EAU泌尿系結(jié)石診療指南

1、2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS2005EAU泌尿系結(jié)石診療指南 簡(jiǎn) 介 尿路結(jié)石疾病繼續(xù)在泌尿外科日常實(shí)踐中占重要地位。 一個(gè)人一生患結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)在5%-10%之間。40-50歲時(shí)出現(xiàn)發(fā)病高峰，男女比例約3:1 。 任何類型結(jié)石都有可能復(fù)發(fā).結(jié)石的分類 基于結(jié)石的化學(xué)成分和疾病的嚴(yán)重程度，我們可以確定結(jié)石的不同分類。 尿石形成者分類 描述描述縮寫縮寫無鈣結(jié)石無鈣結(jié)石感染性結(jié)石感染性結(jié)石 尿酸尿酸/尿酸鈉尿酸鈉/尿酸銨尿

2、酸銨 胱氨酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石 INF UR CY 含鈣結(jié)石含鈣結(jié)石首次患結(jié)石、無殘余結(jié)石及結(jié)石碎片首次患結(jié)石、無殘余結(jié)石及結(jié)石碎片 首次患結(jié)石伴殘余結(jié)石或結(jié)石碎片首次患結(jié)石伴殘余結(jié)石或結(jié)石碎片 復(fù)發(fā)結(jié)石、病情輕度、無殘余結(jié)石及結(jié)石碎片復(fù)發(fā)結(jié)石、病情輕度、無殘余結(jié)石及結(jié)石碎片 復(fù)發(fā)結(jié)石、病情輕度伴殘余結(jié)石或結(jié)石碎片復(fù)發(fā)結(jié)石、病情輕度伴殘余結(jié)石或結(jié)石碎片 復(fù)發(fā)結(jié)石、病情重度伴或不伴殘余結(jié)石及結(jié)石碎片復(fù)發(fā)結(jié)石、病情重度伴或不伴殘余結(jié)石及結(jié)石碎片 伴特殊危險(xiǎn)因素的結(jié)石患者，不考慮其他已定義類別伴特殊危險(xiǎn)因素的結(jié)石患者，不考慮其他已定義類別 So Sres Rm-o Rm-res Rs Risk 危險(xiǎn)因素

3、 由于 一些特殊危險(xiǎn)因素的存在，部分患者需要特別引起注意。疾病始于早年：200mol/L 服用美福明期間 骨髓性白血病 此時(shí)可行的特殊檢查包括： 逆行或者順行腎盂造影 放射性核素掃描實(shí)驗(yàn)室檢查 非復(fù)雜性尿石癥患者的分析 a 鈣+白蛋白或者游離鈣離子濃度b 選擇性分析c 存在菌尿則行尿液培養(yǎng)d 如果通過其他手段不能排除胱氨酸尿則行胱氨酸檢查 結(jié)石分析結(jié)石分析 血液分析血液分析 尿液分析尿液分析 每一個(gè)患者都要每一個(gè)患者都要分析一顆結(jié)石分析一顆結(jié)石鈣鈣 白蛋白白蛋白a 肌酐肌酐 尿酸鹽尿酸鹽b 禁食禁食, ,早晨尿液樣本早晨尿液樣本 試條法檢查：試條法檢查：PH PH 白細(xì)胞白細(xì)胞/ /細(xì)菌細(xì)菌c

4、 c胱氨酸檢查胱氨酸檢查d 實(shí)驗(yàn)室檢查 復(fù)雜性結(jié)石患者的分析 a 鈣+白蛋白或者游離鈣離子濃度 b 選擇性分析c 白天其他時(shí)段所收集的尿液可以替代24小時(shí)尿液 d 樣本還沒有被酸化。e 鎂和磷酸鹽分別對(duì)于CaOx和CaP離子活性產(chǎn)物的粗略估算是必需的。f 尿素，磷酸鹽，鈉，鉀反映飲食習(xí)慣。結(jié)石分析結(jié)石分析 血液分析血液分析 尿液分析尿液分析 每一個(gè)患者都要分每一個(gè)患者都要分析一顆結(jié)石析一顆結(jié)石鈣鈣 白蛋白白蛋白a 肌酐肌酐 尿酸鹽尿酸鹽b 鉀鉀禁食禁食, ,早晨尿液樣本早晨尿液樣本 試條法檢查：試條法檢查： PHPH白細(xì)胞白細(xì)胞/ /細(xì)菌細(xì)菌c c胱氨酸檢查胱氨酸檢查d收集收集24小時(shí)尿液小時(shí)

5、尿液c ：鈣，草酸鹽，枸櫞酸鹽，尿酸鹽鈣，草酸鹽，枸櫞酸鹽，尿酸鹽d，肌，肌酐，尿量，鎂酐，尿量，鎂b，e，磷酸鹽，磷酸鹽b，e，f，尿素，尿素b，f，鈉，鈉b，f，氯，氯b，f，鉀，鉀b，f實(shí)驗(yàn)室檢查 與結(jié)石分類相關(guān)的尿石癥患者代謝評(píng)估的分析項(xiàng)目S=血清 分類分類 血液分析血液分析 尿液分析尿液分析 預(yù)防隨訪預(yù)防隨訪 感染性結(jié)石感染性結(jié)石 尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石 胱氨酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石 So Sres Rm-o Rm-res Rs Risk S S-肌酐肌酐 S-S-尿酸，尿酸，S S-肌酐肌酐S-S-肌酐肌酐 是（見表是（見表3 3） 是（見表是（見表4 4） 是（見表是（見表3 3） 是（見表是

6、（見表4 4） 是（見表是（見表4 4） 是（見表是（見表4 4） 培養(yǎng)，培養(yǎng)，pH 尿酸，尿酸，pH 胱氨酸，胱氨酸，pH 部分尿液分析（見表部分尿液分析（見表3）是（見表是（見表4 4）部分尿液分析（見表部分尿液分析（見表3 3） 是（見表是（見表4 4） 是（見表是（見表4 4） 是（見表是（見表4 4） 是是是是是是 否否是是否否是是是是是是治 療-疼痛緩解 可通過下列藥物的不同給藥途徑而達(dá)到目的 雙氯芬酸（扶他靈） 吲哚美辛 氫化嗎啡酮+硫酸阿托品 噴他佐辛和曲馬多 治 療-疼痛緩解 治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。 如果沒有同時(shí)給予阿托品，氫化嗎啡酮和其他

7、阿片類不應(yīng)該單獨(dú)使用。 雙氯芬酸會(huì)影響腎功能下降患者的腎小球?yàn)V過率，但對(duì)腎功能正常者不會(huì)產(chǎn)生影響。治 療-疼痛緩解 當(dāng)預(yù)計(jì)結(jié)石有自發(fā)排出可能時(shí)，50mg雙氯芬酸片劑或栓劑在3-10天內(nèi)一天兩次使用，對(duì)減輕輸尿管水腫以及減少疼痛復(fù)發(fā)率有效。 結(jié)石排出和腎功能評(píng)價(jià)應(yīng)該通過合適的手段證實(shí)?；厥盏慕Y(jié)石都要經(jīng)過分析。 當(dāng)疼痛不能被藥物緩解時(shí)，應(yīng)該放置支架或經(jīng)皮腎造瘺以及行取石術(shù)來達(dá)到引流尿液的目的。 治療-取石 所有計(jì)劃取石的患者必須通過菌尿的篩選。當(dāng)菌尿試驗(yàn)陽(yáng)性，或者尿培養(yǎng)提示細(xì)菌生長(zhǎng)，或者當(dāng)懷疑細(xì)菌感染時(shí)，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療。 凝血功能障礙對(duì)于體外沖擊波碎石（ESWL），經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（P

8、NL），輸尿管鏡（URS），以及開放手術(shù)來說都是禁忌癥。妊娠婦女是ESWL，PNL，URS的禁忌癥。 治療-取石 積極取石適應(yīng)癥 結(jié)石的大小、位置、形狀影響取石的策略。結(jié)石小于4mm，80%會(huì)自行排出。結(jié)石直徑大于7mm，結(jié)石自行排出的可能性較低。對(duì)于輸尿管近段、中段、遠(yuǎn)段結(jié)石，其總體排出率分別為25%，45%，70%。結(jié)石直徑大于6-7mm通常需要取石，特別對(duì)于下列患者指征更強(qiáng)： 盡管經(jīng)過充分的藥物治療，疼痛仍持續(xù)存在；持續(xù)的梗阻導(dǎo)致腎功能損害；尿路感染；有膿腎及尿膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)；雙側(cè)梗阻及孤立腎結(jié)石梗阻。 治 療 輸尿管結(jié)石取石的基本原則 對(duì)于輸尿管不同部位結(jié)石以及不同成分結(jié)石，表6給出了取

9、石最合適的方法。根據(jù)達(dá)成的統(tǒng)一意見設(shè)計(jì)了1，2，3，4四個(gè)步驟。1號(hào)步驟總是為首選，如果數(shù)字相同則表示兩種方法可同時(shí)適用。 患者經(jīng)常需要重復(fù)的原位ESWL治療。大而致密的結(jié)石重復(fù)治療率最高。 后腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)而言是一種微創(chuàng)選擇。 表6輸尿管結(jié)石取石的基本原則 近段輸尿管近段輸尿管 中段輸尿管中段輸尿管 遠(yuǎn)段輸尿管遠(yuǎn)段輸尿管 不透光結(jié)石不透光結(jié)石 ( (1) )原位原位ESWL ( (2) )“上推上推”后后ESWL ( (3) )URS+碎石碎石 ( (4) )經(jīng)皮順行輸尿管鏡經(jīng)皮順行輸尿管鏡 ( (1) )原位原位ESWL，俯臥位，俯臥位 ( (1) )URS+碎石碎石 ( (2)

10、 )UC/靜脈造影靜脈造影+ESWL ( (2) )“上推上推”+ESWL ( (3) )經(jīng)皮順行輸尿管鏡經(jīng)皮順行輸尿管鏡 ( (1) )原位原位ESWL ( (1) )URS+碎石碎石 ( (2)UC+ESWL 感染性結(jié)石感染性結(jié)石結(jié)石伴感染結(jié)石伴感染 (1)(1)AB+原位原位ESWL (2)(2)AB+“上推上推”ESWL (3)(3)AB+URS+碎石碎石 (4)(4)AB+經(jīng)皮順行輸尿管鏡經(jīng)皮順行輸尿管鏡 (1)(1)AB+原位原位ESWL+俯臥位俯臥位 (1)(1)AB+URS+碎石碎石 (2)(2)AB+UC/靜脈造影靜脈造影 +ESWL (2)(2)AB+上推上推+ESWL (

11、3)(3)AB+經(jīng)皮順行輸尿管鏡經(jīng)皮順行輸尿管鏡 (1)(1)AB+原位原位ESWL (1)(1)AB+URS+碎石碎石 (2)(2)AB+PN+原位原位 ESWL (2)(2)AB+UC+ESWL 尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石 (1)(1)支架支架+口服溶石劑口服溶石劑 (2)(2) 原位原位ESWL+口服溶石劑口服溶石劑 (3)(3)URS+碎石碎石 (4)(4)經(jīng)皮順行輸尿管鏡經(jīng)皮順行輸尿管鏡 (1)(1)原位原位ESWL，俯臥位，俯臥位 (1)(1)URS+碎石碎石 (2)(2)UC/靜脈造影靜脈造影+ESWL (2)(2)上推上推+ESWL (2)(2)支架支架+口服溶石劑口服溶石劑 (3)(3

12、)經(jīng)皮順行輸尿管鏡經(jīng)皮順行輸尿管鏡 (1)(1)原位原位ESWL，靜脈造影，靜脈造影 (1)(1)URS+碎石碎石 (2)(2)UC+造影劑造影劑+ESWL (3)(3)PN+造影劑造影劑+ESWL胱氨酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石 (1)(1)原位原位ESWL (2)(2) “上推上推”后后ESWL (3)(3)URS+碎石碎石 (4)(4)經(jīng)皮順行經(jīng)皮順行URS (1)(1)原位原位ESWL，俯臥位，俯臥位 (1)(1)URS+碎石碎石 (2)(2)UC/ 靜脈造影靜脈造影+ESWL (2)(2)上推上推+ESWL (3)(3)經(jīng)皮順行輸尿管鏡經(jīng)皮順行輸尿管鏡 (1)(1)原位原位ESWL (2)(2)

13、URS+碎石碎石 (2)(2)UC+ESWL 表6輸尿管結(jié)石取石的基本原則ESWL:包括壓力碎石；Perc.=經(jīng)皮；UC=輸尿管導(dǎo)管；AB=抗生素；PN=經(jīng)皮腎造口導(dǎo)管 治 療 腎結(jié)石取石的基本原則 ESWL的成功率與結(jié)石的體積有關(guān)。較大的結(jié)石需要更多治療環(huán)節(jié)。關(guān)于較大的腎結(jié)石來說PNL還是ESWL那一種是最佳方法一直存在爭(zhēng)論。根據(jù)結(jié)石大小和成分所推薦的相應(yīng)治療方法已經(jīng)在表7中總結(jié)。 表7:腎結(jié)石取石的基本原則 腎結(jié)石腎結(jié)石20mm 腎結(jié)石腎結(jié)石20mm 完全性或部分鹿角型結(jié)石完全性或部分鹿角型結(jié)石 不透光結(jié)石不透光結(jié)石 ( (1) )ESWL ( (2) )PNL ( (1) )PNL (

14、(2) )ESWL ( (3) )PNL+ESWL ( (1) )PNL ( (2) )PNL+ESWL(3)ESWL+PNL (3)ESWL+PNL (4)(4)開放手術(shù)開放手術(shù) 感染性結(jié)石感染性結(jié)石結(jié)石伴感染結(jié)石伴感染 (1)(1)AB+ESWL (2)(2)AB+PNL (1)(1)AB+PNL (2)(2)AB+ESWL放置或不放支架放置或不放支架 (3)(3)AB+PNL+ESWL(1)(1)PNL (2)(2)PNL+ESWL (3)(3)PN/ESWL+口服溶石劑口服溶石劑 (4)(4)ESWL+PNL(5)AB+ESWL+溶石溶石 尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石 (1)(1)口服溶石劑口服溶

15、石劑 (2)(2)支架支架+ESWL+ 口服口服溶石劑溶石劑(1)(1)口服溶石劑口服溶石劑 (2)(2)支架支架+ ESWL口服溶石劑口服溶石劑 (1)(1)PNL (2)(2)PNL+ESWL (2)(2)PNL/ESWL+口服溶石劑口服溶石劑 (3)(3)ESWL+PNL (4)(4)開放手術(shù)開放手術(shù) 胱氨酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石 (1)(1)ESWL (2)(2) PNL (3)(3)開放或腹腔鏡下開放或腹腔鏡下 手術(shù)手術(shù) (1)(1)PNL (2)(2)PNL+ESWL (3)(3)PNL+軟腎鏡軟腎鏡 (1)(1)PNL(2)(2)PNLESWL (3)(3)ESWL+PNL (4)(4)

16、開放手術(shù)開放手術(shù) 治 療 腎結(jié)石取石的基本原則 腎結(jié)石ESWL術(shù)后殘余結(jié)石碎片（所謂臨床不顯著性碎片）十分普遍。 對(duì)于直徑大于20mm的結(jié)石，建議在ESWL之前放置雙J管支架，避免結(jié)石蓄積阻塞輸尿管（石街）。 對(duì)于大的ESWL抵抗型結(jié)石，PNL伴或不伴碎石術(shù)將是取石最高效的選擇。有時(shí)可觀察到腎盞中的小結(jié)石也會(huì)造成相當(dāng)大的疼痛或不適。 治 療 含鈣結(jié)石的預(yù)防措施 含鈣結(jié)石患者預(yù)防措施應(yīng)該從保守治療開始。只有當(dāng)保守療法失敗后，才能實(shí)施藥物治療。 對(duì)一個(gè)正常成人來說，24小時(shí)尿量應(yīng)該超過2000ml，尿液稀釋所達(dá)到的必要程度應(yīng)該以尿液的過飽和水平為指導(dǎo)。 應(yīng)該按常識(shí)來控制飲食，一種混合均衡的飲食包括

17、所有營(yíng)養(yǎng)成分，但應(yīng)該避免過多攝入。飲食方面的進(jìn)一步建議應(yīng)該基于患者個(gè)人的生化異常。 治 療 含鈣結(jié)石的藥物治療 表8總結(jié)了藥物治療的推薦方案 已明確有尿液異常的結(jié)石患者的 推薦選擇性治療 1 為避免細(xì)胞內(nèi)低鉀酸中毒引起的低草酸尿和低鉀血癥，必須補(bǔ)充鉀。2 指的是結(jié)晶生長(zhǎng)或結(jié)晶聚集抑制已經(jīng)完成評(píng)估。3 正磷酸鹽并非一線選擇，但是可以在那些不耐受噻嗪類藥物的高鈣尿患者中使用。 藥物藥物 治療對(duì)象治療對(duì)象 噻嗪類噻嗪類1 1）高鈣尿）高鈣尿 噻嗪類噻嗪類+鎂鎂1 2）鈣磷結(jié)石形成）鈣磷結(jié)石形成 3）其他異常）其他異常 堿性枸櫞酸鹽堿性枸櫞酸鹽 1）低枸櫞酸尿）低枸櫞酸尿 2）腎小管性酸中毒）腎小管性

18、酸中毒 3）腸性高草酸尿）腸性高草酸尿 4）低抑制活性）低抑制活性2 5）其他異常）其他異常 別嘌呤醇別嘌呤醇 1）高尿酸尿）高尿酸尿 VitB6 1）1型原發(fā)性高草酸尿型原發(fā)性高草酸尿 2）輕度高草酸尿）輕度高草酸尿 補(bǔ)充鈣補(bǔ)充鈣 1）腸性高草酸尿）腸性高草酸尿 正磷酸鹽正磷酸鹽3 1）高鈣尿）高鈣尿 治 療 尿酸結(jié)石患者的藥物治療 可以通過大量液體攝入使24小時(shí)尿量超過2000ml來預(yù)防尿酸結(jié)石形成。 堿化非常重要，可每天給予以3-7mmol枸櫞酸鉀或者9mmol枸櫞酸鉀鈉2-3次。如果血清中或尿中尿酸濃度較高，應(yīng)每天給予300mg劑量的別嘌呤醇。為求尿酸結(jié)石的溶解，須在大量液體攝入療法的

19、基礎(chǔ)上再加上6-10mmol枸櫞酸鉀或9-18mmol枸櫞酸鉀鈉每天三次，以及每天300mg別嘌呤醇，即使血清和尿中尿酸濃度正常。 治 療 胱氨酸結(jié)石患者的藥物治療 24小時(shí)液體攝入量應(yīng)該超過3000ml，據(jù)此每小時(shí)至少要攝入150ml液體。堿化須使PH超過7.5。枸櫞酸鉀3-10mmol分2-3次攝入可達(dá)此目的。24小時(shí)胱氨酸分泌超過3mmol的患者必須給予巰丙酰甘氨酸（硫普羅寧）250-2000mg/天或卡普托利75-150mg/天。 治 療 結(jié)石伴感染的藥物治療 磷酸銨鎂與產(chǎn)尿素酶細(xì)菌產(chǎn)生的碳酸磷灰形成結(jié)石。對(duì)于那些已形成這類結(jié)石的患者，手術(shù)取石必須盡可能完全?？股貞?yīng)根據(jù)耐藥類型給藥，并推薦長(zhǎng)期用藥以根除感染。 總 結(jié) 尿路結(jié)石形成是一種病理狀態(tài)，影響了全世界大部分地區(qū)的人群并具有較高的患病率。尿石癥對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)施加了很大壓力。由于疾病的復(fù)發(fā)性，除了行尿路取石和幫助患者自發(fā)排石，更重要的是提供給這些患者合適的代謝干預(yù)。 微創(chuàng)手段使得結(jié)石治療變得相對(duì)安全常規(guī)。謝 謝！2005年9月2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS2005EAU泌尿系結(jié)石診療指南 簡(jiǎn) 介 尿路結(jié)石疾病繼續(xù)在泌尿外科日常實(shí)踐中占重