨菪堿山莨菪堿(654-2) 10

18、 mg 10 mg 肌注或靜滴。肌注或靜滴。 乙酰唑胺乙酰唑胺( (Diamox) ) l機(jī)制機(jī)制為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球?yàn)樘妓狒敢种苿?，使腎小球H+H+與與Na+Na+交換減慢，交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無(wú)改變。降低，血清滲透壓無(wú)改變。l劑量劑量250 250 mg bid 或或 tid，早餐后服藥療效最高，服，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)藥后作用可持續(xù)68h。急性發(fā)作療效較好，長(zhǎng)期服用，可同時(shí)用氯化急性發(fā)作療效較好，長(zhǎng)期服用，可同時(shí)用氯化鉀緩釋

19、片鉀緩釋片 0.5g tid 。雙氫克尿噻雙氫克尿噻(HCT) (HCT) l機(jī)制機(jī)制直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+Na+的再吸的再吸收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。l劑量劑量口服口服lhlh出現(xiàn)利尿作用，出現(xiàn)利尿作用，2h2h達(dá)高峰，持續(xù)達(dá)高峰，持續(xù)12h12h；252550mg,bid50mg,bid或或tidtid，口服，口服1 1周后停藥或減量，長(zhǎng)服此藥周后停藥或減量，長(zhǎng)服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 l機(jī)制機(jī)制 降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血