膜性腎病診治分享何金選

1、膜性腎病診治分享膜性腎病診治分享病歷摘要病歷摘要呂呂* * *，男，男，5252歲。歲。因因“雙下肢水腫雙下肢水腫3 3月余月余”為主訴入院。為主訴入院。病歷摘要病歷摘要 患者患者3 3月余前因雙下肢水腫至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)月余前因雙下肢水腫至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)總蛋白總蛋白59.2g/L59.2g/L，白蛋白，白蛋白27.39g/L27.39g/L，血肌酐，血肌酐225.1mol/L225.1mol/L，血紅蛋白血紅蛋白103g/L103g/L，尿蛋白尿蛋白4+4+，2424小時小時尿蛋白定量尿蛋白定量6.391g6.391g（尿量（尿量900ml900ml）雙腎雙腎B B超示：左腎超

2、示：左腎11011047mm47mm，右腎，右腎11111140mm40mm 無明顯關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、皮膚紫癜、發(fā)熱、尿路刺激、無明顯關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、皮膚紫癜、發(fā)熱、尿路刺激、口干、眼干等伴隨癥狀。口干、眼干等伴隨癥狀。 外院給予強的松外院給予強的松60mg口服口服qd，輔以補鈣、護胃等治療，輔以補鈣、護胃等治療， 3周后癥狀無明顯改善后患者自行停藥后轉(zhuǎn)診療我院。周后癥狀無明顯改善后患者自行停藥后轉(zhuǎn)診療我院。 患病以來，精神狀態(tài)稍差，食欲可，尿量較前減患病以來，精神狀態(tài)稍差，食欲可，尿量較前減少，每日約少，每日約6006001000ml1000ml，近，近2 2月體重增長近月體重增長近1010公

3、公斤，大便正常，睡眠無異常斤，大便正常，睡眠無異常 BP 142/69mmHgBP 142/69mmHg 否認糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核否認糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。等傳染病史。 無有毒物、化學性物質(zhì)接觸史。無有毒物、化學性物質(zhì)接觸史。 抽煙抽煙20余年，每日約余年，每日約7-8支，無飲酒。支，無飲酒。 已婚，育有已婚，育有1 1子。子。實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6.56WBC 6.5610109 9/L/L，N 72.8%N 72.8%，Hb 105g/LHb 105g/L，PLT PLT 3873871010121

4、2/L/L 尿常規(guī)：尿常規(guī)：蛋白蛋白 3+ 3+ ，潛血潛血 3+3+ 糞糞OBOB：隱血陰性：隱血陰性 凝血功能：凝血功能：PT（凝血酶原）（凝血酶原） 15.5s，APTT 49.6s，TT （凝血酶）（凝血酶） 15.0s，F(xiàn)ib 3.6g/L，INR1.27，D-Dimer 3620g/L。肝功能：肝功能：TP 57 g/LTP 57 g/L，Alb 28g/LAlb 28g/L。腎功能：腎功能：BUN 11.81 mmol/LBUN 11.81 mmol/L，Scr 241.3mol/LScr 241.3mol/L， UA 391.3mol/LUA 391.3mol/L 。電解質(zhì)：正

5、常。電解質(zhì)：正常。血脂：血脂：甘油三酯甘油三酯 1.06mmol/L 1.06mmol/L、LDL 1.9mmol/LLDL 1.9mmol/L、 HDL 0.84mmol/L HDL 0.84mmol/L 。2424小時尿蛋白定量：尿量小時尿蛋白定量：尿量0.8L0.8L，5155mg/24h5155mg/24h。實驗室檢查實驗室檢查乙肝：全陰。乙肝：全陰。腫瘤及自身免疫標志物：正常。腫瘤及自身免疫標志物：正常。免疫球蛋白：免疫球蛋白：IgG 12.1g/LIgG 12.1g/L，IgA 3.26g/LIgA 3.26g/L，IgM 0.655g/LIgM 0.655g/L，C3 C3 0.

6、82g/L0.82g/L、C4 0.33g/LC4 0.33g/L抗抗“O”O(jiān)”：129 IU/ml129 IU/mlRFRF： 10.1 IU/ml100個，予尖個，予尖吻蝮蛇血凝酶、吻蝮蛇血凝酶、K1 4天天 2013.5.19腎臟彩超未見血腫腎臟彩超未見血腫 D-二聚體二聚體6440ng/ml APTT 46.8 FIB 2.89 INR 1.24 PT 15.2 2013-05-19至至2013-05-22低分子肝素低分子肝素5K qd2013-05-22至至2013-06-02 低分子肝素低分子肝素 5K q125.31 D-聚體 2480ng/ml，APTT37,FIB 1.27，

7、INR 1.10 PT 13.9.TT19.3后期隨訪后期隨訪治療前治療前治療后治療后2 2周周治療后治療后4 4周周治療后治療后2 2月月治療后治療后2.52.5月月24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量6.3916.391尿微量白蛋白尿微量白蛋白/ /肌酐肌酐7946794637913791298429843810381025842584血肌酐血肌酐22522512412489.989.9110.4110.4111.7111.7血清白蛋白血清白蛋白2727303034.3934.3937373636尿量尿量0.90.91.61.61.51.51.81.81.71.7文 獻 復(fù) 習定定 義義膜性腎

8、病膜性腎病(membranous nephropathy, MN)(membranous nephropathy, MN) 臨床以無癥狀蛋白尿或腎病綜合癥為主要表現(xiàn)；臨床以無癥狀蛋白尿或腎病綜合癥為主要表現(xiàn)； 病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復(fù)合物病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚為特點的一組疾?。怀练e伴基底膜增厚為特點的一組疾??； 膜性腎病是導(dǎo)致膜性腎病是導(dǎo)致ESRDESRD常見的腎小球疾病之一。常見的腎小球疾病之一。流行病學流行病學Analysis based on 13,519 renal biopsies. LEI-SHI LI. Kidney Intern

9、ational, Vol. 66 (2004), pp. 920923流行病學流行病學隨著隨著FSGSFSGS的增加，有報道第二的增加，有報道第二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎病綜合征：腎病綜合征： 70%-80% 高血壓：高血壓： 13%-55% 腎靜脈血栓形成：腎靜脈血栓形成：4%-52%，腰痛，腰痛 血尿、腎功能異常血尿、腎功能異常 腎功能突然惡化：低血容量腎功能突然惡化：低血容量 腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成發(fā)病機制發(fā)病機制 上皮下免疫復(fù)合物的形上皮下免疫復(fù)合物的形成成 補體激活補體激活 C5b-9C5b-9膜攻擊復(fù)合物形成膜攻擊復(fù)合物形成 足細胞受損及病理改變足細胞受損及病理改變繼發(fā)性繼發(fā)性M

10、N臨床特點臨床特點 60歲患者腫瘤引起歲患者腫瘤引起MN的機率是年輕患者的的機率是年輕患者的3倍，倍，以肺癌為最常見以肺癌為最常見 亞洲國家乙肝引起的亞洲國家乙肝引起的MN較常見較常見 SLE引起的引起的MN以女性多見以女性多見 藥物引起的藥物引起的MN以以NSAID、金制劑、青霉胺常見、金制劑、青霉胺常見繼發(fā)性繼發(fā)性MN的病理特點的病理特點 腫瘤引起的腫瘤引起的MN免疫復(fù)合物以免疫復(fù)合物以IgG1、IgG2為主，且外為主，且外周有炎性細胞浸潤周有炎性細胞浸潤 腎小球基底膜電子致密物大小不均、分布不規(guī)則，且腎小球基底膜電子致密物大小不均、分布不規(guī)則，且腎小球基底膜、內(nèi)皮下及系膜區(qū)亦可見電子致密

11、物沉腎小球基底膜、內(nèi)皮下及系膜區(qū)亦可見電子致密物沉積積 SLE常見滿堂亮常見滿堂亮 乙肝相關(guān)乙肝相關(guān)MN常見病毒相關(guān)抗原沉積常見病毒相關(guān)抗原沉積膜性腎病自然病程膜性腎病自然病程蛋白尿持續(xù)蛋白尿持續(xù)腎功能穩(wěn)定腎功能穩(wěn)定1/31/31/3自發(fā)緩解自發(fā)緩解進行性發(fā)展進行性發(fā)展腎功能不全腎功能不全IMNIMN患者危險分級及治療患者危險分級及治療 低度危險患者：腎功能正常，低度危險患者：腎功能正常，6個月內(nèi)蛋白尿個月內(nèi)蛋白尿4g/24h 治療：治療：ACEI, ARB 隨訪：腎功能、血壓、蛋白尿、評估危險度隨訪：腎功能、血壓、蛋白尿、評估危險度 中度危險患者：腎功能正常，中度危險患者：腎功能正常，6個月

12、內(nèi)蛋白尿個月內(nèi)蛋白尿4g/24h但但8g/24h 治療：激素治療：激素+ 細胞毒藥物或細胞毒藥物或CsA 高度危險患者：腎功能不全（高度危險患者：腎功能不全（SCr265.2 umol/L）或）或腎萎縮，蛋白尿腎萎縮，蛋白尿8g/24h 治療：視情應(yīng)用免疫抑制劑，非透析療法治療：視情應(yīng)用免疫抑制劑，非透析療法 因為：因為：IMN有自發(fā)緩解傾向；有自發(fā)緩解傾向； 蛋白尿蛋白尿3.5g/d，近一半發(fā)生腎衰竭，近一半發(fā)生腎衰竭 免疫抑制劑使用不當有嚴重副作用免疫抑制劑使用不當有嚴重副作用因此，何時治療如何治療一直存在爭議因此，何時治療如何治療一直存在爭議Lai KN Kidey Int，2007；7

13、1-84；目前治療共識目前治療共識 低?；颊咄ǔ２挥妹庖咭种苿┑臀；颊咄ǔ２挥妹庖咭种苿?中危和高?；颊叱Ｐ杳庖咭种浦委煟Ｓ眉毎舅幬镏形：透呶；颊叱Ｐ杳庖咭种浦委?，常用細胞毒藥物或或CsA聯(lián)合激素聯(lián)合激素 腎功能損壞或合并并發(fā)癥需要立即治療腎功能損壞或合并并發(fā)癥需要立即治療 對所有患者均采取對癥治療對所有患者均采取對癥治療IMN對癥治療對癥治療1. 飲食飲食 腎功能正常時，蛋白質(zhì)攝入腎功能正常時，蛋白質(zhì)攝入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白質(zhì)的攝入限制蛋白質(zhì)的攝入限制,能否提高緩解率還未得到證實能否提高緩解率還未得到證實2. 降壓降壓 ACEI和和ARB類藥物：類藥物： 降低蛋白尿，保護腎

14、功能降低蛋白尿，保護腎功能 鈣拮抗劑：降血壓、輔助鈣拮抗劑：降血壓、輔助ACEI降尿蛋白降尿蛋白 血壓控制目標血壓控制目標 12570 mmHgIMN并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 高脂血癥：甘油三酯增高為主選用貝特類，膽固醇高脂血癥：甘油三酯增高為主選用貝特類，膽固醇增高為主者選用他汀類增高為主者選用他汀類 血栓形成及栓塞：血漿白蛋白血栓形成及栓塞：血漿白蛋白20%）則檢查）則檢查CNI血藥濃度（未分級）血藥濃度（未分級）不推薦或不建議作為不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案初始治療的方案推薦糖皮質(zhì)激素不能單獨用于推薦糖皮質(zhì)激素不能單獨用于IMN初始治療（初始治療（1B）建議建議MMF不單獨用于不單

15、獨用于IMN的初始治療（的初始治療（2C）建議在建議在IMN的初始治療中不使用利妥昔單抗（的初始治療中不使用利妥昔單抗（2D）建議在建議在IMN的初始治療中不使用的初始治療中不使用ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素） （2C）推薦方案治療無效的推薦方案治療無效的IMN 建議對以烷化劑為基礎(chǔ)治療無效的初始建議對以烷化劑為基礎(chǔ)治療無效的初始IMN,給予一種給予一種CNI治療（治療（2C） 建議對于以建議對于以CNI為基礎(chǔ)治療無效的初始為基礎(chǔ)治療無效的初始IMN，給予一種，給予一種烷化劑治療（烷化劑治療（2C）IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療 IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的病人，建議采用原先達到緩解腎

16、病綜合征復(fù)發(fā)的病人，建議采用原先達到緩解的方案治療（的方案治療（2D） 如果采用如果采用6個月的糖皮質(zhì)激素個月的糖皮質(zhì)激素/烷化劑方案作為初始治烷化劑方案作為初始治療，建議僅重復(fù)此方案一次，治療復(fù)發(fā)（療，建議僅重復(fù)此方案一次，治療復(fù)發(fā)（2B）IMN的預(yù)防性抗凝治療的預(yù)防性抗凝治療 建議伴腎病綜合征的建議伴腎病綜合征的IMN病人，如血清白蛋白顯著病人，如血清白蛋白顯著降低（降低（25g/l）并伴有其他血栓風險，則給予華法）并伴有其他血栓風險，則給予華法林預(yù)防性抗凝（林預(yù)防性抗凝（2C）IMN預(yù)后預(yù)后約約40%的的IMN患者患者1015年后將最終年后將最終發(fā)展至發(fā)展至ESRDDiagnosis a

17、nd Natural Course of Membranous Nephropathy. Seminars in Nephrology, 23(4) 2003: pp324-332.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 ADRENOCORTICOSTEROIDS來源來源球狀帶球狀帶束狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶性激素性激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松氫化可的松鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素醛固酮醛固酮 內(nèi)源性內(nèi)源性 可的松可的松 Cortisone 氫化可的松氫化可的松Hydrocortisone 外源性外源性 潑尼松潑尼松 Prednisone 潑尼松龍潑尼松龍 Prednisolone 甲潑尼龍甲潑

18、尼龍 Methylprednisolone 倍他米松倍他米松 Betamethasone 地塞米松地塞米松 Dexamethasone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物基本結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)ORCCH2OHO123451119876910121314181716152021為共同結(jié)構(gòu)為共同結(jié)構(gòu)ABCDC1-2為雙鍵為雙鍵時抗炎及糖時抗炎及糖代謝作用強代謝作用強C9引入引入F，C6引入引入-CH3，抗，抗炎強、水鹽代炎強、水鹽代謝弱謝弱1) 共同的有共同的有C3酮基，酮基，C20的羰基，的羰基，4-5的雙鍵，的雙鍵，C17的的 羥基；鹽皮質(zhì)素羥基；鹽皮質(zhì)素C17位位上無羥基上無羥基 2) C11上為酮基的屬前體物，經(jīng)肝還原上為酮基的屬前體物，經(jīng)肝還原轉(zhuǎn)化才具活性；轉(zhuǎn)化才具活性；甾體化合物具有一個母甾體化合物具有一個母核（核（A A、B B、C C、D D），這），這個母核像個母核像“田田”字，并字，并且在且在C10C10和和C13C13處各有一處各有一個甲基（角甲基），在個甲基