南山區(qū)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)類.docx

1、南山區(qū)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)類）被檢查單位：檢查時(shí)間：年 月 日nn，考核內(nèi)容一分值考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分 及原因一、依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)6分機(jī)構(gòu) 管理1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)按期開展校驗(yàn).2. 科室設(shè)置同醫(yī)療衛(wèi)生許可證市核攻目相一致.11. 未按期校驗(yàn)不樗分.2. 科室設(shè)牲和審批許可項(xiàng)目不一致扣0.2分/科.知赧人員準(zhǔn)入制管理.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有非醫(yī)務(wù)人員 未注冊(cè)人員和初范囤執(zhí)業(yè) 人員進(jìn)行蹶療活動(dòng).1苴看醫(yī)務(wù)人員三讓；1. 發(fā)現(xiàn)1例非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)扣0.2分.2. 發(fā)現(xiàn)1例未注冊(cè)在本單位的衛(wèi)生技術(shù)人員扣0. 2分.3. 發(fā)現(xiàn)1例衛(wèi)生技術(shù)人員超執(zhí)業(yè)許可萩圍執(zhí)業(yè)扣0. 2分。1. 診所每診療科

2、目須有1名經(jīng)注冊(cè)、執(zhí)業(yè)滴5年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名注冊(cè)護(hù)上.2. 門診部須有5名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含1名副高以上職稱醫(yī)師）和5名含1名護(hù) 師及以上）的護(hù)士：門診務(wù)科診室至少有1名醫(yī)師.3. 醫(yī)技科室至少有1名本專業(yè)衛(wèi)11 AM.2一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.廣告 管理依法刊肯醫(yī)療廣告.內(nèi)容與醫(yī)療廣告if明一致。21、無醫(yī)療廣告審食證明。發(fā)布廣告111 0. 5分.2、發(fā)布廣告內(nèi)容與醫(yī)療廣告審查if明*內(nèi)容不相一致扣0.5分.3、發(fā)布匪釵iH法廣告扣1分.二、新冠病毒疫情管理5分預(yù)檢 分診 應(yīng)知 應(yīng)會(huì)遂立診資記本:？新冠病誨流行濟(jì)學(xué)史甸卷表員工核酸檢測資記本：3 員工每日體溫登記本 4員工疫葩接種登記本門診消毒

3、記錄表$ .11. 缺少1神登記本扣0.2分.2. 有登記本無記錄扣0.2分/本.3. 記滎不現(xiàn)范捫0. 1分/處.預(yù)恰分診臺(tái)配置：體溜槍、消落洗手液、乳膠手套、外科口罩、一次性 隔離衣.防護(hù)血草、黃色垃圾簍等。分診人員按一級(jí)防護(hù)措拖螺敝.11. 分診臺(tái)缺少一樣物品扣0. 1分。2、分診員未按要求穿缺少一樣扣0.2分。1、員工知曉新藏10大危狀。2、對(duì)顧客“三查一何（查體沮、查健麋碼.查行評(píng)碼.問旅居史）o3、知曉姬似病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程；4、了解“峭點(diǎn)”內(nèi)容.3k不知曉10大癥狀捫0.2分/人.2、2、對(duì)思者未“三查一何扣0.5分/人.3、不知曉轉(zhuǎn)診分診流程扣0.2分/例.4、不了解”哨點(diǎn)”內(nèi)容

4、各扣0.2分/人。三、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理27分制度 建設(shè)結(jié)合疫情制訂本單位的佚療核心制度：首診伍責(zé)制、預(yù)檢分診制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 制度、門診消毒陽食制度、ifi對(duì)制度等。1未制訂快療核心制度何個(gè)扣0.2分。制訂年度質(zhì)量安全管理方案和本位的醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)朝 案.1未制訂本年度醫(yī)療版址管理方案和醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)預(yù)案芥扣0.5分.門診 病歷落實(shí)舫歷書寫基本挽范與育理制度*門診病歷書寫Mt范.一股項(xiàng)目記錄齊 全.簡要記泉怒者的主訴.現(xiàn)病史.既往史和診斷（含中醫(yī)辨證及處理（包 括建議）.6杳10份門診病歷1L個(gè)人信息寫不全扣0.2分.2、主訴記錄不現(xiàn)范扣0.1分.3、現(xiàn)病史或既往史書與不WI范各扣0.2分

5、.4、中醫(yī)體檢望、聞、軻、切四診陽性所見內(nèi)容書寫不規(guī)范扣0.1分.5、對(duì)病情變化未做簡要病機(jī)辯證分析扣0.2分.6、初步診斷未寫中.西醫(yī)診斷名稱各扣0. 2分.7、未按中汰規(guī)截書寫處置內(nèi)容扣0.2分。8、無匡唳注意事項(xiàng)扣0.1分.9、無醫(yī)師簽名捫0.1分.10、更診記錄書與不境范扣0.2分.11、無門診病歷扣4分.門診 處方1、落實(shí)處方管理辦法.門診處方書寫觀范，用藥與診斷或征候相符，中 度方藥記錄格式符合4中藥處方格式及書寫規(guī)葩3要求.2、各類處方應(yīng)分類、按時(shí)何裝訂存放保管，6抽育中成藥和中藥飲片處方各10單：1、處方欄目域耳不全扣0.1分/單。2. 超物藥未注明原因的扣未2分/單。3、診斷

6、名稱不現(xiàn)范扣0.2分/單.4、中藥飲片處方書與格式不正確扣0. 1分/處.5. 中藥飲片處方用藥方法書寫不垸范的扣0. 2分/觸.6, 中成藥處方藥品稱、劑型、規(guī)格.用/、用法書寫不正確的扣0.1分/處.7, 處方無織師戒藥師簽名的扣0.1分/處.8、處方未按時(shí)何、度保和非醫(yī)保處方分類裝訂存故保管III 0. 5分，門診 日志門診日志要登記齊全.內(nèi)容完整,有患者聯(lián)系方式有利于追蹤觀察.11. 無門診工作日志登記本扣1分.2. 有門診日志無記錄扣0.5分.3. 門診日志欄目填寫不規(guī)弛每處tno.i分.知情 告知 同意 簽字落實(shí)同意簽字制度凡涉及以下內(nèi)容踩師必須給患者知情告如并在 醫(yī)疔文書或同意書

7、上簽字：1、耕人不同意廢師診疔方案的.2、去外院做檢驗(yàn)或檢會(huì)頊目的.3、簽訂有創(chuàng)治療PJ意書.1.轉(zhuǎn)院治療.5, M藥品.6, 阪疔收費(fèi)價(jià)格.7, 醫(yī)保相關(guān)政策等.31. 色相關(guān)醫(yī)療文書和投訴記滎.發(fā)現(xiàn)未做到告知ISJS2S字的111 0.3分/例.2. 若因未告知或未簽字引起醫(yī)療糾購?fù)对V的每例扣0.5分.會(huì)診轉(zhuǎn)診落實(shí)會(huì)診制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)浣制度并履行相關(guān)手續(xù).2fiftn診耕會(huì)診和轉(zhuǎn)院記錄本.對(duì)統(tǒng)耕患者3次不能確診未或重輯人.未 及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院扣分/例.治療 操作嚴(yán)格按照診療規(guī)程操作，醫(yī)師依好治療探作前各項(xiàng)Hi：備1：作，包括醫(yī)師個(gè)人穿 嫉、物品準(zhǔn)備、.也者病怡特點(diǎn)評(píng)估和選擇正確治療的方案.1檢近

8、醫(yī)師好理疔室內(nèi)各項(xiàng)工作準(zhǔn)備情況，不符合要求的扣0.2分/頂，快務(wù)人員必須熟練掌我中阪針灸.拔嫁和推草按摩等物理類診療操作規(guī)程.1根據(jù)本人崗位性質(zhì),不熟悉業(yè)務(wù)操作流程扣0. 5分/人.放射 管理1、制度上堵.2、醫(yī)師佩信輻射劑量卡上崗.3、給思者拍X片有防護(hù)措施。11. 三頊中一頊做不到各扣0.3分.2. 無防護(hù)裝JUS接扣0.5分.放酬診療證按時(shí)卷加年審，度務(wù)人員按時(shí)參加健匣體檢.11. 放射診療證未參加年審扣0.5分.2. 放射人員未&加健廉體檢扣0.2分/人，K參加環(huán)保局舉辦的輜射安全環(huán)保培訓(xùn)。2,辦理翹射安全許可iiE .21、未參加培訓(xùn)扣0.5分.2. 未辦理桁射安全許可證扣1.5分.

9、質(zhì)量 會(huì)議年度內(nèi)單位至少召開2次苗療質(zhì)M分析報(bào)告會(huì)，并做好記錄.1年度內(nèi)少開次醫(yī)療質(zhì)量安全管理會(huì)議扣0.5分.四、護(hù)理質(zhì)量11分護(hù)士 職責(zé)負(fù)折器械消毒和開診Hi!各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行校診，按照飯囑進(jìn)行處 H.1提問護(hù)士，不治楚護(hù)士職貴扣0.5分/入，急診急救備有搶救車或施救箱.設(shè)專人管理.賢物相符.定期清點(diǎn).有記錄.11. 缺少搶救車（急救箱）扣1分.2. 無專人管理捫1分.富救物品按規(guī)定配備齊全,擺放有序，標(biāo)識(shí)酸目.陶時(shí)”用，11、搶救車（箱）內(nèi)急救物品不全扣0. 5分，2、物M登idftlft與實(shí)際不符扣0.5分.搶救設(shè)備性能良好，處于備用狀態(tài).1搶救設(shè)務(wù)通電后不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)使用扣0.

10、 5分/臺(tái).急救藥品標(biāo)簽沛是，無破損、無變質(zhì)、無過期失效現(xiàn)段.1發(fā)現(xiàn)有過期失效藥&何種藥品扣0.5分.木機(jī)位組織心柿復(fù)蘇搶救理論學(xué)習(xí)和操作控能演練做到熟練掌揖.2抽查醫(yī)師、護(hù)士各1人現(xiàn)場進(jìn)行CPK理論考核.不及格扣1分/人.不良 事件建立和落實(shí)醫(yī)療器械和荷物不良反應(yīng)登記報(bào)告制度，開展不良反應(yīng)監(jiān)測工作.11、無不良事件制度扣0.5分.2、無不良事件遷記報(bào)告本扣0.5分/本。及時(shí)登記和上報(bào)醫(yī)療器柢和藥品不良事件.2發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器柱或藥物不良反應(yīng)案例無記錄扣0. 2分/例.未E報(bào)扣0.5分/例.器械 管理按要求傲好設(shè)備儀罄使用、fft護(hù)和保養(yǎng)，并有訕錄.11、無專人管理或無記錄不得分，2. 每月1次記錄

11、，記錄不金每次扣0. 1分.五、院夠質(zhì)控管理23分消毒 隔離抹布、指把等清潔工具使用后應(yīng)及時(shí)消潔與浦毒.干燥保存.1夜現(xiàn)場：發(fā)現(xiàn)例不符合扣0.5分.各診斷、康其理療室應(yīng)有非接觸洗手設(shè)施.配備醫(yī)用洗手液和一次性擦手紙.11. 無非接觸洗手設(shè)施扣0.3分/室.2、無醫(yī)用洗手液和擦手紙各扣0.1分/室.推草使用的治療巾應(yīng)一人一用一更換，頭面部、下肢及足部應(yīng)區(qū)分使用， 毋次推京治療前后，操作人員須按要求做好手衛(wèi)生。2夜現(xiàn)場：發(fā)現(xiàn)例不符介扣0. 5分，進(jìn)行針灸穿剌操作嚴(yán)格執(zhí)行無削技術(shù)操作規(guī)程，爭取進(jìn)行穿刺部位皮 膚消毒，針灸針具做到“ 人用廢弁”，按損傷性醫(yī)療廢物直接 放入耐刺、防洛漏的專用利器盒中，集

12、中處置，嚴(yán)禁重夏使用。2查銳器盒；發(fā)現(xiàn)一例不符合扣0.5分.mt器具應(yīng)人-Ju -消毒.旖洗后采用含有效集，滑水神凈,干燥備用.2拔火址未做到人用消毒,發(fā)現(xiàn)例扣0.5分/at.治療儀器旬處理完一位以者后必須先清世再使用，下班時(shí)做終末消毒,1育現(xiàn)場：發(fā)現(xiàn)一例不符合扣0.5分。無藺柜保持清潔干嫌.大苗物品專柜放zt怵識(shí)浦是.無惘包無過期、外包裝無 破損，無污染，無蔭物品與非無菌物品嚴(yán)格分開放置.2一項(xiàng)不符合要求捫0.5分，浸泡消旌液保持有效濃度，濃度監(jiān)測符合要求.有訕錄；各種濃度監(jiān)測試紙?jiān)?有效期內(nèi)，存放符合要求.2一項(xiàng)不符合要求扣0.5分.室內(nèi)紫外線消毒1次/日,lh/次：紫外線燈管酒精擦拭1次

13、/冏.有記錄.1查記梨:k符日室內(nèi)未消毒扣。分/次.2. 每周未擦拭燈管0.3分/次.3. 無記錄扣0.2分.4. 記錄不規(guī)范扣0.1分/處。如強(qiáng)占衛(wèi)生管理.醫(yī)護(hù)人員掌握“七步”洗手法操作.2現(xiàn)場查浴醫(yī)生、護(hù)士各1人“七步”洗亍法操作.動(dòng)作不JM范扣1分/人.負(fù)誼消毒滅甫的專荒職人員應(yīng)&加市（區(qū)）凱織的酒形隔跳培訓(xùn)，取待公格證，1未畚加消毒培訓(xùn)并取得合格證的扣1分。利立醫(yī)曾質(zhì)5L醫(yī)療安全，法律意識(shí)和自我保護(hù)iJl.避免和M少醫(yī)思糾粉.4年度內(nèi)收到忠若通過L級(jí)部門轉(zhuǎn)來的有效投訴1起扣0.5分.繼續(xù) 醫(yī)學(xué) 教育 培訓(xùn)制訂年度內(nèi)誰續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)制度，有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教有培調(diào)方案（計(jì)劃）11. 無培訓(xùn)制度及流程扣1分.2、無培訓(xùn)方案（計(jì)劃扣0.5分。每月蟲織至少1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，1全年至少仃10次業(yè)務(wù)培訓(xùn).少1次扣0. 1分。有業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄.包括培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)講課內(nèi)容.培訓(xùn)現(xiàn)場照片.1每次培訓(xùn)無培訓(xùn)簽到、無培訓(xùn)內(nèi)容、無培調(diào)圖片0. 1 /項(xiàng).年度內(nèi)至少開展1探業(yè)務(wù)理論考核和或技能操作考核.2年度內(nèi)未開展理療考核和技能挽作考