異位妊娠的診斷與治療

1、異位妊娠定義定義：受精卵在子宮腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠，：受精卵在子宮腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠，習(xí)稱(chēng)宮外孕。異位妊娠依受精卵在子宮腔外種習(xí)稱(chēng)宮外孕。異位妊娠依受精卵在子宮腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠等，腹腔妊娠、宮頸妊娠等， 異位妊娠的診斷：1、臨床診斷、臨床診斷典型的三聯(lián)征是典型的三聯(lián)征是停經(jīng)停經(jīng)、腹痛腹痛及及不規(guī)則陰道出血不規(guī)則陰道出血。患者可能有?；颊呖赡苡?-8周的停經(jīng)史，盆腹腔疼痛主要發(fā)生在下腹部，患側(cè)更重周的停經(jīng)史，盆腹腔疼痛主要發(fā)生在下腹部，患側(cè)更重。當(dāng)當(dāng)血血hCG值值下降時(shí)可表現(xiàn)為下降時(shí)可表現(xiàn)為少量斷續(xù)少量

2、斷續(xù)或或持續(xù)持續(xù)褐色褐色出血。腹腔積血出血。腹腔積血多時(shí)，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即為四聯(lián)征，多時(shí)，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即為四聯(lián)征，可可伴有暈厥、眩暈伴有暈厥、眩暈。嚴(yán)重的腹痛嚴(yán)重的腹痛、低血壓低血壓提示破裂型的異位妊娠、腹腔內(nèi)出血多，提示破裂型的異位妊娠、腹腔內(nèi)出血多，需緊急的外科手術(shù)治療需緊急的外科手術(shù)治療。未破裂未破裂型的異位妊娠患者生命體征平穩(wěn)，有輕微的癥狀（下腹型的異位妊娠患者生命體征平穩(wěn)，有輕微的癥狀（下腹不適、不規(guī)則陰道出血及妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性）或無(wú)癥狀，但隨時(shí)有不適、不規(guī)則陰道出血及妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性）或無(wú)癥狀，但隨時(shí)有可能發(fā)生危及生命的腹腔內(nèi)大出血。可能發(fā)生危及生

3、命的腹腔內(nèi)大出血。對(duì)于前次異位妊娠史、輸卵管手術(shù)史或盆腔炎癥性疾病史的孕對(duì)于前次異位妊娠史、輸卵管手術(shù)史或盆腔炎癥性疾病史的孕婦要注意除外異位妊娠婦要注意除外異位妊娠 異位妊娠的診斷：2、輔助診斷方法、輔助診斷方法實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 HCG：異位妊娠時(shí)著床部位的血供不良異位妊娠時(shí)著床部位的血供不良,血血-hCG一般較正常宮內(nèi)妊娠低一般較正常宮內(nèi)妊娠低。但僅憑但僅憑單次測(cè)單次測(cè)定能定能肯定是否妊娠，但不能區(qū)別是正常妊娠或病理妊肯定是否妊娠，但不能區(qū)別是正常妊娠或病理妊娠。娠。 血清血清-hCG測(cè)定動(dòng)態(tài)觀察測(cè)定動(dòng)態(tài)觀察很有意義很有意義，正常早期宮，正常早期宮內(nèi)孕時(shí)血內(nèi)孕時(shí)血hCG的倍增時(shí)間為的倍

4、增時(shí)間為1.4-2.2天，而異位妊天，而異位妊娠時(shí)可達(dá)娠時(shí)可達(dá)3-8天。孕天。孕6周前每周前每48小時(shí)測(cè)定血小時(shí)測(cè)定血-hCG 85%的正常宮內(nèi)妊娠呈正常倍增。的正常宮內(nèi)妊娠呈正常倍增。 孕孕6周前每周前每48小時(shí)小時(shí)-hCG升高升高66%或或-hCG持平持平或下降，要高度警惕異位妊娠的可能或下降，要高度警惕異位妊娠的可能。異位妊娠的診斷：2、輔助診斷方法、輔助診斷方法實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清孕酮血清孕酮：近年來(lái)將血清孕酮測(cè)定作為篩選異：近年來(lái)將血清孕酮測(cè)定作為篩選異常妊娠的一個(gè)工具。常妊娠的一個(gè)工具。血清孕酮水平血清孕酮水平25ng/mL的婦女中的婦女中97%為正常的宮為正常的宮內(nèi)孕，僅內(nèi)孕

5、，僅2%異位妊娠和異位妊娠和6000-6500mIU/mL宮內(nèi)妊娠可以辯認(rèn)宮內(nèi)妊娠可以辯認(rèn)出來(lái)。出來(lái)。當(dāng)血清當(dāng)血清hCG6000-6500mIU/mL時(shí)時(shí)，94%的正常宮的正常宮內(nèi)孕可見(jiàn)。內(nèi)孕可見(jiàn)。陰道超聲：陰道陰道超聲：陰道超聲敏感性和特異性更強(qiáng)，誤診超聲敏感性和特異性更強(qiáng)，誤診率為率為10%。在血清。在血清hCG1500-2000mIU/mL時(shí)宮內(nèi)時(shí)宮內(nèi)妊娠囊多可見(jiàn)妊娠囊多可見(jiàn)。異位妊娠的診斷：3、輔助診斷方法、輔助診斷方法超聲檢查超聲檢查超聲檢查見(jiàn)到宮內(nèi)胎囊必須注意與假胎囊鑒別超聲檢查見(jiàn)到宮內(nèi)胎囊必須注意與假胎囊鑒別。在在10-20%的異位妊娠患者超聲所見(jiàn)貌似早期宮內(nèi)的異位妊娠患者超聲所

6、見(jiàn)貌似早期宮內(nèi)妊娠的小囊和塌陷囊妊娠的小囊和塌陷囊實(shí)際上可能是凝血塊或蛻膜實(shí)際上可能是凝血塊或蛻膜管型管型。真正的胎囊一般偏中央種植，埋于一側(cè)的子宮內(nèi)真正的胎囊一般偏中央種植，埋于一側(cè)的子宮內(nèi)膜中，外圍有絨毛膜和蛻膜層，即有膜中，外圍有絨毛膜和蛻膜層，即有“雙環(huán)征雙環(huán)征”。而假胎囊常位于宮腔中央，即兩側(cè)子宮內(nèi)膜間，而假胎囊常位于宮腔中央，即兩側(cè)子宮內(nèi)膜間，外僅圍有薄壁蛻膜，內(nèi)無(wú)胎芽，且無(wú)外僅圍有薄壁蛻膜，內(nèi)無(wú)胎芽，且無(wú)“雙環(huán)征雙環(huán)征”。超聲見(jiàn)到附件包塊可以懷疑異位妊娠，在宮外看超聲見(jiàn)到附件包塊可以懷疑異位妊娠，在宮外看見(jiàn)胎心搏動(dòng)即可以診斷。見(jiàn)胎心搏動(dòng)即可以診斷。異位妊娠的診斷：4、后穹隆穿刺：

7、后穹隆穿刺：后穹隆穿刺時(shí)吸后穹隆穿刺時(shí)吸出出2-3ml以上暗紅而不凝血者為陽(yáng)以上暗紅而不凝血者為陽(yáng)性性；若抽出膿性或草黃色液體則可除外異位妊娠；若抽出膿性或草黃色液體則可除外異位妊娠的診斷。的診斷。穿刺陽(yáng)性異位妊娠的可能性為穿刺陽(yáng)性異位妊娠的可能性為85%，其他的腹腔，其他的腹腔內(nèi)出血情況還有黃體出血、腹腔其它臟器的破裂、內(nèi)出血情況還有黃體出血、腹腔其它臟器的破裂、濾泡出血、經(jīng)血倒流等。濾泡出血、經(jīng)血倒流等。對(duì)早期未破裂型異位對(duì)早期未破裂型異位妊娠妊娠患者無(wú)患者無(wú)明顯明顯診斷診斷意義意義。異位妊娠的診斷：5、診斷性刮宮、診斷性刮宮診斷性刮宮診斷性刮宮是幫助診斷早期未破裂型異位是幫助診斷早期未破

8、裂型異位妊娠的妊娠的一個(gè)很重要的方法一個(gè)很重要的方法。目前臨床上目前臨床上推薦在推薦在血孕酮血孕酮5ng/ml, -hCG異常升異常升高和血高和血hCG2000mIU/ml，超聲未見(jiàn)宮內(nèi)孕時(shí)超聲未見(jiàn)宮內(nèi)孕時(shí)進(jìn)進(jìn)行診刮行診刮。診刮刮出物置鹽水中觀察有無(wú)絨毛的誤診刮刮出物置鹽水中觀察有無(wú)絨毛的誤差率為差率為11.3%，需依靠顯微鏡下的組織學(xué)診斷。，需依靠顯微鏡下的組織學(xué)診斷。異位妊娠的診斷：5、診斷性刮宮、診斷性刮宮若有絨毛，基本可以排除異位妊娠的可能；若有絨毛，基本可以排除異位妊娠的可能；若無(wú)絨毛，若無(wú)絨毛，診刮后診刮后24小時(shí)血小時(shí)血hCG繼續(xù)升高繼續(xù)升高，可以推斷為異，可以推斷為異位妊娠；位

9、妊娠；若無(wú)絨毛，若無(wú)絨毛，診刮后診刮后12小時(shí)血小時(shí)血hCG下降下降15%，異位妊娠不能，異位妊娠不能除外；除外；假如診刮后雖未見(jiàn)絨毛，假如診刮后雖未見(jiàn)絨毛，血血hCG逐漸下降逐漸下降，一部分患者可，一部分患者可能為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，胚胎已排出，一部分為異位妊娠患者自然流能為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，胚胎已排出，一部分為異位妊娠患者自然流產(chǎn)、自行退化、吸收，毋需處理。但需隨診血產(chǎn)、自行退化、吸收，毋需處理。但需隨診血-hCG至正常范至正常范圍。如血圍。如血hCG先下降又持平或升高者，說(shuō)明滋養(yǎng)細(xì)胞仍存活，先下降又持平或升高者，說(shuō)明滋養(yǎng)細(xì)胞仍存活，需要及時(shí)處理。需要及時(shí)處理。異位妊娠的治療：1、非非手術(shù)治療手術(shù)治療

10、期待療法期待療法：適應(yīng)癥如下適應(yīng)癥如下：無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀輕微：無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀輕微;異位妊娠包塊異位妊娠包塊直徑直徑3cm;血血-hCG1000IU/L并持續(xù)并持續(xù)下降下降;無(wú)胎心搏動(dòng)無(wú)胎心搏動(dòng);有隨診條有隨診條件件。觀察治療期間，密切注意臨床表現(xiàn)、生命體征，連續(xù)測(cè)定血觀察治療期間，密切注意臨床表現(xiàn)、生命體征，連續(xù)測(cè)定血-hCG、血球比積、超聲波檢查。、血球比積、超聲波檢查。如連續(xù)如連續(xù)2次血次血-hCG不降或升不降或升高，不宜觀察等待高，不宜觀察等待，應(yīng)及時(shí)處理，選擇合適的患者成功率可達(dá)，應(yīng)及時(shí)處理，選擇合適的患者成功率可達(dá)82%。異位妊娠的治療：1、非非手術(shù)治療手術(shù)治療 藥物治療藥

11、物治療一些藥物可以作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，一些藥物可以作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，抑制其生長(zhǎng)發(fā)育抑制其生長(zhǎng)發(fā)育，促使妊娠物，促使妊娠物最后被吸收。藥物治療尤其適合于最后被吸收。藥物治療尤其適合于年輕要求生育的患者年輕要求生育的患者。臨床。臨床上有上有30-40%的患者可用藥物治療。的患者可用藥物治療。藥物治療藥物治療包括全身治療、局部治療及聯(lián)合治療。全身治療簡(jiǎn)單包括全身治療、局部治療及聯(lián)合治療。全身治療簡(jiǎn)單易行，成功率不低于局部用藥。易行，成功率不低于局部用藥。藥物有氨甲喋呤、前列腺素（藥物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮）、米非司酮(RU486)、氯、氯化鉀、高滲葡萄糖及中藥天花粉等化鉀、高滲葡萄糖及中藥

12、天花粉等。氨甲喋呤氨甲喋呤為為最常用、最有效的藥物?，F(xiàn)已被美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)最常用、最有效的藥物。現(xiàn)已被美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)可為臨床治療異位妊娠的一線(xiàn)治療方法。會(huì)認(rèn)可為臨床治療異位妊娠的一線(xiàn)治療方法。藥物治療的藥物治療的成功成功率、以后輸卵管通暢率及妊娠率與手術(shù)治療類(lèi)似。率、以后輸卵管通暢率及妊娠率與手術(shù)治療類(lèi)似。異位妊娠的治療：2、非非手術(shù)治療手術(shù)治療 藥物治療藥物治療甲氨蝶呤應(yīng)用的甲氨蝶呤應(yīng)用的適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：早期未破裂型輸早期未破裂型輸卵管妊娠卵管妊娠：患者無(wú)明顯腹痛，無(wú)活躍腹腔內(nèi)出：患者無(wú)明顯腹痛，無(wú)活躍腹腔內(nèi)出血的體征，生命體征平穩(wěn)；異位包塊最大直徑血的體征，生命體征平穩(wěn)；異位包塊最大

13、直徑3.5cm-5.0cm;血血-hCG 3000IU/L為藥物治為藥物治療的相對(duì)禁忌癥療的相對(duì)禁忌癥。嚴(yán)重嚴(yán)重肝腎疾患或凝血機(jī)制障礙肝腎疾患或凝血機(jī)制障礙為禁忌癥。為禁忌癥。異位妊娠的治療：2、非非手術(shù)治療手術(shù)治療 藥物治療藥物治療甲氨蝶呤治療后甲氨蝶呤治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)指標(biāo)：臨床臨床癥狀癥狀：觀察觀察患者的自覺(jué)癥狀、生命體征、有無(wú)活躍內(nèi)出血患者的自覺(jué)癥狀、生命體征、有無(wú)活躍內(nèi)出血等征象。用藥后最初幾日內(nèi)約二分之一到三分之一的患者腹痛等征象。用藥后最初幾日內(nèi)約二分之一到三分之一的患者腹痛加重，可能與藥物作用使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解，并與輸卵管壁加重，可能與藥物作用使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解，并與輸卵

14、管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔內(nèi)，刺激腹膜有關(guān)。如發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔內(nèi)，刺激腹膜有關(guān)。如腹痛較重，腹痛較重，應(yīng)密切注意病情發(fā)展。應(yīng)密切注意病情發(fā)展。一旦發(fā)生內(nèi)出血，應(yīng)根據(jù)患一旦發(fā)生內(nèi)出血，應(yīng)根據(jù)患者的一般狀況，內(nèi)出血的多少，者的一般狀況，內(nèi)出血的多少，決定是否需要手術(shù)。決定是否需要手術(shù)。 毒副反應(yīng)的觀察及肝腎功能的檢測(cè)。毒副反應(yīng)的觀察及肝腎功能的檢測(cè)。異位妊娠的治療：2、非非手術(shù)治療手術(shù)治療 藥物治療藥物治療甲氨蝶呤治療后甲氨蝶呤治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血血-hCG水平水平：用藥用藥后后隔日測(cè)定隔日測(cè)定-hCG，如下降，如下降15%，可改，可改為每周測(cè)一次，至正常值止

15、為每周測(cè)一次，至正常值止。-hCG減少到很低劑量時(shí)，仍可減少到很低劑量時(shí)，仍可能發(fā)生輸卵管妊娠破裂能發(fā)生輸卵管妊娠破裂。-hCG降至正常所需要的時(shí)間與用藥降至正常所需要的時(shí)間與用藥前前-hCG水平有關(guān)，水平有關(guān)，-hCG水平越高，所需要的時(shí)間越長(zhǎng)，水平越高，所需要的時(shí)間越長(zhǎng)，常需常需20-30天天。盆腔盆腔B超超：不需要常規(guī)不需要常規(guī)B超檢查，對(duì)腹痛較重的患者可進(jìn)行超檢查，對(duì)腹痛較重的患者可進(jìn)行B超檢查，超檢查，了解異位妊娠包塊有無(wú)增大了解異位妊娠包塊有無(wú)增大，測(cè)量子宮直腸陷凹的液測(cè)量子宮直腸陷凹的液體深度體深度,估計(jì)內(nèi)出血量估計(jì)內(nèi)出血量。異位妊娠的治療：2、手術(shù)治療手術(shù)治療 患者患者生命體征

16、不穩(wěn)定或處于休克狀態(tài)生命體征不穩(wěn)定或處于休克狀態(tài)，應(yīng)盡可能快的送入手術(shù)，應(yīng)盡可能快的送入手術(shù)室，必要時(shí)需用大的兩條靜脈通路復(fù)蘇室，必要時(shí)需用大的兩條靜脈通路復(fù)蘇。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)，恢復(fù)快，是異位妊娠的首選手術(shù)方式。不僅，恢復(fù)快，是異位妊娠的首選手術(shù)方式。不僅適合于適合于未破裂或者已破裂但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者未破裂或者已破裂但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生而言，如果有合適的麻醉及先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)措施的腹腔鏡醫(yī)生而言，如果有合適的麻醉及先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)措施以及必要的支持療法如輸血等，即使因內(nèi)出血，血液動(dòng)力學(xué)已以及必要的支持療法如輸血等，即使因內(nèi)出血，血液動(dòng)力學(xué)已有改變

17、，仍可選擇腹腔鏡手術(shù)。有改變，仍可選擇腹腔鏡手術(shù)。異位妊娠的治療：2、手術(shù)治療手術(shù)治療 保守性手術(shù)保守性手術(shù): 輸卵管輸卵管遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端三分之二的異位妊娠可行輸卵管造三分之二的異位妊娠可行輸卵管造口術(shù)，在輸卵管系膜對(duì)側(cè)緣妊娠包塊上線(xiàn)型切開(kāi)，取出妊娠物，口術(shù)，在輸卵管系膜對(duì)側(cè)緣妊娠包塊上線(xiàn)型切開(kāi)，取出妊娠物，出血點(diǎn)可用激光或電燒止血。在輸卵管出血點(diǎn)可用激光或電燒止血。在輸卵管峽部峽部妊娠時(shí)，也可行部妊娠時(shí)，也可行部分輸卵管切除術(shù)，兩斷端日后再行吻合術(shù)，可避免造口術(shù)后疤分輸卵管切除術(shù)，兩斷端日后再行吻合術(shù)，可避免造口術(shù)后疤痕進(jìn)一步狹窄。輸卵管痕進(jìn)一步狹窄。輸卵管傘端傘端妊娠時(shí)，妊娠時(shí)， 妊娠物從傘端擠

18、壓排出妊娠物從傘端擠壓排出。輸卵管切除術(shù)輸卵管切除術(shù): 適用于不能控制的出血、廣泛的輸卵管損傷適用于不能控制的出血、廣泛的輸卵管損傷或在同條輸卵管的復(fù)發(fā)或在同條輸卵管的復(fù)發(fā)的異位妊娠以及的異位妊娠以及無(wú)再生育要求無(wú)再生育要求的的患者?；颊摺?【參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)】1 丁麗,吳凡.異位妊娠的診斷與治療J.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(6):71-72.2 夏玉紅.婦產(chǎn)科急腹癥異位妊娠的診斷與治療J.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(12):151-152.3 馬玲英.異位妊娠的診斷與治療的研究進(jìn)展J.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,(24):195-196.4 王彩霞,曾婷蓉.腹腔鏡保守治療異位妊娠對(duì)輸卵管通

19、暢的影響J.現(xiàn)代診斷與治療，2015, 26(13):3051-3052. 5 5 汪鳴華汪鳴華. .甲氨蝶呤聯(lián)合中藥保守治療異位妊娠的臨床效果觀察甲氨蝶呤聯(lián)合中藥保守治療異位妊娠的臨床效果觀察J.J.現(xiàn)代診斷與治療現(xiàn)代診斷與治療,2015,(10):2226-,2015,(10):2226-2227.2227.6 6 王淑會(huì)王淑會(huì), ,楊靜楊靜. .腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床療效觀察腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床療效觀察J.J.現(xiàn)代診斷與治現(xiàn)代診斷與治療療,2015,(10):2338-2339.,2015,(10):2338-2339.7 楊曉梅.B超檢查在異位妊娠

20、診斷與治療中的實(shí)用價(jià)值J.現(xiàn)代養(yǎng)生B,2014,(10):268-268.8 8 黃惠甜黃惠甜, ,侯倩侯倩, ,劉柳燕等劉柳燕等. .經(jīng)陰道經(jīng)陰道B B超與腹部超與腹部B B超診斷異位妊娠的臨床對(duì)比分析超診斷異位妊娠的臨床對(duì)比分析J.J.現(xiàn)代診斷與現(xiàn)代診斷與治治, ,2015,(7):1583-1584.2015,(7):1583-1584.9 鄭敏華,唐莉,陳春智等.孕酮和-HCG在早期異位妊娠的變化分析J.現(xiàn)代診斷與治療,2015,(7):1627-1628. 1010 Berry J, Davey M, Hon MS, Behrens R. Berry J, Davey M, Hon

21、MS, Behrens R. OptimisingOptimising the diagnosis of the diagnosis of ectopicectopic pregnancypregnancy. J . J ObstetObstet GynaecolGynaecol. 2016 Mar 22:1-3. . 2016 Mar 22:1-3. 1111 MelcerMelcer Y, Y, MaymonMaymon R, R, VakninVaknin Z, Z, PanskyPansky M, M, MendlovicMendlovic S, S, BarelBarel O, O,

22、 SmorgickSmorgick N.N. Primary Primary Ovarian Ectopic Pregnancy: Still a Medical Challenge. J Ovarian Ectopic Pregnancy: Still a Medical Challenge. J ReprodReprod Med. 2016 Med. 2016 JanJan-Feb;61(1-2):58-Feb;61(1-2):58-6262. . 1212 FylstraFylstra DL. Ectopic pregnancy not within the (distal) fallopian DL. Ectopic pregnancy not within th