腦血管介入治療的護(hù)理

1、腦梗塞腦梗塞介入治療的護(hù)理介入治療的護(hù)理 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科介紹內(nèi)容n病例介紹n有關(guān)腦血管病知識(shí)nDSA技術(shù)及護(hù)理n何謂介入放射學(xué)n介入治療護(hù)理病例介紹n 患者張來初，男性，患者張來初，男性，7070歲，因流涎、口齒不清、右側(cè)肢體乏力半歲，因流涎、口齒不清、右側(cè)肢體乏力半天與天與20112011年年4 4月月1212日入住我科；查日入住我科；查T36,P60T36,P60次分，次分，BP140/80mmhgBP140/80mmhg神志清醒，既往有高血壓病史，右鼻唇溝變淺，口角左歪，右側(cè)肢神志清醒，既往有高血壓病史，右鼻唇溝變淺，口角左歪，右側(cè)肢體肌力體肌力4 4級(jí)。級(jí)。CTCT示左基底節(jié)區(qū)腔梗，

2、示左基底節(jié)區(qū)腔梗，MRI+MRAMRI+MRA示左側(cè)測(cè)腦室旁亞急性示左側(cè)測(cè)腦室旁亞急性腦梗塞，腦梗塞，RVRV近始段，近始段，RC1RC1段重度狹窄。病因考慮為動(dòng)脈粥樣硬化，有段重度狹窄。病因考慮為動(dòng)脈粥樣硬化，有手術(shù)指征。為防再次中風(fēng)，可行血管內(nèi)支架成形術(shù)。手術(shù)指征。為防再次中風(fēng)，可行血管內(nèi)支架成形術(shù)。n 入院后行實(shí)驗(yàn)室檢查以了解主要化驗(yàn)結(jié)果，主要包括血尿素氮及入院后行實(shí)驗(yàn)室檢查以了解主要化驗(yàn)結(jié)果，主要包括血尿素氮及肌酐以排除腎功能不全及腎衰竭，應(yīng)檢查肌酐以排除腎功能不全及腎衰竭，應(yīng)檢查PTTPTT及及APTT.APTT.，檢查示所有，檢查示所有結(jié)果皆無異常。結(jié)果皆無異常。n 入院后予以阿司

3、匹林抗凝，辛伐他汀降脂，依達(dá)拉奉護(hù)腦，奧扎入院后予以阿司匹林抗凝，辛伐他汀降脂，依達(dá)拉奉護(hù)腦，奧扎格雷抗血小板聚集，疏血通降纖等處理格雷抗血小板聚集，疏血通降纖等處理n 患者入院后病情轉(zhuǎn)歸情況：患者入院后病情轉(zhuǎn)歸情況：4 4月月2020日無流涎，肌力無改善，日無流涎，肌力無改善，4 4月月2929日吐詞清楚無流涎，右側(cè)肢體肌力為日吐詞清楚無流涎，右側(cè)肢體肌力為5 5-級(jí)，級(jí)，5 5月月9 9日四肢肌力正常。日四肢肌力正常。5 5月月1010日行血管內(nèi)支架成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。日行血管內(nèi)支架成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。5 5月月1313日自動(dòng)要求出院。日自動(dòng)要求出院。腦血管

4、病知識(shí)n腦血管病概念n腦血管病流行病學(xué)n腦血管病危險(xiǎn)因素n腦部血液供應(yīng)n介入治療在腦血管病中的應(yīng)用腦血管病概念 腦血管疾病是指一切由缺血或出血引起的、短暫或持久的局部腦損害，同時(shí)或單獨(dú)有一支或多支腦血管的基礎(chǔ)病變的疾病。腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，通常包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血的一組疾病。腦血管病流行病學(xué) 腦卒中系“四高”疾病，即高發(fā)病率（120-180/10萬，城市高于農(nóng)村，北方高于南方）、高致殘率（大約有3/4的病人有不同程度的致殘）、高死亡率（80-120/10萬，全國每年死亡病例約120萬，城市與農(nóng)村接近）、高復(fù)發(fā)率（首次發(fā)病后大約3-5年內(nèi)復(fù)發(fā)）、腦卒中的患病率（350-70

5、0/10萬，全國現(xiàn)有存活患者500-600萬）。腦血管病危險(xiǎn)因素 高血壓、心臟病、糖尿病、TIA、吸煙、酗酒、年齡、高血脂、肥胖、血小板聚集性高、遺傳因素、食鹽攝入、外源性雌激素、季節(jié)與氣候、其他疾病等。其中高血壓、心臟病、TIA等作為肯定的危險(xiǎn)因素得到公認(rèn)。高血壓史是所有腦卒中的危險(xiǎn)因素。糖尿病史、TIA史、心臟病史在缺血性卒中病人中明顯居多，而與出血性卒中關(guān)系不大。 腦部血液供應(yīng)1頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 在甲狀軟骨上緣水平頸總動(dòng)脈頸總動(dòng)脈分叉為頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，后者起始處略膨大，稱為頸動(dòng)脈竇。頸內(nèi)動(dòng)脈入顱后依次分出眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)額葉、顳葉、頂

6、葉和基底節(jié)等大腦半球前3/5部分的血液。腦部血液供應(yīng)2椎動(dòng)脈系統(tǒng)： 椎動(dòng)脈由兩側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔在腦橋下緣匯合成基底動(dòng)脈，延伸至腦橋上緣水平，分叉成為左右大腦后動(dòng)脈。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要供應(yīng)腦后部的2/5，包括腦干、小腦、大腦半球后部以及部分間腦。腦部血液供應(yīng)3動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán) 雖然頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎動(dòng)脈系統(tǒng)是兩個(gè)獨(dú)立的供血系統(tǒng)，但彼此還存在廣泛的側(cè)枝循環(huán)，其中最重要的是腦底動(dòng)脈環(huán)（腦底動(dòng)脈環(huán)（WillisWillis環(huán)）環(huán)）。腦部血液供應(yīng)3腦底動(dòng)脈環(huán)（腦底動(dòng)脈環(huán)（WillisWillis環(huán)）環(huán)） 兩側(cè)大腦前動(dòng)脈由一短的前交通動(dòng)脈相互連接；兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈各由一后交通動(dòng)

7、脈連接起來，在腦底部圍繞視交叉、灰結(jié)節(jié)及乳頭體共同組成腦底動(dòng)脈環(huán)。這樣大腦前、中、后動(dòng)脈互相連結(jié)，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈通聯(lián)。 腦 部 血 液 供 如 圖最易發(fā)生腦動(dòng)脈狹窄的部位顱外：椎動(dòng)脈開口、頸內(nèi)動(dòng)脈起 始顱內(nèi)：椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端椎基底交界、 基底動(dòng)脈、ICA虹吸段、 MCA主干 DSA技術(shù)在腦血管病診斷中的應(yīng)用n全腦DSA可以確定缺血性腦血管病是否存在血管狹窄、狹窄程度及側(cè)支循環(huán)代償情況,是缺血性腦血管病治療檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。DSA的概念nDSA是用電子計(jì)算機(jī)將含碘濃度低的血管影像提高、增強(qiáng)到肉眼可見水平，并消除造影血管以外的組織影像，便于研究血管疾病或其他原因疾病所致異常DSA術(shù)前護(hù)理v術(shù)前

8、一天備皮雙側(cè)股動(dòng)脈周圍30CM2 2以上 v術(shù)前禁食水4Hv術(shù)前練習(xí)床上排尿 v術(shù)前應(yīng)詢問女病人月經(jīng)情況DSA手術(shù)當(dāng)天n在接到手術(shù)通知后除測(cè)量生命體征外還要測(cè)量病人足背動(dòng)脈情況及皮膚溫度并記錄，囑病人排空膀胱。護(hù)士陪同患者一同前往導(dǎo)管室并帶好患者的CT及MRI片子、病例及鹽袋。DSA術(shù)后護(hù)理n一般術(shù)后34h后拔出動(dòng)脈鞘，拔鞘后同DSA術(shù)后醫(yī)生壓迫15min后用鹽袋（2KG）壓迫止血5h?；颊叻祷夭》客g(shù)前除測(cè)生命體征外測(cè)足背動(dòng)脈博動(dòng)情況及足背皮膚溫度。并觀察術(shù)側(cè)下肢血液循環(huán)、皮膚色澤溫度、穿刺部位有無滲血，血腫。當(dāng)腳趾發(fā)麻或顏色發(fā)紫，說明包扎過緊，應(yīng)通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生適當(dāng)放松固定量，當(dāng)有滲血時(shí)

9、說明包扎過松，需加壓包扎。血液循環(huán)觀察的指標(biāo)為趾體色澤、趾溫。DSA術(shù)后護(hù)理v囑患者多飲水，以促進(jìn)造影劑的排出，勿飲牛奶以防脹氣。 v不定時(shí)巡視病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 v準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑DSA術(shù)后護(hù)理v傾聽患者不適主訴。觀察患者排尿情況，盡量避免導(dǎo)尿，以防感染，如需導(dǎo)尿應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)?；颊咦孕信拍驎r(shí)避免污染傷口。 v術(shù)后24小時(shí)醫(yī)生拆除彈力繃帶，觀察術(shù)側(cè)傷口有無滲血滲液，有無皮下血腫，囑病人下床活動(dòng)應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，避免出現(xiàn)股動(dòng)脈大出血。 介入治療在腦血管病中的應(yīng)用n頸動(dòng)脈狹窄現(xiàn)有的治療方法包括藥物治療、顱內(nèi)-顱外動(dòng)脈吻合術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)皮血管成形術(shù)、支架治療等。頸動(dòng)脈內(nèi)

10、膜切除術(shù)、經(jīng)皮血管成形術(shù)、支架治療等是屬于介入治療 介入放射學(xué)概念n介入放射技術(shù)是采用醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、技術(shù)和Seldinger氏方法進(jìn)行經(jīng)皮穿刺插管，選擇性到達(dá)所需檢查或治療部位，以達(dá)到臨床診斷或治療目的的一種診療技術(shù)。介入治療的護(hù)理n常用方法指導(dǎo)n介入治療術(shù)前指導(dǎo)n介入治療術(shù)后護(hù)理n介入治療常見并發(fā)癥常用方法指導(dǎo)n血管成形術(shù) n血管內(nèi)支架成形術(shù) 血管成形術(shù) 將球囊導(dǎo)管送至血管狹窄段，通過注入造影劑，使球囊膨脹以達(dá)到擴(kuò)張血管狹窄段的目的，如冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張成形術(shù)、腎動(dòng)脈成形術(shù)等。血管內(nèi)支架成形術(shù) 血管內(nèi)支架成形術(shù)是繼經(jīng)皮腔內(nèi)血管擴(kuò)張成形術(shù)后，為解決成形術(shù)后血管再狹窄和急性閉塞而研究設(shè)計(jì)的一種支撐血管

11、壁的治療方法，是治療和預(yù)防血管狹窄或再狹窄的有效方法。術(shù)前術(shù)后介入治療術(shù)前指導(dǎo)1.向患者做好宣教工作：包括介入治療的目的、原理及過程等2.術(shù)前用藥:尼莫通 10mg 3ml/h 泵入3.留置導(dǎo)尿管4.其它同DSA護(hù)理 介入治療術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：嚴(yán)密觀察P、R、BP變化，觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液等。2.藥物治療的觀察與護(hù)理：術(shù)后常規(guī)抗凝治療，觀察藥物不良反應(yīng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間;應(yīng)用尼莫地平者嚴(yán)格控制血壓時(shí)間 血壓 心率 用藥 備注 10/5術(shù)后13:30 120/80mmHg70 次/分尼莫地平2ml/h術(shù)后2小時(shí)15:30 90/60 mmHg 66 次/分尼莫地平0.5

12、ml/h 半小時(shí)復(fù)測(cè)血壓110/60 mmHg 11/5 6:00 86/50 mmHg 52 次/分停用尼莫地平 血壓維持在100-110/50-60 mmHg 18:00 95/42 mmHg 54 次/分多巴胺3ml/h泵入 半小時(shí)復(fù)測(cè)血壓100/65 mmHg 12/5 9:00-12:00 100-110/60-70 mmHg 49 次/分停用多巴胺13/5 10:00 生命體征平穩(wěn)，股動(dòng)脈穿刺處傷口愈合良好患者家屬簽字自動(dòng)出院予以出院指導(dǎo) 患者血壓及用藥情況觀察使用尼莫同的注意事項(xiàng)n1、存于25度以下，避免陽光直射n2、收縮壓低于100mmHg、顱內(nèi)壓明顯升高者慎用n3、使用專用的

13、PE材質(zhì)的避光注射器n4、禁止加入其他藥品混合使用n5、宜選擇大靜脈注射，防止靜脈炎的發(fā)生n6、輸液畢應(yīng)臥床1530分鐘再活動(dòng)使用抗凝藥物的注意事項(xiàng)使用抗凝藥物的注意事項(xiàng)n1、阿司匹林 n 不可空腹，睡前服用。手術(shù)期間或有胃潰瘍史者停用。注意有無出血傾向及胃腸道反應(yīng)。n2、錄吡格雷 n 可單獨(dú)口服或同食物服用。注意胃腸道反應(yīng)及有無活動(dòng)性出血。介入治療術(shù)后護(hù)理 3.安靜休息，沙袋壓迫穿刺部位4-6小時(shí)以上，壓迫的力量要適宜，如壓迫力量過小，易引起局部血腫；壓迫力量過重，壓的太死太久，以致遠(yuǎn)側(cè)血管內(nèi)血液淤滯引起栓塞。肢體制動(dòng)24小時(shí)，術(shù)后用約束帶適當(dāng)約束術(shù)側(cè)下肢24小時(shí)，避免過早下床活動(dòng)引起局部血

14、腫;24小時(shí)后拔除導(dǎo)尿管。介入治療術(shù)后護(hù)理3.多飲水，促進(jìn)造影劑排出，保護(hù)腎功能。如.多飲水，如無惡心、嘔吐即可進(jìn)食。禁食牛奶等產(chǎn)氣食物. 做好生活護(hù)理，臥床期間協(xié)助進(jìn)食，及時(shí)傾倒引流液，保持皮膚清潔，定時(shí)翻身，側(cè)臥時(shí)朝術(shù)側(cè)30度斜坡臥位，介入治療術(shù)后護(hù)理5.健康教育： a 注意休息，出院后3-4周內(nèi)限制重體力活動(dòng) b 進(jìn)食低鹽低脂清淡飲食，戒煙戒酒 c 保持情緒穩(wěn)定，規(guī)律服藥，將血壓控制在適當(dāng)水平 d 術(shù)后繼續(xù)服用抗凝藥：阿司匹林300mg/d,氯吡格雷 75mg/d，連續(xù)3個(gè)月，3個(gè)月后停用氯吡格雷，6個(gè)月后阿司匹林減量為100mg/d，長期服用 e 偏癱者指導(dǎo)患者正確體位，定時(shí)翻身，防止

15、關(guān)節(jié)僵直和壓瘡 f 告知患者及家屬觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診，36個(gè)月復(fù)查DSA介入治療術(shù)后護(hù)理6.觀察有無并發(fā)癥發(fā)生：穿刺部位血腫、血管內(nèi)血栓形成、血管痙攣、TIA、腦過度灌注綜合征等。介入治療常見并發(fā)癥1穿刺部位血腫： 是穿刺插管最常見的并發(fā)癥，術(shù)中發(fā)生血腫多是反復(fù)穿刺損傷血管壁所致；術(shù)后發(fā)生的血腫除血管壁損傷外，可為拔管后壓迫不當(dāng)或因咳嗽、打噴嚏，過早下床行走等原因所致的緩發(fā)性出血所致。介入治療常見并發(fā)癥2血管內(nèi)血栓形成： 是介入性手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為栓塞以下的肢體溫度降低，皮膚蒼白，疼痛，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。血栓形成多在術(shù)后1-3h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，而及早發(fā)現(xiàn)，及早治療是避免嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。 介入治療常見并發(fā)癥3血管痙攣： 是較為常見的一種并發(fā)癥。導(dǎo)絲、導(dǎo)管反復(fù)穿刺血管或在血管腔內(nèi)停留時(shí)間過長以及多次穿刺、導(dǎo)管過粗、血管本身有粥樣硬化等病變均可引起，表現(xiàn)為血