ICU計劃外拔管的原

1、人工氣道的定義 人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道?？杉m正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行機械通氣治療。妥善的人工氣道管理是保證呼吸衰竭治療成功的關(guān)鍵。臨床常用人工氣道為氣管插管 （經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管）、氣管切開套管。非計劃拔管 非計劃拔管是指氣管導(dǎo)管滑脫或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管拔除，包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起。氣管導(dǎo)管滑脫是指氣管導(dǎo)管從氣管內(nèi)滑出甚至滑出體外。非計劃拔管是留置人工氣道的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。可導(dǎo)致通氣不足、缺氧、誤吸、呼吸困難、氣道損傷、出血、窒息等嚴(yán)重后果，甚至使病死率增加。 非計劃拔管的原因（1）煩躁或意識不清，痛苦、舒適

2、改變 當(dāng)患者意識處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變并常有不同程度的躁動不安，對異常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工氣道通氣、被動體位、長時間局部壓迫疼痛難忍等，極易發(fā)生拔管行為。 (2).固定不當(dāng) 。臨床上固定氣管插管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部，但由于膠布的粘性容易受溫度和濕度的影響，病人出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和更換或固定過松過緊均存在意外拔管的隱患。(3).呼吸機管道牽拉 呼吸機管道過于固定，缺乏可伸展度，當(dāng)病人和呼吸機管道的相對位置發(fā)生移動時，容易由呼吸機管道對氣管導(dǎo)管形成牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管

3、脫出(4)氣管插管或氣管切開管過淺過短。 由于病人的身高、體型等個體差異，如果氣管插管或氣管切開管選擇不合適易發(fā)生意外拔管（5）家屬的干預(yù)。 ICU患者平時沒有家屬陪護(hù)，到探視期間家屬發(fā)現(xiàn)自己的親人雙手被約束帶固定，對此作法不理解，便擅自解除其雙上肢的約束，使患者發(fā)生意外拔管行為。 3 護(hù)理對策 3.1 適當(dāng)?shù)闹w約束 護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評估患者的意識狀態(tài)、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，對有拔管傾向或曾有拔管經(jīng)歷及躁動不安的患者應(yīng)約束雙上肢。使用約束帶時必須用墊布襯托，并隨時觀察其松緊度，避免過松起不到約束效果，過緊又會造成患者不適或引起循環(huán)障礙。 3.1 適當(dāng)?shù)闹w約束 護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評估患者的意

4、識狀態(tài)、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，對有拔管傾向或曾有拔管經(jīng)歷及躁動不安的患者應(yīng)約束雙上肢。使用約束帶時必須用墊布襯托，并隨時觀察其松緊度，避免過松起不到約束效果，過緊又會造成患者不適或引起循環(huán)障礙。 3.2 適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 對因傷口疼痛而煩躁的患者或神志不清、躁動不安的患者，可使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，安定和咪唑安定是常用的安全的選擇，并根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)給藥速度及劑量，使患者感覺舒適，消除疼痛及緊張感，有利于保證治療效果。3.3 充分的溝通 對于意識清醒者應(yīng)加強與患者間的溝通，主動向患者講解人工氣道的目的、意義、必要性、暫時性和自行拔管的危險性，向患者解釋病情，表達(dá)對患者痛苦的理解，給

5、患者戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣。并教會其用非語言溝通的技巧如眼神、手勢、點頭示意、書寫等。鼓勵家屬多關(guān)心患者，避免對患者講一些引起情緒波動的話，使患者主動配合我們的治療和護(hù)理3.4 切實有效的氣管固定 根據(jù)患者不同的插管方式，選擇切實有效的固定方式，努力做到既牢固又美觀。對于氣管插管的患者，選擇粘性和韌性較好的膠布，將牙墊與氣管插管交叉固定在一起，并粘于兩側(cè)面頰部，或?qū)Ｓ貌骞芄潭ㄙN，此外，另加一條襯帶用“雙8字”結(jié)套在氣管插管上，再固定在患者的頭部，打死結(jié)，起到一個雙保險的作用。氣管切開管的固定帶應(yīng)系方結(jié)，與頸部的間隙不應(yīng)超過兩指。由于患者病情的變化，頸部腫脹程度可隨之而變，原來合適的氣管切開導(dǎo)管固

6、定帶的松緊度就可能變得不合適，每班護(hù)士交接班時應(yīng)注意檢查氣管插管的深度和導(dǎo)管的固定情況，若外露增加應(yīng)立即報告醫(yī)生處理，切忌隨便往回插，避免插管過深引起單側(cè)肺通氣，插管過淺而導(dǎo)致肺通氣不良，胃漲氣。3.5 正確的呼吸機管道固定 固定呼吸機管道時，不宜過牢，呼吸機管道應(yīng)在一定范圍內(nèi)能隨患者頭部活動而動，尤其是呼吸機與氣管插管的連接宜采用可伸縮活動的接頭，防止患者輕微轉(zhuǎn)動引起插管脫落。在做各種護(hù)理操作如晨晚間護(hù)理、吸痰、翻身、拍背時應(yīng)有專人妥善保護(hù)導(dǎo)管，在翻身時應(yīng)將導(dǎo)管從呼吸機固定架上取下，操作完畢后重新妥善固定。還應(yīng)加強醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心，加強巡視。3.6 合適的套管型號及深度 根據(jù)病人的身高、

7、體型選擇氣管插管和氣管套管，確定插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突23cm，一般成人經(jīng)口插管插入深度2224cm，經(jīng)鼻插管深度2428cm。.導(dǎo)管固定 1 氣管切開套管的固定 準(zhǔn)備2條扁紗帶，分別系于套管的兩側(cè)，在頸部打一死結(jié)，松緊度以容納1個手指為宜。每次氣管切開傷口換藥時檢查1次。 . 氣管插管導(dǎo)管的固定 .2.1 經(jīng)鼻氣管插管的固定 剪1條長10cm2.5cm大小的膠布，從中間剪開一部分后固定。寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。 .2.2 經(jīng)口氣管插管的固定 剪1條長約35cm、寬2cm的膠布，從一端剪開32cm，未剪開的一端固定在頰部，將氣管插管靠向口腔

8、的一側(cè)，剪開的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一頰部。要放置牙墊，防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管。 .2.3 膠布的更換及固定 固定的膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫或潮濕后隨時更換。對于煩躁不安的患者，除膠布固定外，可加用扁紗帶于枕后打一死結(jié)，松緊度以容納1個手指為宜。符合拔管條件者及早拔管，避免不必要的拔管延遲 護(hù)士對撤機拔管的指征應(yīng)全面掌握，及時反映病情，為醫(yī)師提供拔管的動態(tài)信息。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定、意識清楚、自主呼吸有力、無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1 h,SaO2維持在98%100%，血氣分析結(jié)果正常5 。規(guī)范護(hù)理操作程序 制定有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的流程及注意事項。在護(hù)

9、理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，熟練掌握輕柔吸痰技術(shù)，選用質(zhì)地柔韌的硅膠管，管腔粗細(xì)適宜，將吸痰造成的痛苦減少到最低程度。使用呼吸機的患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作輕柔不可過猛?；颊邿o自主呼吸，應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸機管道支架到適當(dāng)?shù)奈恢煤?，用手扶住呼吸機管道再行翻身，避免管道松脫，或者管道連接太緊以致導(dǎo)管自行拔出。在患者易拔管的高危時段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防（UTX）的發(fā)生。 通暢的呼吸道是人類生存的基本條件，因此護(hù)理人員在照顧氣管管內(nèi)插管留置的病患時需格外謹(jǐn)慎小心。因為一旦發(fā)生氣管

10、內(nèi)管滑脫或自拔，可能會造成病人的二度傷害（如咽喉水腫、呼吸道損傷、腦部不可逆缺氧、尤有甚者會造成病人死亡）及延長住院日數(shù)。判斷非計劃拔管1，吸機報警（氣道壓力、潮氣量、漏氣。2，氣管插管的位置，直接可見氣管導(dǎo)管明顯脫離氣管。3，觀察雙肺呼吸音。4，生命體征及血氧飽和度的變化。5，在氣囊充氣狀態(tài)時，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出。6，氣管切開患者，應(yīng)注意其導(dǎo)管脫落后堵在傷口處的情況發(fā)生。氣管插管非計劃拔管的處理若出現(xiàn)可疑情況時，一邊確定患者已經(jīng)出現(xiàn)意外情況，同時立即通知醫(yī)生；同時做好再插管用物準(zhǔn)備；若氣管插管脫出距離小于等于6-8cm時，吸凈口鼻腔及氣囊上滯留物，放出氣囊氣體，將導(dǎo)管插回原深度

11、；確定氣管插管位置，預(yù)約床旁胸片；查血氣評估患者呼吸生理指標(biāo)；若氣管插管脫出大于等于6-8cm時，立即放開氣囊并拔除氣管導(dǎo)管；評估患者的病情，選擇鼻導(dǎo)管、文丘里面罩吸氧，或者無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸；密切觀察病情變化，若呼吸生理指標(biāo)，血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)惡化，則重新插管。警告不得私自回納氣管插管！氣管切開非計劃拔管的處理 若出現(xiàn)意外脫管的情況時，應(yīng)立即通知醫(yī)生；若氣管切開傷口未形成竇道時（即術(shù)后48小時內(nèi)），給予簡易呼吸器輔助呼吸，立即請耳鼻喉科醫(yī)生會診；密切觀察病情變化，同時做好再切開用物準(zhǔn)備；若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切開管，并重新固定；確定氣管切開管位置，預(yù)約床旁胸片；密切觀察

12、病情變化 氣囊的管理： 1、每68小時放氣囊一次，每次510分鐘。放氣囊時必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物。2、患者進(jìn)食時，應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者半臥，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引吸痰方法采用非定時吸痰技術(shù)1、選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。2、檢查吸痰裝置是否完好，吸引負(fù)壓應(yīng)不超過-50mmHg。3、進(jìn)行純氧膨肺，氣道灌洗。4、阻斷吸痰管負(fù)壓，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管，達(dá)到氣管導(dǎo)管末端時上提0.5cm開放負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提。5、吸痰動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒。6、嚴(yán)格無菌操作。7、吸痰后吸凈口咽部分泌物。8、密切

13、觀察患者的病情變化。醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng) 1.在固定導(dǎo)管或口腔護(hù)理時，不甚將導(dǎo)管脫出 2.更換體位時，不甚將導(dǎo)管脫出； 3.氣管插管位置不當(dāng)需行清除氣囊上滯留物操作時 4.剪除導(dǎo)管時不慎剪破氣囊注氣管； 5.調(diào)節(jié)呼吸機機械臂時； 6.使用密閉吸痰管時。 7.未恰當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑者：在溝通，肢體約束仍不能排除高度脫管可能性時，恰當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn) 靜劑可以降低UEE發(fā)生率。 8.醫(yī)護(hù)人員配備不合理：沒有足夠的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)病人，導(dǎo)致UEE發(fā)生 9.醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作性。 預(yù)見性醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)加強患者及家屬溝通；消除疼痛使患者舒適；采取切實有效的固定、約束；規(guī)范醫(yī)療、護(hù)理操作；合理使用鎮(zhèn)靜劑；加強氣道管理；開展業(yè)務(wù)學(xué)

14、習(xí)；醫(yī)生護(hù)士團(tuán)結(jié)協(xié)作謝謝 非計劃拔管的原因規(guī)范護(hù)理操作程序 制定有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的流程及注意事項。在護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，熟練掌握輕柔吸痰技術(shù)，選用質(zhì)地柔韌的硅膠管，管腔粗細(xì)適宜，將吸痰造成的痛苦減少到最低程度。使用呼吸機的患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作輕柔不可過猛?；颊邿o自主呼吸，應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸機管道支架到適當(dāng)?shù)奈恢煤螅檬址鲎『粑鼨C管道再行翻身，避免管道松脫，或者管道連接太緊以致導(dǎo)管自行拔出。在患者易拔管的高危時段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防（UTX）的發(fā)生。警告不得私自回納氣管插管！氣管切開非計劃拔管的處理 若出現(xiàn)意外脫管的情況時，應(yīng)立即通知醫(yī)生；若氣管切開傷口未形成竇道時（即術(shù)后48小時內(nèi)），給予簡易呼吸器輔助呼吸，立即請耳鼻喉科醫(yī)生會診；密切觀察病情變化，同時做好再切開用物準(zhǔn)備；若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切開管，并