狼瘡性腎炎的新觀點

1、會計學(xué)1狼瘡性腎炎的新觀點狼瘡性腎炎的新觀點始動因素始動因素 遺傳傾向遺傳傾向 環(huán)境因素環(huán)境因素參與因素參與因素 女性性激素女性性激素 紫外線紫外線 吸煙吸煙 細(xì)菌和細(xì)菌和/或病毒感染或病毒感染,活化活化B細(xì)胞細(xì)胞ANA+(自身免疫性疾病自身免疫性疾病, ,感染感染, ,炎癥性疾病炎癥性疾病) ) 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 Plus dsDNA: FARR 99的特異性的特異性 ELISA 60的特異性的特異性 Plus ENA+ : SSA(皮膚型狼瘡皮膚型狼瘡) RNP (風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎) SSB (干燥綜合征干燥綜合征) Jo-1 (多肌炎多肌炎) Scl-70 (硬皮病硬

2、皮病) Ribo-P (SLE) Sm(SLE) 95的特異性的特異性 95 的特異性的特異性 SLE臨床綜合征與實驗室檢查臨床綜合征與實驗室檢查確診或疑診為SLE的患者，必須檢查尿常規(guī)。應(yīng)用Ccr評價腎功能，Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)。尿液分析和腎功能檢查尿液分析和腎功能檢查顯微鏡下血尿，是腎臟損害較嚴(yán)重的標(biāo)志。顯微鏡下血尿，是腎臟損害較嚴(yán)重的標(biāo)志。尿蛋白定量和腎功能檢查尿蛋白定量和腎功能檢查泡沫尿或夜尿，分別是腎小球或小管功能障礙。泡沫尿或夜尿，分別是腎小球或小管功能障礙。臨床綜合征與實驗室檢查臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)不是評估腎功能的敏感指標(biāo)臨床綜合征與實驗

3、室檢查臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的準(zhǔn)確指標(biāo)不是評估腎功能的準(zhǔn)確指標(biāo)性別性別年齡年齡肌肉肌肉種族種族Scr 110mol/L = 110mol/LCcr 120 ml/min 56 ml/min 臨床綜合征與實驗室檢查臨床綜合征與實驗室檢查蛋白尿是反映腎毛細(xì)血管球受累的程度；蛋白尿是反映腎毛細(xì)血管球受累的程度；24h蛋白尿并結(jié)合蛋白尿并結(jié)合Ccr是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；點蛋白尿點蛋白尿Scr比值是簡單、常用的方法；比值是簡單、常用的方法；尿蛋白電泳在尿蛋白電泳在LN中的重要性有限，較少應(yīng)用。中的重要性有限，較少應(yīng)用。隨著蛋白尿的增加，系膜增生性隨著蛋白尿的

4、增加，系膜增生性LN由局部到彌漫由局部到彌漫在膜性在膜性LN，幾乎累及所有毛細(xì)血管袢，幾乎累及所有毛細(xì)血管袢 LN的蛋白尿為腎小球性、非選擇性，孤立性小管的蛋白尿為腎小球性、非選擇性，孤立性小管性蛋白尿罕見性蛋白尿罕見臨床綜合征與實驗室檢查臨床綜合征與實驗室檢查臨床綜合征與實驗室檢查臨床綜合征與實驗室檢查Clin Rheumatol (2006) 25: 347352臨床綜合征與實驗室檢查臨床綜合征與實驗室檢查LN活動的指標(biāo)之一活動的指標(biāo)之一不能指導(dǎo)和修改治療方案不能指導(dǎo)和修改治療方案需要加強(qiáng)治療需要加強(qiáng)治療 可能成為將來監(jiān)測可能成為將來監(jiān)測LN活動性的指標(biāo)活動性的指標(biāo) 臨床綜合征與實驗室檢查

5、臨床綜合征與實驗室檢查SLE-APS的治療：的治療：q 清除體內(nèi)清除體內(nèi)APL：免疫吸附治療；：免疫吸附治療；q減輕血管病變：減輕血管病變：MMF可抑制內(nèi)皮細(xì)胞粘可抑制內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)；附分子表達(dá)；qPredMMF緩解與復(fù)發(fā)緩解與復(fù)發(fā)部分緩解可決定誘導(dǎo)治療向維持治療的過渡。部分緩解可決定誘導(dǎo)治療向維持治療的過渡。在增殖性在增殖性LN，完全緩解必須是：尿沉渣中無細(xì)，完全緩解必須是：尿沉渣中無細(xì)胞成份；尿蛋白胞成份；尿蛋白1gd；腎外病變靜止；補(bǔ)體；腎外病變靜止；補(bǔ)體和和Anti-DNA水平正常。水平正常。ANA不能界定緩解與否和決定停止免疫抑制劑不能界定緩解與否和決定停止免疫抑制劑的治療。的

6、治療。通常完全緩解后，維持治療至少二年。通常完全緩解后，維持治療至少二年。緩解與復(fù)發(fā)緩解與復(fù)發(fā)LN的活動和損傷的估計的活動和損傷的估計Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, SLEDAI評價評價指南指南Systemic Lupus Activity Measure, SLAMBritish Isles Lupus Assessment Group, BILAGSystemic Lupus International Collaborating Clinics:Amercian college of Rheumatology, S

7、LICC/ACR科研科研指導(dǎo)指導(dǎo)臨床臨床指導(dǎo)指導(dǎo)腎小球毛細(xì)血管腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)或外增生、袢內(nèi)或外增生、IC沉積，病變局沉積，病變局灶性分布灶性分布強(qiáng)調(diào)腎小管、間強(qiáng)調(diào)腎小管、間質(zhì)和血管的病變質(zhì)和血管的病變彌漫性節(jié)段性彌漫性節(jié)段性彌漫性球性彌漫性球性白金耳病變白金耳病變XXXXXXXXXXXXDiffuse DiseaseFocal DiseaseXXXXXXXGlobal DiseaseSegmental Disease無無SLE臨床表現(xiàn)，僅免疫血臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)異常清學(xué)異常追蹤觀察追蹤觀察臨床表現(xiàn)輕，尿臨床表現(xiàn)輕，尿Pro2mg/dL）噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 LN保護(hù)腎功能保護(hù)腎功能

8、炎癥性炎癥性(IgA腎病腎病)非炎癥性非炎癥性( (多囊腎多囊腎) )糖尿病性腎病性糖尿病性腎病性戒煙戒煙適當(dāng)?shù)娘嬎窟m當(dāng)?shù)娘嬎康偷鞍罪嬍车偷鞍罪嬍?尿量愈多尿量愈多 GFR愈快愈快不建議不建議CKD患者患者飲水量飲水量,除外口渴或有腎結(jié)石史除外口渴或有腎結(jié)石史 免疫學(xué)的改變免疫學(xué)的改變r孕激素孕激素孕激素誘導(dǎo)阻滯因子孕激素誘導(dǎo)阻滯因子抑制淋巴細(xì)胞增殖抑制淋巴細(xì)胞增殖前列腺素前列腺素ET淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2妊娠妊娠: :T.C功能和免疫球蛋白的產(chǎn)生不變功能和免疫球蛋白的產(chǎn)生不變r雌激素雌激素非妊娠非妊娠: T.C反應(yīng)和自身抗體的產(chǎn)生反應(yīng)和自身抗體的產(chǎn)生免疫抑制因子免疫抑制因子:孕

9、激素、孕激素、胎蛋白、妊娠特異性胎蛋白、妊娠特異性1 1糖蛋白等糖蛋白等免疫學(xué)的改變免疫學(xué)的改變r妊娠不加劇狼瘡的活動；妊娠不加劇狼瘡的活動；r但是，妊娠可加劇已處于活動的狼瘡。但是，妊娠可加劇已處于活動的狼瘡。1234Renal flares是相對于是相對于SLE 的的remission而言，也就是而言，也就是SLE復(fù)發(fā)或活動。復(fù)發(fā)或活動。妊娠期和產(chǎn)后的妊娠期和產(chǎn)后的Renal flares妊娠期和產(chǎn)后的妊娠期和產(chǎn)后的Renal flares妊娠期和產(chǎn)后的妊娠期和產(chǎn)后的Renal flares定義的標(biāo)準(zhǔn)不一定義的標(biāo)準(zhǔn)不一妊娠期和產(chǎn)后的妊娠期和產(chǎn)后的Renal flaresMoroni G,

10、Ponticelli. Pregnancy after lupus nephritis. Lupus, 2005,14:89妊娠期和產(chǎn)后的妊娠期和產(chǎn)后的Renal flaresr妊娠開始合并妊娠開始合并SLE活動，其發(fā)生活動，其發(fā)生Renal flares的的 危險性是靜止危險性是靜止SLE的的2倍；倍；rSLE伴有中度或重度腎功能損害，妊娠可加重伴有中度或重度腎功能損害，妊娠可加重 嚴(yán)重高血壓的危險性和腎損害；嚴(yán)重高血壓的危險性和腎損害；r抗磷脂抗體可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此妊娠合抗磷脂抗體可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此妊娠合 并抗體陽性者，易發(fā)生高血壓、血栓性微血管并抗體陽性者，易發(fā)生高血壓、血栓

11、性微血管 病，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的腎衰竭；病，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的腎衰竭；r嚴(yán)重嚴(yán)重Renal flares偶見于妊娠時偶見于妊娠時SLE完全緩解和完全緩解和 腎功能正常者。腎功能正常者。胎兒的預(yù)后胎兒的預(yù)后r流產(chǎn)的發(fā)生率和次數(shù)流產(chǎn)的發(fā)生率和次數(shù)：21 8r早產(chǎn)早產(chǎn)r宮內(nèi)發(fā)育遲緩宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒的預(yù)后胎兒的預(yù)后影響胎兒預(yù)后的因素影響胎兒預(yù)后的因素妊娠期的藥物治療妊娠期的藥物治療妊娠期的藥物治療妊娠期的藥物治療妊娠期的藥物治療妊娠期的藥物治療妊娠期的藥物治療妊娠期的藥物治療病例選擇和準(zhǔn)備病例選擇和準(zhǔn)備SLE所致的腎外病變所致的腎外病變免疫抑制劑引起的并發(fā)癥免疫抑制劑引起的并發(fā)癥rr心腦血管疾?。焊哐獕?、高血

12、脂、低心腦血管疾?。焊哐獕?、高血脂、低 蛋白血癥、高凝狀態(tài)和蛋白血癥、高凝狀態(tài)和aPL陽性。陽性。rr感染：免疫抑制劑的使用。感染：免疫抑制劑的使用。rrSLE的活動：有些患者即使在透析，的活動：有些患者即使在透析， 也可發(fā)生也可發(fā)生Renal flares。病例選擇和準(zhǔn)備病例選擇和準(zhǔn)備需要評估的患者：需要評估的患者： r免疫抑制劑療效反應(yīng)差或者新近免疫抑制劑療效反應(yīng)差或者新近 使用過較大劑量的免疫抑制劑使用過較大劑量的免疫抑制劑 者，需等待者，需等待12年；年；rr快速進(jìn)入腎衰竭的患者，建議等快速進(jìn)入腎衰竭的患者，建議等 待至少待至少3 個月。個月。 病例選擇和準(zhǔn)備病例選擇和準(zhǔn)備移植時機(jī)的掌

13、握：移植時機(jī)的掌握： 移植后移植后SLE的復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)各家報道不一，但較少見；各家報道不一，但較少見； 復(fù)發(fā)多發(fā)生于移植后復(fù)發(fā)多發(fā)生于移植后3年；年；常見的復(fù)發(fā)病理類型為：常見的復(fù)發(fā)病理類型為：II和和 III型，型，IV和和V型較少見。型較少見。移植后免疫抑制劑的使用移植后免疫抑制劑的使用與其它腎移植患者的使用一樣；與其它腎移植患者的使用一樣；有建議不使用糖皮質(zhì)激素的治療：有建議不使用糖皮質(zhì)激素的治療： 心血管疾病、骨病、青光眼等。心血管疾病、骨病、青光眼等。預(yù)后預(yù)后SLE腎移植的預(yù)后取決于以下因素腎移植的預(yù)后取決于以下因素r黑種人差于白種人；黑種人差于白種人；raPL陽性患者預(yù)后差；陽性患者

14、預(yù)后差；r透析方式的影響：透析方式的影響：aPL陽性患者腹膜透析的陽性患者腹膜透析的 預(yù)后差；預(yù)后差；r患者的臨床狀況：免疫抑制劑使用的時間；患者的臨床狀況：免疫抑制劑使用的時間；r患者的順從性：青少年、經(jīng)濟(jì)條件差者?；颊叩捻槒男裕呵嗌倌辍⒔?jīng)濟(jì)條件差者。臨床綜合征與實驗室檢查臨床綜合征與實驗室檢查Scr不是評估腎功能的敏感指標(biāo)不是評估腎功能的敏感指標(biāo)臨床綜合征與實驗室檢查臨床綜合征與實驗室檢查蛋白尿是反映腎毛細(xì)血管球受累的程度；蛋白尿是反映腎毛細(xì)血管球受累的程度；24h蛋白尿并結(jié)合蛋白尿并結(jié)合Ccr是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；是衡量蛋白尿程度的標(biāo)準(zhǔn)；點蛋白尿點蛋白尿Scr比值是簡單、常用的方法；比

15、值是簡單、常用的方法；尿蛋白電泳在尿蛋白電泳在LN中的重要性有限，較少應(yīng)用。中的重要性有限，較少應(yīng)用。隨著蛋白尿的增加，系膜增生性隨著蛋白尿的增加，系膜增生性LN由局部到彌漫由局部到彌漫在膜性在膜性LN，幾乎累及所有毛細(xì)血管袢，幾乎累及所有毛細(xì)血管袢 LN的蛋白尿為腎小球性、非選擇性，孤立性小管的蛋白尿為腎小球性、非選擇性，孤立性小管性蛋白尿罕見性蛋白尿罕見SLE-APS的治療：的治療：q 清除體內(nèi)清除體內(nèi)APL：免疫吸附治療；：免疫吸附治療；q減輕血管病變：減輕血管病變：MMF可抑制內(nèi)皮細(xì)胞粘可抑制內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)；附分子表達(dá)；qPredMMFChan TM, Li FK, Tang C

16、SChan TM, Li FK, Tang CS激素激素CYC激素激素MMFChan TM, Li FK, Tang CS, et al. N Engl J Med. 2000 Oct 19;343(16):1156-62 CYC與與MMF研究一研究一CYC與與MMF研究二研究二rPred 0.5mg/kgd 維持維持13年；年；rCYC 0.5 1.0mg/M2QM7MCYC 0.5 1.0mg/M2 , Q3MAZA 1 3.0 mg/ kgdMMF 0.53.0 mg/dContreras G, Pardo V, Leclercq B et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):971-80