治療依從性差與難治性高血壓

1、治療依從性差與難治性高血壓治療依從性差與難治性高血壓 3服藥依從性服藥依從性n 服藥依從性指患者執(zhí)行醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度。服藥依從性指患者執(zhí)行醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度。具體是指能否按醫(yī)生的要求按劑量、次數(shù)、時(shí)間堅(jiān)具體是指能否按醫(yī)生的要求按劑量、次數(shù)、時(shí)間堅(jiān)持服藥以及是否擅自增加或減少品種的現(xiàn)象。持服藥以及是否擅自增加或減少品種的現(xiàn)象。n 遵醫(yī)囑服藥；堅(jiān)持服藥遵醫(yī)囑服藥；堅(jiān)持服藥 4心血管疾病患者服藥依從性差心血管疾病患者服藥依從性差n 2003年開(kāi)展的PURE研究，主要針對(duì)不同發(fā)展中國(guó)家社區(qū)心血管疾病患者二級(jí)預(yù)防藥物使用現(xiàn)狀展開(kāi)調(diào)查，結(jié)果顯示：冠心病患者服用二級(jí)預(yù)防藥物的比例分別為：抗血小板藥物25.

2、5%，-受體阻滯劑17.4%，ACEI或ARB類19.5%，他汀類14.6%。n中國(guó)冠心病患者：抗血小板藥物15.5%，-受體阻滯劑6.8%，ACEI或ARB類7.8%，他汀類2.0%。n 5心血管疾病患者服藥依從性差心血管疾病患者服藥依從性差n 2012年Naderi薈萃分析近40萬(wàn)心血管疾病患者中，只有57%的病人依從性較好，能堅(jiān)持服用一級(jí)或二級(jí)預(yù)防藥物。n Rossi等對(duì)冠心病患者使用二級(jí)預(yù)防藥物的3年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物、 -受體阻滯劑和他汀類藥物從86.4%下降至66.3%。n 6難治性高血壓難治性高血壓n 歐洲高血壓指南：歐洲高血壓指南：當(dāng)使用 3種不同機(jī)制的足量降壓

3、藥，且其中至少有一種為利尿劑，血壓仍不能降至140/90mmHg以下。n 美國(guó)美國(guó)ACC/AHAACC/AHA高血壓指南：高血壓指南：需要服用 4種降壓藥者，即便能使血壓達(dá)到140/90mmHg以下，也應(yīng)歸入難治性高血壓的范疇。n 7難治性高血壓的發(fā)生率難治性高血壓的發(fā)生率n難治性高血壓發(fā)生率總體在10-30%。n美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)檢查機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果：難治性高血壓占接受治療的高血壓患者的28%，占高血壓總?cè)藬?shù)的12.8%。n最近西班牙的大型調(diào)查顯示在接受治療的高血壓患者中，12%為難治性高血壓。8真性難治？真性難治？ 假性難治？假性難治？n一項(xiàng)應(yīng)用電子監(jiān)測(cè)裝置進(jìn)行降壓藥物服藥情況跟蹤的大型臨床研究

4、顯示：近50%的高血壓患者在開(kāi)始治療的1年內(nèi)自行停藥，即使治療超過(guò)5年者也僅有不足40%能堅(jiān)持服藥。n實(shí)際上，43-66%43-66%被界定為“難治”的患者是因?yàn)橐缽男圆钜鸬?，這種情況被稱為“假性難治”，卻比“真性難治”更常見(jiàn)，應(yīng)該得到重視。9依從性與難治性高血壓依從性與難治性高血壓n 一項(xiàng)對(duì)高血壓門(mén)診患者進(jìn)行的治療依從性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，43.9%沒(méi)有遵醫(yī)囑服用降壓藥，其中11.1%發(fā)生了難治性高血壓。血壓控制不佳者62.4%未按醫(yī)囑服藥。n提示：很多高血壓患者之所以“難治”，不是因?yàn)樘幏剿幬锊粔?，而是根本沒(méi)有遵循醫(yī)囑。n依從性的不確定性也是報(bào)道中難治性高血壓發(fā)生率差異較大的重要原因。10依從性是

5、難治性高血壓最重要依從性是難治性高血壓最重要原因原因n一項(xiàng)采用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估血壓的近期研究也支持依從性差是出現(xiàn)難治性高血壓的最重要原因，比繼發(fā)性高血壓引起的“難治”患者還要多1倍。n 在108例患者中，15例為繼發(fā)性高血壓，17例血壓得到控制，余者76例均聲稱規(guī)律服用了4種降壓藥，而血壓未能達(dá)標(biāo)。 11依從性是難治性高血壓最重要依從性是難治性高血壓最重要原因原因n研究采用盲法，患者不知道自己的依從性是觀察內(nèi)容。研究者采用高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀對(duì)76例患者的尿液進(jìn)行分析。n能在尿液中發(fā)現(xiàn)所有患者聲稱服用藥物成分的為依從性好，僅有47.4%，而在依從性差的52.6%中，30%尿液中未檢測(cè)

6、到任何研究者所處方的降壓藥成分。當(dāng)向患者公布尿液檢測(cè)結(jié)果時(shí)，大多數(shù)患者承認(rèn)服藥不規(guī)律或根本未按處方服藥。n 12依從性是難治性高血壓最重要依從性是難治性高血壓最重要原因原因n研究顯示，難治性高血壓在很大程度上是治療依從性差所致。n即使患者聲稱已按處方服藥，其實(shí)很多人說(shuō)了謊，說(shuō)明患者的依從性比我們統(tǒng)計(jì)到的更低。n 13依從性低的原因和復(fù)雜性依從性低的原因和復(fù)雜性n患者教育不足n對(duì)高血壓危害的忽視，對(duì)控制血壓所能帶來(lái)巨大獲益的無(wú)知，對(duì)藥物不良反應(yīng)的憂慮，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。n 14依從性低的原因和復(fù)雜性依從性低的原因和復(fù)雜性n依從性因素經(jīng)常被臨床醫(yī)生忽視。n患者對(duì)處方的依從性比臨床醫(yī)生所認(rèn)為的要低，這種偏差

7、很大程度來(lái)自于醫(yī)生的主觀意識(shí)。有人形容臨床醫(yī)生對(duì)依從性的判斷能力不比拋硬幣準(zhǔn)。n 15依從性的評(píng)估依從性的評(píng)估n依從性、黏性或遵從性，作為評(píng)估依從性的指標(biāo)，通常用患者服藥的劑量患者服藥的劑量/ /醫(yī)生建議的劑量醫(yī)生建議的劑量的百分比。n 16監(jiān)測(cè)依從性的途徑監(jiān)測(cè)依從性的途徑n1、MMAS量表n2、對(duì)回收的藥物計(jì)數(shù)n3、對(duì)患者尿液樣本進(jìn)行降壓藥物成分分析n4、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者的藥物種類的劑量n5、電子監(jiān)測(cè)方法17MMAS量表量表n1、MMAS量表：患者回答以下4個(gè)問(wèn)題：n你是否曾經(jīng)忘記服藥？n你是否曾經(jīng)對(duì)服降壓藥一事漠不關(guān)心？n當(dāng)自覺(jué)好轉(zhuǎn)時(shí)，你是否會(huì)自行停藥？n當(dāng)你自覺(jué)加重時(shí)，是否會(huì)停服藥物？n每次

8、回答“是”為1分，得4分為依從性最差。該量表準(zhǔn)確的前提是患者對(duì)調(diào)查者保持極高的誠(chéng)實(shí)度，部分患者可能不愿意承認(rèn)自己未遵醫(yī)囑。n 18對(duì)回收的藥物計(jì)數(shù)對(duì)回收的藥物計(jì)數(shù)n2、對(duì)回收的藥物計(jì)數(shù)n 最常用，比量表客觀，醫(yī)生易于操作患者也能接受。n 缺點(diǎn)：不能排除有些患者把該服用的藥物扔掉，而仍能如數(shù)交回藥片，顯示其依從性良好。n 這些對(duì)醫(yī)生隱瞞自己真實(shí)服藥情況的患者是“難治性依從差”者，使真實(shí)依從性比我么能評(píng)估到的更低。19對(duì)患者尿液的藥物成分分析對(duì)患者尿液的藥物成分分析n3、對(duì)患者尿液樣本進(jìn)行降壓藥物成分分析n 這種方式客觀，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢，更適合“小眾化”研究，不適用于實(shí)際治療過(guò)程。n 存在“白

9、大衣依從”：部分患者在隨訪期服藥依從性特別好，尿液藥物濃度達(dá)標(biāo)，但非隨訪期沒(méi)有按處方服藥，甚至根本沒(méi)有服藥。20長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)藥物種類和劑量長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)藥物種類和劑量n4、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者的藥物種類和劑量是一種切實(shí)可行的提高依從性的方法。n 此法與電子投藥檢測(cè)器和現(xiàn)代藥物計(jì)量學(xué)方法相結(jié)合，可建立起一種監(jiān)測(cè)依從性的模型分析系統(tǒng)。21電子監(jiān)測(cè)方法電子監(jiān)測(cè)方法n5、電子監(jiān)測(cè)方法。n 開(kāi)啟了慢性病藥物管理的新時(shí)代。n 一是投藥事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（MEMS,瑞士Sion公司），計(jì)時(shí)器會(huì)在每次打開(kāi)藥物包裝時(shí)察覺(jué)和存儲(chǔ)信息。n 近年數(shù)項(xiàng)納入難治性高血壓的大型高血壓臨床研究都采用了MEMS技術(shù)監(jiān)測(cè)依從性。22電子監(jiān)測(cè)方法電子監(jiān)測(cè)

10、方法n5、電子監(jiān)測(cè)方法。n 二美國(guó)一家公司的技術(shù)革新用特殊的微芯片跟蹤每一劑藥物的攝入、溶解，發(fā)射出低能短波信號(hào)，藍(lán)牙傳送到計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，監(jiān)測(cè)人員可在電腦終端獲得信息并報(bào)告給處方醫(yī)生。這樣只要有無(wú)線信號(hào)的地方就可進(jìn)行監(jiān)測(cè)，出錯(cuò)率僅約3%。23提高依從性能否減少難治性高血壓？提高依從性能否減少難治性高血壓？n對(duì)于難治性高血壓患者，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)對(duì)于血壓控制有著正反饋?zhàn)饔?。n 一項(xiàng)高血壓門(mén)診研究納入了44例血壓未達(dá)標(biāo)的難治性高血壓患者，采用藥片計(jì)數(shù)法和MMAS量表監(jiān)測(cè)依從性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)依從性好的患者從開(kāi)始時(shí)的36.4%增加至結(jié)束時(shí)的68.2%，結(jié)束時(shí)有52.3%收縮壓達(dá)標(biāo)，40.9%舒張壓達(dá)標(biāo)。24提高依從

11、性能否減少難治性高血壓？提高依從性能否減少難治性高血壓？n另一項(xiàng)研究采用藥片分配器來(lái)督促難治性高血壓患者遵處方服藥，但不更改治療方案。n試驗(yàn)前：平均血壓從156/106mmHgn治療1個(gè)月后降至146/99mmHg，n 2個(gè)月后降至146/97mmHg。n收縮壓和舒張壓達(dá)標(biāo)者分別達(dá)到32%和34%。n 顯示：及時(shí)不更改治療方案，僅通過(guò)監(jiān)督改善依從性，也能明顯提高血壓控制率，使部分“難治”患者血壓達(dá)標(biāo)。 25提高依從性的途徑提高依從性的途徑n對(duì)患者的教育貫穿始終。n選用患者能接受的價(jià)位的藥物（即使單從效果來(lái)講即使單從效果來(lái)講不是最理想不是最理想）；n詳述可能發(fā)生的不良反應(yīng)為患者解除擔(dān)憂；n選用單

12、片復(fù)方藥。n 26提高依從性的途徑提高依從性的途徑n1、早。n注意治療起始的依從性。n新診高血壓患者最容易放棄治療，從而進(jìn)入所謂難治性高血壓人群，尤應(yīng)引起注意n 27提高依從性的途徑提高依從性的途徑n2、習(xí)慣化。n讓依從醫(yī)囑成為生活常態(tài)。讓服藥成為患者生活的一部分。n 28提高依從性的途徑提高依從性的途徑n3、增加隨訪。n 經(jīng)常采用電話、短信等方式隨訪可促進(jìn)患者遵從醫(yī)囑。n 可令家人參與到監(jiān)督隊(duì)伍中，通過(guò)經(jīng)常為患者測(cè)血壓等方式提醒患者堅(jiān)持治療。n 從長(zhǎng)期效果看，通過(guò)患者自律和家人參與的方式提高依從性的成效有限，由藥師和護(hù)士等組成的專業(yè)隊(duì)伍長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)效果較好。n 29提高依從性的途徑提高依從性的途徑n4、應(yīng)用單片復(fù)方制劑。n 依從性隨用藥片數(shù)的增加而下降，單片復(fù)方藥的血壓控制率明顯高于自由聯(lián)合用藥。n 30提高依從性的途徑提高依從性的途徑n5、提高長(zhǎng)期治療依從性。n 在患者每一次就診時(shí)，臨床醫(yī)生除評(píng)估降壓療效和修正處方外，還應(yīng)評(píng)估其依從性，醫(yī)生的堅(jiān)持可促進(jìn)患者的堅(jiān)持。31提高依從性的途徑提高依從性的途徑n6、治療藥物監(jiān)測(cè)。n 證據(jù)表明治療藥物監(jiān)測(cè)能辨別出哪些“難治”患者是依從性差所致。n 2014年JACC上的一項(xiàng)研究表明：治療藥物監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的降壓治療能在改善依從性的同時(shí)，顯著降低難治性高血壓患者的血壓。32提高依從性的途徑提高依從性的