CAP診治指南解讀PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1CAP診治指南解讀診治指南解讀致死因素致死因素患者罹患CAPthth第1頁/共53頁我國(guó)1999年版指南在缺少國(guó)內(nèi)資料的情況下，主要參照國(guó)外資料和集中國(guó)內(nèi)專家意見寫成。對(duì)指南的遵循和執(zhí)行尚待提高。CIDS:加拿大感染性疾病協(xié)會(huì); ATS:美國(guó)胸科協(xié)會(huì);BTS:英國(guó)胸科協(xié)會(huì);IDSA:美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì); CDC:美國(guó)疾病預(yù)防及控制中心;CTS:加拿大胸科協(xié)會(huì);ERS:歐洲呼吸病協(xié)會(huì);JRS:日本呼吸病協(xié)會(huì) 第2頁/共53頁n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治療失敗死亡率Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62n%遵循52/9605

2、.4不遵循22/2458.9第3頁/共53頁第4頁/共53頁第5頁/共53頁第6頁/共53頁第7頁/共53頁0 或 1分2分3 +分下述任何項(xiàng)目：Confusion 意識(shí)障礙*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸頻率 30/minBlood pressure 血壓（收縮壓130 分）II 級(jí)（70 分）對(duì)下述項(xiàng)目評(píng)分：人口統(tǒng)計(jì)變異值合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及X線檢查結(jié)果患者年齡 50 歲嗎？患者是否合并有下述疾?。耗[瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾??；腎臟疾??；肝臟疾病患者是否伴有下述異常情況：精神狀態(tài)改變；脈搏 125/分；呼吸頻率 30次/分；收縮壓

3、 90 mmHg；體溫 35C 或 40CFine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.第9頁/共53頁Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428第10頁/共53頁P(yáng)atri

4、ck G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584第11頁/共53頁第12頁/共53頁第13頁/共53頁指標(biāo)指標(biāo)肺炎嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重程度PSI分級(jí)分級(jí)Class I Class IIClass Class Class 死亡率死亡率0.10.40.60.70.92.88.29.327.031.1ATS分級(jí)分級(jí)Group IGroup IIGroup Group 死亡率死亡率1311.829.1CURB分級(jí)分級(jí)0123死亡率死亡率1.01.59.222IDSA分級(jí)分級(jí)Low-riskIntermediate- ri

5、skHigh- risk死亡率死亡率10.338.151.5第14頁/共53頁第15頁/共53頁第16頁/共53頁 通過細(xì)分患者初始治療場(chǎng)所，有助于臨床更為合理經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療，避免抗菌藥物的濫用及耐藥菌株的過度產(chǎn)生第17頁/共53頁第18頁/共53頁第19頁/共53頁注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者門診患者住院患者住院患者（非（非ICUICU）住院患者住院患者（ICUICU）病病原原肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎衣原體呼吸道病毒呼吸道病毒a a肺炎鏈球

6、菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒a a肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌革蘭陰性菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低第20頁/共53頁青壯年、青壯年、無基礎(chǔ)疾無基礎(chǔ)疾病患者病患者老年人或老年人或有基礎(chǔ)疾有基礎(chǔ)疾病患者病患者需入院治療、但不需入院治療、但不必收住必收住ICU的患者的患者需入住需入住ICU的重癥患者的重癥患者A組：無銅綠組：無銅綠假單胞菌感染假單胞菌感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素B組：有銅綠假組：有銅綠假單胞菌感染危單胞菌感染危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素病病

7、原原肺炎鏈球肺炎鏈球菌、肺炎菌、肺炎支原體、支原體、流感嗜血流感嗜血桿菌、肺桿菌、肺炎衣原體炎衣原體肺炎鏈球肺炎鏈球菌、流感菌、流感嗜血桿菌、嗜血桿菌、需氧革蘭需氧革蘭陰性桿菌、陰性桿菌、金黃色葡金黃色葡萄球菌、萄球菌、卡他莫拉卡他莫拉菌等菌等肺炎鏈球菌、流感肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病衣原體、呼吸道病毒等毒等肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜原體、流感嗜

8、血桿菌、金黃血桿菌、金黃色葡萄球菌色葡萄球菌A組常見病原體組常見病原體+銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌第21頁/共53頁第22頁/共53頁IDSA/ATS指南指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南門診患者門診患者（中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南分為：分為：青壯年、無青壯年、無基礎(chǔ)疾病患基礎(chǔ)疾病患者者老年人或有老年人或有基礎(chǔ)疾病患基礎(chǔ)疾病患者）者）（門診患者未分組）（門診患者未分組）（門診患者分為兩組）（門診患者分為兩組） 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：病原體基本青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：病原體基本與與IDSA/ATS指南門診患者相似指南門診患者相似 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：強(qiáng)調(diào)肺炎老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：強(qiáng)調(diào)肺炎

9、鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等呼吸道病毒呼吸道病毒為常見病原為常見病原體體呼吸道病毒呼吸道病毒非常見病原體非常見病原體住院非住院非ICU患者患者有口咽部定植菌有口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒強(qiáng)調(diào)混合感染，包括厭氧菌感染強(qiáng)調(diào)混合感染，包括厭氧菌感染呼吸道病毒呼吸道病毒住院住院ICU患者患者無分組無分組肺炎支原體不是常見病肺炎支原體不是常見病原體原體根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素分為根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素分為A、B兩組兩組有肺炎支原體感染有肺炎支原體感染第23頁/共53頁第24頁

10、/共53頁Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.第25頁/共53頁趙鐵梅，劉又寧，中國(guó)抗感染化療雜志，2003，6：325327王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：155160第26頁/共53頁51.623.524.7第27頁/共53頁王輝, 等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877 .劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29

11、) 1:3-8.17.第28頁/共53頁第29頁/共53頁第30頁/共53頁第31頁/共53頁第32頁/共53頁新指南更強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥更強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥CAPCAP的聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)治療的聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)治療單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物范圍僅限于在門診第一類患者中，其余單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物范圍僅限于在門診第一類患者中，其余 均為聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療均為聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療第33頁/共53頁第34頁/共53頁與IDSA/ATS指南一致第35頁/共53頁 全球PRSP耐藥現(xiàn)狀非常嚴(yán)峻 IDSA及我國(guó)推薦CAP治療方案應(yīng)覆蓋非典型病原體第36頁/共53頁第37頁/共53頁門診患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案第38頁/共53頁第39頁/共53頁1、既往體健且前

12、3個(gè)月中未使用過抗生素 大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個(gè)月內(nèi)用過抗生素治療 呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） -內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類具高耐藥性（MIC16ug/mL）肺炎鏈球菌感染率較高（25%）的地區(qū)，無合并癥的患者，可考慮使用以上第2點(diǎn)中所列舉的可選藥物門診患者分三類：第40頁/共53頁第41頁/共53頁第42頁/共53頁Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.第43頁/共53頁 第44頁/共53頁住院患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案第45頁/共53頁2線藥物第46頁/共53頁第47頁/共53頁第48頁/共53頁住院非住院非ICUICU病人的治療病人的治療 作用于呼吸道的作用于呼吸道的氟喹諾酮類氟喹諾酮類 -內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院住院ICUICU