門靜脈高壓癥出血內(nèi)外科治療進(jìn)展3

1、門靜脈高壓癥出血門靜脈高壓癥出血內(nèi)鏡內(nèi)鏡與手術(shù)治療與手術(shù)治療孝感市中心醫(yī)院消化科孝感市中心醫(yī)院消化科寇寇 繼繼 光光門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常和壓力持久增高而引起的一組綜合征,90以上病人由肝硬化引起治療認(rèn)識(shí)不斷變化治療認(rèn)識(shí)不斷變化 預(yù)后取決于肝功能預(yù)后取決于肝功能外科手術(shù)外科手術(shù) 分流、斷流、聯(lián)合術(shù)分流、斷流、聯(lián)合術(shù)內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 一線治療手段一線治療手段肝移植肝移植 終末期肝硬化終末期肝硬化門脈血流動(dòng)力門脈血流動(dòng)力3 3個(gè)特點(diǎn)：個(gè)特點(diǎn)：門靜脈及其屬支無瓣膜門靜脈及其屬支無瓣膜 逆流門體側(cè)支開放肝竇微循環(huán)的低灌注壓 毛細(xì)血管前后阻力之比 （肝內(nèi)） 49/1 （骨骼?。?/p>

2、 4/1門靜脈與肝動(dòng)脈血流互為代償門靜脈與肝動(dòng)脈血流互為代償【急性出血內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)】【藥物治療】【內(nèi)鏡治療】【介入治療】【手術(shù)治療】【肝移植】【大出血治療策略】門靜脈高壓癥出血的主要原因：門靜脈高壓癥出血的主要原因： 食管靜脈曲張食管靜脈曲張 胃靜脈曲張胃靜脈曲張 PHG PHG 大出血病人經(jīng)初步急救復(fù)蘇后， 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查 【內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)】【內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.1.食管靜脈曲張急性出血內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)曲張靜脈有活動(dòng)性出血(噴射性出血或滲血)曲張靜脈上附有血凝塊或白色纖維素栓子發(fā)現(xiàn)大的食管靜脈曲張，而未見到其他來源的出血2.2.胃靜脈曲張急性出血胃靜脈曲張急性出血內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃曲張靜脈有

3、活動(dòng)性內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃曲張靜脈有活動(dòng)性出血或滲血出血或滲血發(fā)現(xiàn)曲張靜脈上附著有血凝塊或曲張發(fā)現(xiàn)曲張靜脈上附著有血凝塊或曲張靜脈上有棕黑色潰瘍靜脈上有棕黑色潰瘍存在明顯大的胃靜脈曲張，而無食管存在明顯大的胃靜脈曲張，而無食管靜脈曲張，也未發(fā)現(xiàn)其他原因的上消化靜脈曲張，也未發(fā)現(xiàn)其他原因的上消化道出血道出血3.PHG3.PHG急性出血急性出血伴有活動(dòng)性出血病變的內(nèi)鏡征象(注氣使胃腔充分?jǐn)U張并沖洗和清除血凝塊后)如果存在食管胃靜脈曲張，必須在1224小時(shí)內(nèi)重復(fù)內(nèi)鏡檢查，以除外靜脈曲張出血 【藥物治療】 1、血管加壓素0.20.4U/min，聯(lián)合硝酸甘油1530gmin持續(xù)靜滴； 2、生長抑素：奧曲肽（

4、8肽生長抑素類似物）或天然生長抑素14肽； 3、垂體加壓素衍生物：特立加壓素 藥物治療有效率在60%70%之間?！緝?nèi)鏡治療】【內(nèi)鏡治療】內(nèi)鏡結(jié)扎（內(nèi)鏡結(jié)扎（EVLEVL）是急性出血主要的一線治療方法是急性出血主要的一線治療方法 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 療效高療效高 快速簡單、容易操作快速簡單、容易操作 并發(fā)癥少并發(fā)癥少內(nèi)鏡治療解剖學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)鏡治療解剖學(xué)基礎(chǔ) 9090以上的曲張靜脈出血發(fā)生在以上的曲張靜脈出血發(fā)生在GE-JGE-J以上以上5cm5cm內(nèi)，該區(qū)域內(nèi)內(nèi)，該區(qū)域內(nèi)l 粘膜靜脈叢富集粘膜靜脈叢富集l 且靜脈叢主要位于粘膜固有層且靜脈叢主要位于粘膜固有層 （胃或食管上部靜脈叢則位于黏膜下層）（胃或食

5、管上部靜脈叢則位于黏膜下層）l EVLEVL治療目的是閉塞曲張靜脈，食管粘膜治療目的是閉塞曲張靜脈，食管粘膜下纖維化，以止血和預(yù)防再出血下纖維化，以止血和預(yù)防再出血 一.治療時(shí)機(jī)選擇1.1.緊急緊急EVLEVL止血止血 初步復(fù)蘇后即行內(nèi)鏡檢查，同時(shí)實(shí)施內(nèi)鏡結(jié)扎治療初步復(fù)蘇后即行內(nèi)鏡檢查，同時(shí)實(shí)施內(nèi)鏡結(jié)扎治療 緊急止血的兩種情況:急性出血內(nèi)鏡結(jié)扎效果急性出血內(nèi)鏡結(jié)扎效果 食管靜脈曲張急性出血食管靜脈曲張急性出血158158例例 內(nèi)鏡結(jié)扎止血率內(nèi)鏡結(jié)扎止血率 95.6% 95.6% 各種治療方法失敗的患者（斷流、分流各種治療方法失敗的患者（斷流、分流、TIPSTIPS、硬化）術(shù)后復(fù)發(fā)性出血、硬化）

6、術(shù)后復(fù)發(fā)性出血9292例，例，緊急止血率緊急止血率96.796.72.2.早期早期EVLEVL止血止血 是指在加壓素注射、氣囊三腔管壓迫等非手術(shù)方法使出血得以暫時(shí)停止，經(jīng)輸液、輸血處理，病情相對穩(wěn)定后，經(jīng)過12122424小時(shí)，然后進(jìn)行內(nèi)鏡結(jié)扎治療。 白色血栓白色血栓3.3.擇期擇期EVLEVL治療治療 對既往有過出血史或急性出血控制后的病人，對既往有過出血史或急性出血控制后的病人，EVLEVL作為一項(xiàng)長期治療方法，用于預(yù)防再出血作為一項(xiàng)長期治療方法，用于預(yù)防再出血 結(jié)扎后潰瘍結(jié)扎后潰瘍結(jié)扎后病理切片結(jié)扎后病理切片每隔2周重復(fù)EVL直至曲張靜脈根除（平均結(jié)扎4次）重復(fù)EVL可使大部分病人的曲張

7、靜脈根除（一旦根除，則再出血明顯減少）根治后每612月內(nèi)鏡復(fù)查 若發(fā)現(xiàn)靜脈曲張復(fù)發(fā)，不管是否出血均應(yīng)實(shí)施再結(jié)扎直至獲得再根治二二.EVL.EVL療程療程 近近2020年來，為預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)出血，長期內(nèi)鏡治療已年來，為預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)出血，長期內(nèi)鏡治療已 成為一種標(biāo)準(zhǔn)的一線療法，這主要是由于：成為一種標(biāo)準(zhǔn)的一線療法，這主要是由于：與手術(shù)比較，內(nèi)鏡治療更少損傷與手術(shù)比較，內(nèi)鏡治療更少損傷內(nèi)鏡治療沒有帶來血液動(dòng)力學(xué)的影響或擾亂內(nèi)鏡治療沒有帶來血液動(dòng)力學(xué)的影響或擾亂內(nèi)鏡治療方法簡單易推廣內(nèi)鏡治療方法簡單易推廣對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)鏡結(jié)扎效果確切對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)鏡結(jié)扎效果確切三三. .遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)期療效食管靜

8、脈曲張根治率91%91%（平均結(jié)扎4 4次）曲張靜脈復(fù)發(fā)出血率1515 （曲張靜脈根治后5.6%5.6%）再出血發(fā)生在根除后的平均1818個(gè)月（3-503-50個(gè)月） 1、3、5年累積生存率分別為76%、62%、57% （Childs AChilds A、B B級(jí)優(yōu)于C C級(jí)）263263例例EVLEVL治療遠(yuǎn)期療效研究治療遠(yuǎn)期療效研究（中華普通外科雜志1998；13：86 ） 優(yōu)點(diǎn)：安全性高、創(chuàng)傷小、作用迅速、操作簡單易于掌握等，美國肝病學(xué)會(huì)指南推薦,首選EVL治療急性食管靜脈曲張出血及預(yù)防再出血 局限：反復(fù)套扎后操作難度加大，對側(cè)支循環(huán)穿通支的治療效果不如EIS等 EVL-特點(diǎn)特點(diǎn)EIS-

9、適用范圍和危險(xiǎn)性 適應(yīng)癥 食管靜脈曲張急性出血期 食管靜脈曲張出血后預(yù)防再出血 危險(xiǎn)性 術(shù)中出血 異位栓塞 術(shù)后發(fā)熱、疼痛、潰瘍、狹窄、穿孔、瘺管形成EIS- -作用原理作用原理 食管靜脈內(nèi)血栓形成 靜脈周圍組織粘連、壞死逐漸形成纖維化，增加 靜脈的覆蓋層，減少出血風(fēng)險(xiǎn) 靜脈管壁增厚，血管變硬EIS- -常用注射方法常用注射方法 血管內(nèi)硬化法 血管旁硬化法 血管內(nèi)和血管旁聯(lián)合硬化法 優(yōu)點(diǎn)：造成局部血管內(nèi)皮無菌性損傷，從而閉塞曲張靜脈，還可在曲張靜脈旁注射，以產(chǎn)生粘膜下纖維化，可逐漸使曲張靜脈管腔縮小和血管閉塞消失 局限：相對于EVL，其操作技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥發(fā)生較多 EIS-特點(diǎn)特點(diǎn)E

10、IS+EVL序貫治療的優(yōu)勢序貫治療的優(yōu)勢 序貫治療優(yōu)于單一治療，且并發(fā)癥及發(fā)生率明顯降低 國內(nèi)外研究表明： EVL聯(lián)合EIS序貫治療，不僅具有EVL根除食管曲張靜脈快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)遠(yuǎn)期效果優(yōu)于EVL、EIS單一治療，并且可明顯減少硬化劑的用量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療胃底靜脈曲張出血胃底靜脈曲張出血 胃靜脈曲張治療推薦組織粘合劑（組織膠）血管內(nèi)注射治療適用范圍和危險(xiǎn)性適用范圍和危險(xiǎn)性 適用范圍 胃底靜脈曲張，靜脈球、靜脈團(tuán)形成 危險(xiǎn)性 操作風(fēng)險(xiǎn)大，有異位栓塞發(fā)生 易造成注射針和內(nèi)鏡損傷共識(shí)與指南 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí) (2008,杭州)：2008年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病

11、學(xué)分會(huì),肝病學(xué)分會(huì)及內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),在總結(jié)AASLD, N Engl J Med等國內(nèi)外有關(guān)指南及資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國具體情況，制定出屬于我國自己的肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)防治共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)防治共識(shí)( (杭州杭州)內(nèi)鏡部分節(jié)選內(nèi)鏡部分節(jié)選 一級(jí)預(yù)防對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大(Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽性)推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血(I,A) 二級(jí)預(yù)防對于未接受一級(jí)預(yù)防者,建議使用非選擇性-受體阻滯劑,套扎治療,硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用(I,A),有些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療(I,B

12、)對于已接受非選擇性-受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防者,二級(jí)預(yù)防建議加行套扎和硬化治療(I,A)中華消化雜志中華消化雜志,2008,28(8) : 551-558 控制活動(dòng)性急性出血內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療(I,A);藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率對于胃底靜脈曲張出血患者，有條件時(shí)建議使用組織黏合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下閉塞治療，在某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療(I,B)【介入治療介入治療】1 1經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTOPTO） 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導(dǎo)管入門靜脈并超選擇地插入胃冠狀

13、靜脈和胃短靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑及栓塞劑，從而阻斷門靜脈血流達(dá)到止血目的。 主要用于常用治療方法無效而又不能緊急作外科手術(shù)的病人。 方法：用特別細(xì)針（長27cm、內(nèi)徑3mm）自右腋中線第78肋間水平進(jìn)針，經(jīng)肝刺入門靜脈抽回血并注入少量造影劑證實(shí)針在門靜脈內(nèi)經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影（PTP），再插導(dǎo)管至胃冠狀靜脈注射造影劑，待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后，即可注入栓塞物質(zhì)（無水酒精等）。2 2經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù) （B-RTOB-RTO） 導(dǎo)管經(jīng)股靜脈進(jìn)入下腔靜脈，通過門體側(cè)支或交通支進(jìn)入門靜脈屬支。 在球囊充分阻斷遠(yuǎn)斷血流的前提下，向靶血管內(nèi)注入足量乙醇胺

14、油酸碘必樂（EOI），并留置30分鐘，注射結(jié)束5分鐘后，開始逐漸地將部分剩余藥物回收直至治療結(jié)束，最后將剩余的全部藥物回收。3 3經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIOTIO） 1978年由植田俊夫等首次提出。 采用右側(cè)腹直肌旁切口進(jìn)腹，確認(rèn)回結(jié)腸靜脈后，插入導(dǎo)管，前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影，可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈。4 4雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（DBOEDBOE） 1994年森田穰等提出流入道、流出道同時(shí)氣囊閉塞下栓塞治療胃靜脈曲張，認(rèn)為DBOE對于存在大的門體側(cè)支循環(huán)通道的巨大

15、孤立性胃靜脈曲張伴有肝性腦病病人最為適宜。5 5脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù)脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù) 部分阻斷脾動(dòng)脈血流，從而降低門靜脈壓力，達(dá)到止血的目的 栓塞后部分脾功能喪失，可達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的 未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能。經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)皮脾穿刺經(jīng)頸內(nèi)靜脈選擇較大的海綿樣側(cè)枝血管6 6經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSTIPS） 1989年首次應(yīng)用于臨床。 TIPS對急診出血控制率為88%100%，術(shù)后腹水消失率為70%75%，曲張靜脈消失率為75%。 最突出的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。 存在的問題是分流道狹窄，閉塞率較高。 原理與方法 是采用特

16、殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達(dá)到降低門脈高壓的效果，控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。適 應(yīng) 癥 1、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者。 2、中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者。 3、門脈高壓所致的頑固性腹水。 4、肝硬化并發(fā)腎功能不良者。 其它：難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效 等待肝移植期間 小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療) 門脈高壓合并脾功能亢進(jìn) Budd-Chiarri 綜合癥 門靜脈血栓 門靜脈海綿樣變性禁 忌 癥

17、 1、 嚴(yán)重肝功能損害 重度黃疸（總膽紅素171mmol/L），SGPT顯著升高（500u），PT明顯延長（20秒），嚴(yán)重肝性糖尿?。?2、 門靜脈狹窄或阻塞 門靜脈狹窄或阻塞影響肝靜脈向門靜脈穿刺、肝內(nèi)分流道的建立和門靜脈血液分流量； 3、 肝臟占位性病變 肝右靜脈向門靜脈反復(fù)穿刺可導(dǎo)致位于第一、第二肝門部腫瘤的血行轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)離分流道建立部位的肝癌患者合并食管靜脈曲張破裂出血仍可采用TIPS治療； 4、 器質(zhì)性心臟病 TIPSS術(shù)后回心血量增加25%-30%，加重心臟負(fù)荷，易發(fā)生心功能衰竭； 5、 嚴(yán)重肝性腦病 TIPSS可誘發(fā)或加重肝性腦病。值得注意的是對因大出血所致肝性腦病，TIPSS控制

18、出血后即可改善癥狀； 6、 炎癥、嚴(yán)重感染并發(fā)癥 肝性腦病 分流道的狹窄與堵塞 腹腔內(nèi)大出血 肝性脊髓病 什么情況下需手術(shù)？什么情況下需手術(shù)？ 1)內(nèi)鏡治療失敗或二次以上EVL仍不能控制急性出血（約約1010） 2)胃靜脈曲張出血 3)門脈高壓胃病出血（不能為非手術(shù)治療控制）【手術(shù)治療】1 分流手術(shù)（分流手術(shù)（Portacaval shunt） 門脈系統(tǒng)門脈系統(tǒng)腔腔V系統(tǒng)系統(tǒng)減壓減壓（1）非選擇性分流）非選擇性分流(可使門靜脈壓力得到完全緩解,吻合口 直徑1cm) a.中心性脾-腎靜脈分流術(shù)（SRS）。 b.門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)（PCS-ES） c. 門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)（PCS-SS）; d

19、.腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)（H架橋手術(shù)）共同特點(diǎn)：共同特點(diǎn)：降低了門靜脈壓力，控制出血， 但同時(shí)減少了向肝血流，肝功受損， 肝性腦病發(fā)生率高。（2 2）限制性門）限制性門- -腔靜脈分流術(shù)腔靜脈分流術(shù) 可使門靜脈壓力降低到大約12mmHg 側(cè)側(cè)吻合口直徑8mm（3 3）選擇性分流）選擇性分流（壓制胃底靜脈曲張，仍 保持門脈高壓） 遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)（DSRS）: 不切除脾臟，而將脾靜脈的遠(yuǎn)端與左腎 靜脈的側(cè)面作吻合。 2.2.斷流術(shù)斷流術(shù): :a.a.賁門周圍血管離斷術(shù)b.胃底橫斷術(shù)c.食管下端及胃底切除術(shù)d.聯(lián)合斷流術(shù) 賁門周圍血管離斷術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù) 1966年Hassab提出。 方

20、法：切斷、結(jié)扎胃小彎上1/2血管并游離食管下段5，使胃近斷及食管下段達(dá)到無血管化。 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡單、止血效果好，止血率達(dá)96.9%；肝血供不減少，肝性腦病少，適于肝功能較差者。 缺點(diǎn)：側(cè)支循環(huán)再建立；存在胃黏膜下反常血流，黏膜防御功能下降，導(dǎo)致門靜脈高壓性胃黏膜病變（PHG），引起術(shù)后再出血。 注意：高位食管支、異位食管支及胃后靜脈被遺漏可致再出血。 術(shù)后5年和10年再出血率為6.0%13.3%。目前我國斷流術(shù)與分流術(shù)之比為2.86/1。 賁門周圍血管離斷術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)+EVL+EVL 或聯(lián)合斷流術(shù)或聯(lián)合斷流術(shù) Hassab手術(shù)前后內(nèi)鏡檢查78例，無1例靜脈曲張消失；術(shù)后近期(3天-3月)再出血病人34例，急診內(nèi)鏡均顯示中/重度靜脈曲張(粘膜下反常血流) Sugiura手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多改良術(shù)式（吻合器食