大四染病恙蟲病

1、 多數(shù)引起自然疫源性疾病 大小介于細菌和病毒之間 有細胞壁，但形態(tài)多樣 以節(jié)肢動物作為傳播媒介或儲存宿主 多數(shù)專性細胞內寄生，以二分裂方式繁殖 對多數(shù)抗生素敏感 1有共同的貯存宿主，如嚙齒類動物；傳播途徑主要是吸血節(jié)肢動物的叮咬。有相似的病理變化血管炎、血管周圍炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肝脾腫大和中樞系統(tǒng)癥狀外斐反應協(xié)助診斷治療廣譜抗生素2普氏立克次體-流行性斑疹傷寒莫氏立克次體-地方性斑疹傷寒恙蟲病立克次體-恙蟲病3 人們久別重逢時，人們久別重逢時， 總喜歡問候一句：總喜歡問候一句：“別來無別來無恙？恙？ ”這個恙，說的就是這個恙，說的就是恙蟲恙蟲。在古時候，人們過著茹毛飲血、草居露宿的生活。在

2、古時候，人們過著茹毛飲血、草居露宿的生活。這種毫無防范能力的生存形態(tài)，使當時的人非常害怕一這種毫無防范能力的生存形態(tài)，使當時的人非常害怕一種藏在草叢里的名為種藏在草叢里的名為“恙恙”的蟲子。這種蟲子往往的蟲子。這種蟲子往往寄生寄生在人或鼠身上，吸取體液，還傳染一種病毒在人或鼠身上，吸取體液，還傳染一種病毒。那時候的。那時候的人沒法消滅這種人沒法消滅這種“恙恙”，只有聽任它騷擾。所以每當見，只有聽任它騷擾。所以每當見到久別的親友時，首先要問到久別的親友時，首先要問“無恙無恙”。后來人們終于把。后來人們終于把“恙恙”趕跑了，而趕跑了，而“無恙無恙”一詞就流傳了下來，成了一一詞就流傳了下來，成了一句

3、問候語。句問候語。恙蟲病恙蟲病教學目的與要求教學目的與要求【掌握掌握】 掌握恙蟲病的臨床特點，診斷與治掌握恙蟲病的臨床特點，診斷與治療。療?！臼煜な煜ぁ?熟悉恙蟲病的流行病學，發(fā)病機理熟悉恙蟲病的流行病學，發(fā)病機理與病理改變，預防。與病理改變，預防?！玖私饬私狻?了解恙蟲病立克次體特征。了解恙蟲病立克次體特征。 早在公元313年，我國晉代醫(yī)學家葛洪窮必畢生精力研制的羅浮山百草油，對驅蟲驅蚊、解毒消腫有獨特功效。曾描述如“人行經(jīng)草叢、沙地、被一種紅色微小沙虱叮咬，即發(fā)生紅疹，三日后發(fā)熱，叮咬局部潰瘍結痂”，頗似現(xiàn)代恙蟲病，有一定的防治功效。 9 66歲的女患者在8月27日出現(xiàn)莫名的高燒癥狀，高燒

4、在39度以上，并且伴有咳嗽。在一家醫(yī)院治療6天后，病情未見好轉，高燒持續(xù)6天不退，咳嗽1天，并在9月2日出現(xiàn)神志不清的情況，轉院至市醫(yī)院搶救，在ICU搶救病情未見好轉，且有加重情況，在家屬的要求下被接回家，但中午即過世。在范女士入院前，病例上并未查出病因，考慮到患者莫名高燒數(shù)日不退，馬上組織專家隊伍會診。經(jīng)查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者會陰部有一個蟲子咬痕，并已出現(xiàn)焦痂，一般恙蟲咬傷后一周后會出現(xiàn)焦痂。專家們結合患者病情，再配合各方檢查數(shù)據(jù)，臨床得出患者患的是恙蟲病。 安徽的患者陳某入院前曾“跌落致傷頭部16小時，昏迷5小時”。入院前一天，陳某因胎死宮中在外院施行引產(chǎn)術，產(chǎn)出一死胎，同時發(fā)現(xiàn)血小板減少，凝血

5、功能差，肝、腎、血液等多器官功能損害。入院檢查后，醫(yī)院ICU當值主任即請婦產(chǎn)科、血液科、感染科等多個專科會診。綜合各科的專家會診，診斷結果顯示，陳某有重型顱腦外傷，右額顳頂葉硬膜下出血并腦疝形成，并且“疑診恙蟲病”。醫(yī)院昨日下午發(fā)來通告，陳某最終因搶救無效，于昨日凌晨5時死亡。13 廣州某醫(yī)院收住了一位發(fā)熱病人，住廣州某醫(yī)院收住了一位發(fā)熱病人，住院院2 2周未能確診，患者出現(xiàn)多臟器損害，周未能確診，患者出現(xiàn)多臟器損害，后送到另一家三甲醫(yī)院，經(jīng)仔細體格檢查后送到另一家三甲醫(yī)院，經(jīng)仔細體格檢查，發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)焦痂焦痂，后確診為，后確診為恙蟲病恙蟲病，但為時已，但為時已晚，患者最后死于晚，患者最后死于多

6、臟器衰竭多臟器衰竭?；颊呒覍佟；颊呒覍侔训谝患裔t(yī)院告上法庭。把第一家醫(yī)院告上法庭。 一個女病人，主訴自己已經(jīng)發(fā)燒近十天了，曾經(jīng)在院外治療，服用抗生素等多種中西藥治療，均無好轉，且做了血常規(guī)檢查，各項指標也正常。其惟覺發(fā)熱，頭痛，全身疲乏，無咳嗽，胸痛，無腹痛腹瀉，無尿頻急澀痛等癥狀。體檢見患者的左腹部有一個直徑約8毫米大小的典型焦痂。追問患者最近可曾到過草木叢生的地方，患者稱兩三周前曾去過。 患者男, 44歲,干部。因發(fā)熱1周入院?；颊?周前曾冒雨進行野外作業(yè),隨后發(fā)熱、畏寒、伴頭痛、四肢酸痛、食欲減退,在當?shù)乜h醫(yī)院曾做血、尿、糞常規(guī),肝、腎功能,肥達反應, X線胸片、心電圖、頭顱CT以及腹部

7、B超等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。擬診“上呼吸道感染”,給予頭孢哌酮鈉、利巴韋林(病毒唑)、魚腥草等治療,病情未見好轉,遂轉入市立醫(yī)院診治。體格檢查:體溫39.6,脈搏106次/分,呼吸20次/分,血壓120/75 mmHg。急性高熱面容,結膜充血,全身淋巴結未觸及腫大。心、肺、腹檢查無異常。于左小腿內側皮膚見一直徑約為10 mm大小的圓形潰瘍,中間有黑色焦痂,周圍有紅暈,痂皮部分脫落。實驗室檢查: ALT 264 U/L, AST 91 U/L,外斐試驗陽性,有關風濕性疾病的免疫學檢查陰性。診斷？治療：四環(huán)素,每次0.5 g,每日4次。 慶大霉素24萬單位加入5%葡萄糖溶液250 mL靜脈滴注。 對癥

8、治療。2日后退熱,頭痛癥狀減輕,繼續(xù)予四環(huán)素治療1周,臨床癥狀消失,左小腿內側皮膚潰瘍面愈合出院。一一 概概 述述二二 病病 原原 學學三三 流行病學流行病學四四 發(fā)病機理發(fā)病機理五五 病理解剖病理解剖六六 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)七七 實驗室檢查實驗室檢查八八 并并 發(fā)發(fā) 癥癥九九 診診 斷斷十十 鑒鑒 別別 診診 斷斷十一十一 治治 療療十二十二 預預 防防 18恙恙蟲蟲病病概述概述 又名叢林斑疹傷寒又名叢林斑疹傷寒,是由恙蟲病立克次體是由恙蟲病立克次體（也稱恙蟲病東方體）引起的自然疫源性（也稱恙蟲病東方體）引起的自然疫源性傳染病。傳染病。叢林斑疹傷寒叢林斑疹傷寒 各大公園的樹林里、草地上,也潛伏

9、著恙螨軍團。恙螨活動高峰期出現(xiàn)在夏秋之際,滋生在地勢比較低洼、潮濕和雜草叢生的地方,也會寄生在家鼠、鳥類、爬行和兩棲類動物身上,家貓、家兔亦常見。病原體：恙蟲病立克次體傳播媒介：恙螨傳染源： 鼠類“鼠輩橫行并咬人”雨水多，令地下渠等老鼠集中的地方水浸，它們要四出尋找新的棲身地，因而走出地面。 恙蟲病立克次體呈圓形、橢圓形或短桿狀恙蟲病立克次體呈圓形、橢圓形或短桿狀大小為大小為(0.3(0.30.6)m0.6)m(0.5(0.51.5)m1.5)m革蘭染色呈陰性，吉姆薩染色呈紫紅色，為專性細革蘭染色呈陰性，吉姆薩染色呈紫紅色，為專性細胞內寄生的微生物。胞內寄生的微生物。在多種實驗動物中，在多種實

10、驗動物中，。24小鼠發(fā)病或死亡后，可于腸系膜、腹膜、肝、脾、小鼠發(fā)病或死亡后，可于腸系膜、腹膜、肝、脾、腎等組織器官涂片中發(fā)現(xiàn)恙蟲病立克次體。腎等組織器官涂片中發(fā)現(xiàn)恙蟲病立克次體。其中以腹膜和腸系膜的檢出率較高。其中以腹膜和腸系膜的檢出率較高。恙蟲病立克次體還能寄生于多種培養(yǎng)的細胞中，如恙蟲病立克次體還能寄生于多種培養(yǎng)的細胞中，如原代鼠腎細胞，原代雞胚細胞等。原代鼠腎細胞，原代雞胚細胞等。可用雞胚卵黃囊接種后孵育的方法分離本病病原體?？捎秒u胚卵黃囊接種后孵育的方法分離本病病原體。25它對各種消毒方法都很敏感，如在它對各種消毒方法都很敏感，如在0.5%0.5%苯酚溶液中苯酚溶液中或加熱至或加熱至

11、5656，10min10min即死亡。于即死亡。于3737，放置，放置2h2h后，其感染細胞的能力即明顯下降。在感染的雞胚后，其感染細胞的能力即明顯下降。在感染的雞胚中，中，4 4可保存活力可保存活力1717天，天， -20 -20可保存可保存6 6周。在周。在感染的細胞懸液中，用液氮可保存其活力感染的細胞懸液中，用液氮可保存其活力1 1年以上。年以上。26對氯霉素、四環(huán)素類和紅霉素類敏感。對氯霉素、四環(huán)素類和紅霉素類敏感。對青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類有抵抗力。對青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類有抵抗力。 人被恙蟲病立克次體感染后可產(chǎn)生特異性免疫力，人被恙蟲病立克次體感染后可產(chǎn)生特異性免

12、疫力，不同血清型之間亦有一定的交叉免疫作用。不同血清型之間亦有一定的交叉免疫作用。27恙蟲病立克次體較易出現(xiàn)遺傳基因突變，因此較常出現(xiàn)恙蟲病立克次體較易出現(xiàn)遺傳基因突變，因此較常出現(xiàn)株間抗原性與致病力的差異。株間抗原性與致病力的差異。根據(jù)抗原性的不同，可將恙蟲病立克次體分為根據(jù)抗原性的不同，可將恙蟲病立克次體分為1010個個血清型。血清型?？赡荜懤m(xù)發(fā)現(xiàn)新的血清型？可能陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新的血清型？病情的嚴重程度和病死率也可有較大的差異？病情的嚴重程度和病死率也可有較大的差異？28恙蟲病立克次體與變形桿菌恙蟲病立克次體與變形桿菌OXKOXK株有交叉免疫原性。株有交叉免疫原性。 恙蟲病立克次體恙蟲病立克次體

13、 形態(tài)：雙球形形態(tài)：雙球形 革蘭染色陰性革蘭染色陰性 寄生條件：活細胞內寄生條件：活細胞內病原體分離：血液病原體分離：血液 淋巴結淋巴結 焦痂焦痂 骨髓骨髓抗抗 原原 性：各株間有差異性：各株間有差異 致病性不同致病性不同 與變形桿菌與變形桿菌OXkOXk有共同抗原有共同抗原抵抵 抗抗 力：弱力：弱 對氯霉素，對氯霉素， 四環(huán)素敏感四環(huán)素敏感29傳染源：鼠類傳染源：鼠類 其他動物其他動物 傳播途經(jīng)傳播途經(jīng) 傳播媒介：恙螨傳播媒介：恙螨 生活特性：生活特性： 發(fā)育周期：卵發(fā)育周期：卵 幼蟲幼蟲 蛹蛹 稚蟲稚蟲 成蟲成蟲 30我國北方地區(qū)秋冬季節(jié)氣溫降低，恙蟲怕冷，遇有我國北方地區(qū)秋冬季節(jié)氣溫降低

14、，恙蟲怕冷，遇有機會，便爬上人體，尋找溫暖、潮濕、氣味較濃之機會，便爬上人體，尋找溫暖、潮濕、氣味較濃之處叮咬從而造成傳染。處叮咬從而造成傳染。33 易感人群：普遍易感，野外工作者及青壯年發(fā)病率高易感人群：普遍易感，野外工作者及青壯年發(fā)病率高 病后免疫：同株：持久病后免疫：同株：持久 異株：數(shù)月異株：數(shù)月 流行特征：散發(fā)流行特征：散發(fā) 夏秋季夏秋季 511511月月 6868月高峰月高峰 流行地區(qū)：亞洲太平洋地區(qū)，我國東南地區(qū)流行地區(qū)：亞洲太平洋地區(qū)，我國東南地區(qū)35 發(fā)病機制發(fā)病機制 人人 體體立克次體血癥立克次體血癥重要臟器炎癥重要臟器炎癥潰潰 瘍瘍焦焦 痂痂淋巴結腫大淋巴結腫大肝脾腫大肝

15、脾腫大心肌炎、心肌炎、 腎損害、腎損害、 腦膜腦炎、肺炎、出血腦膜腦炎、肺炎、出血 全身毒血癥狀全身毒血癥狀 充血、皮疹充血、皮疹 局部立克立克次體次體恙螨焦痂脫落入血全身小血管炎全身小血管炎血管周圍炎血管周圍炎鼠鼠類類 基本病變：全身小血管炎基本病變：全身小血管炎 血管周圍炎血管周圍炎 網(wǎng)狀內皮細胞增生網(wǎng)狀內皮細胞增生37臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）（一） 潛伏期：潛伏期：421天，一般天，一般1014天天 病程第病程第1周：周： 發(fā)熱發(fā)熱 全身中毒癥狀全身中毒癥狀 體征：顏面潮紅，結膜充血體征：顏面潮紅，結膜充血 焦痂，淋巴結腫大焦痂，淋巴結腫大 皮疹，肝脾腫大皮疹，肝脾腫大 病程第病程第2周：

16、多臟器損害表現(xiàn)周：多臟器損害表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心肌炎表現(xiàn)心肌炎表現(xiàn) 肺炎肺炎 廣泛出血廣泛出血 病程第病程第3周：癥狀消失，恢復健康周：癥狀消失，恢復健康A.A.發(fā)生率發(fā)生率: : 見于見于 7070 100100% % 患者患者B.B.外外 觀觀: : 圓形或橢圓形圓形或橢圓形 C.C.直直 徑徑: : 2 21515mmmmD.D.形形 態(tài)態(tài): :表面焦黑色痂皮表面焦黑色痂皮, , 基底部肉芽創(chuàng)面基底部肉芽創(chuàng)面E.E.邊邊 緣緣: : 稍隆起稍隆起 周圍有紅暈周圍有紅暈F.F.數(shù)數(shù) 目目: 1: 1個個 個別個別2323個個G.G.好發(fā)部位好發(fā)部位: : 潮濕潮濕 氣味濃氣味

17、濃 隱秘隱秘40 恙蟲病焦痂恙蟲病恙蟲病焦痂焦痂 恙蟲病潰瘍由于焦痂是恙螨幼蟲叮咬、恙蟲病立克次體入侵人由于焦痂是恙螨幼蟲叮咬、恙蟲病立克次體入侵人體的部位，故理論上每個恙蟲病患者都應有焦痂。體的部位，故理論上每個恙蟲病患者都應有焦痂。約有約有30%30%的患者于洗澡、更衣時，可發(fā)現(xiàn)不痛不癢的患者于洗澡、更衣時，可發(fā)現(xiàn)不痛不癢或稍帶癢感的焦痂，而且常于發(fā)病前或稍帶癢感的焦痂，而且常于發(fā)病前1 12 2周已發(fā)現(xiàn)。周已發(fā)現(xiàn)。52病原體在局部繁殖后隨體循環(huán)進入血液或淋巴，在小血管內皮細胞及其他單核吞噬細胞系統(tǒng)內生長繁殖,不斷釋放立克次體及毒素,引起立克次體血癥和毒血癥。部位：焦痂附近部位：焦痂附近

18、性狀：壓痛性狀：壓痛 可移動可移動 不化膿不化膿53淋巴結腫大淋巴結腫大 病原體在真皮小血管內皮細胞增殖，引起內皮細胞腫病原體在真皮小血管內皮細胞增殖，引起內皮細胞腫脹，血栓形成、血管炎性滲出及浸潤，導致皮疹。脹，血栓形成、血管炎性滲出及浸潤，導致皮疹。時間時間: 4-6: 4-6天天 部位部位: : 軀干軀干 四肢四肢 大小大小: 0.2-0.5cm: 0.2-0.5cm 性狀性狀: : 淡紅色淡紅色, , 斑丘疹斑丘疹, , 充血性充血性, , 不癢不癢 持續(xù)持續(xù): 3-7: 3-7天天54體腔如胸腔,心包,腹腔可見草黃色漿液纖維蛋白滲出液,內臟普遍充血,肝脾可因網(wǎng)狀內皮細胞增生而腫大。肝

19、腫大約占10%30%，脾腫大約占30%50%，質軟，表面平滑，無觸壓痛。55舌舌尖、邊常紅色，伴白色或黃色厚苔。尖、邊常紅色，伴白色或黃色厚苔。眼結膜充血為常見體征之一，同時約眼結膜充血為常見體征之一，同時約5%5%患者可有患者可有結膜下出血。結膜下出血。眼底可見眼底可見靜脈曲張靜脈曲張，視盤邊緣模糊、，視盤邊緣模糊、水腫水腫，也可，也可見眼底出血。見眼底出血。部分患者部分患者皮膚皮膚充血，故有顏面及全身皮膚潮紅現(xiàn)充血，故有顏面及全身皮膚潮紅現(xiàn)象。象。心臟心臟呈局灶或彌漫性呈局灶或彌漫性心肌炎心肌炎；肺肺臟可有出血性臟可有出血性肺肺炎炎或繼發(fā)性或繼發(fā)性支氣管肺炎支氣管肺炎；腦可發(fā)生；腦可發(fā)生腦

20、膜炎腦膜炎；腎臟腎臟可呈廣泛急性炎癥變化；可呈廣泛急性炎癥變化；胃胃腸道常廣泛充血腸道常廣泛充血心肌心肌炎較常見。炎較常見。56實驗室檢查實驗室檢查血血 象象 : WBC 減少或正常減少或正常血清學檢查：外斐反應血清學檢查：外斐反應 抗抗 OXk陽性陽性 滴度滴度1:160以上有診斷意義以上有診斷意義病原體分離：病原體分離： 小白鼠腹腔內接種小白鼠腹腔內接種 在在小白鼠小白鼠瀕死時取腹水鏡檢瀕死時取腹水鏡檢 可分離出恙蟲病東方體可分離出恙蟲病東方體 支氣管肺炎支氣管肺炎 心肌炎心肌炎 心力衰竭心力衰竭58流行病學資料：野外活動史流行病學資料：野外活動史臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，焦痂或潰瘍臨床表現(xiàn)

21、：起病急，發(fā)熱，焦痂或潰瘍 淋巴結腫大，皮淋巴結腫大，皮 疹疹 肝脾腫大肝脾腫大實驗室檢查：外斐反應實驗室檢查：外斐反應 病原體分離病原體分離59本病應與傷寒、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等疾病相鑒別。 5.1 斑疹傷寒：多見于冬春季節(jié)，無焦痂和局部淋巴結腫大，外斐氏試驗OX19陽性，OXk陰性。流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補體結合試驗陽性。地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次體為抗原的補體結合試驗陽性。5.2 登革熱：急性起病，有高熱、頭痛、皮疹。外周血白細胞和/或血小板明顯減少，血清中登革病毒抗體陽性。5.3 流行性出血熱：起病急，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎臟損害。外周血白細胞

22、增多或正常，血小板減少，蛋白尿。流行性出血熱病毒抗體陽性。 5.4 瘧疾：在流行季節(jié)有流行區(qū)居住或旅行史，出現(xiàn)間歇性或規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大，惡性瘧熱型不規(guī)則，可引起兇險發(fā)作。外周血或骨髓涂片瘧原蟲陽性。 5.5 鉤端螺旋體?。喊l(fā)病前有疫水接觸史，眼結膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍。血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。 5.6 傳染性單核細胞增多癥：青少年多見，有發(fā)熱、淋巴結腫大、咽痛、皮疹，外周血單核細胞增多，可見異常淋巴細胞，嗜異凝集試驗陽性，EB病毒抗體陽性。5.7 傷寒：起病緩慢，表情淡漠，相對緩脈，胸、腹皮膚可見玫瑰疹，無焦痂與潰瘍。標本中培養(yǎng)出傷寒

23、桿菌，肥達氏反應陽性，外斐氏試驗陰性。5.8 皮膚炭疽：有牲畜接觸史，毒血癥狀較輕，外周血白細胞計數(shù)多增高。潰瘍性黑色焦痂多位于面、頸、手或前臂等暴露部位，取焦痂或潰瘍的分泌物染色鏡檢可發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌。 5.9 粟粒性肺結核：由結核桿菌發(fā)生血行播散引起，臨床表現(xiàn)復雜而無特異性，但通常有結核病的全身中毒癥狀，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結腫大等。5.10 敗血癥：全身中毒癥狀明顯，外周血白細胞計數(shù)明顯增多，中性粒細胞核左移，血培養(yǎng)陽性。 及時診斷與治療，絕大部分患者預后良好。若有并發(fā)癥則預后較差。 病死率各地報告不一，在1%50%之間。 病死率除與恙蟲病立克次體的株間毒力強弱差異有關外，還與病程

24、的長短有關。 進入病程的第34周后，患者常出現(xiàn)明顯的多器官功能損害，患者可因多器官功能衰竭或發(fā)生肺、消化道大出血而死亡。71一般治療病原治療72對恙蟲病有良好療效。常用劑量為成人2g/d，兒童2540mg/(kgd)。每日劑量可作靜脈滴注或分4次口服，患者多于用藥后24h之內快速退熱，退熱后劑量減半，繼續(xù)用710天，以免復發(fā)。73 氯霉素抑制骨髓造血功能，有誘發(fā)再生障礙性貧血的可 能性，肝腎功能不全者使用氯霉素還會加重肝腎功能損害，應密切留意病情變化。幼兒、孕婦和哺乳期婦女不宜應用氯霉素。74 包括氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星、依諾沙星、司帕沙星等。目前較常用的是氧氟沙星和

25、環(huán)丙沙星。 氧氟沙星成人劑量為0.2g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。 環(huán)丙沙星成人劑量為0.25g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。必要時可作靜脈滴注，療程均為810天。8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應用喹諾酮類。75包括四環(huán)素、米諾環(huán)素，對恙蟲病亦有良好療效。四環(huán)素的常用劑量為成人2g/d，兒童2540mg/(kgd)，分4次口服。多西環(huán)素的常用劑量為成人0.2g/d，兒童4mg/(kgd)，每日服藥1次或分2次服用，首次劑量可加倍。米諾環(huán)素的常用劑量為成人0.2 g/d，兒童4mg/(kgd)，每日服藥1次或分2次服用，首次劑量可加倍。療程均為810天。8歲以下的兒童、孕

26、婦和哺乳期婦女不宜應用四環(huán)素類。76包括紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素(克拉紅霉素)等，對恙蟲病有良好療效。對兒童患者和妊娠患者，宜選用大環(huán)內酯類作病原治療，如阿奇霉素、羅紅霉素等。紅霉素的常用劑量為成人1.2g/d，兒童2530mg/(kgd)，每天分3次或4次服用，或分2次或3次靜脈滴注。77羅紅霉素的常用劑量為成人300mg/d，兒童體重1223kg者，100mg/d，2440kg者，200mg/d，分2次口服，首次劑量可加倍。阿奇霉素，成人劑量為0.25g，1次/d，口服，首次劑量可加倍?？死顾氐某Ｓ脛┝繛槌扇?00mg，2次/d，口服，退熱后可改為每次口服250mg?；颊叨嘤?/p>

27、用藥后24h之內快速退熱，療程均為810天。明顯肝功能損害者不宜應用大環(huán)內酯類。78 在上述的四類抗菌藥物中，以大環(huán)內酯類、四環(huán)素類和氯霉素對恙蟲病立克次體的抑殺作用較強，患者多于用藥24h后體溫退至正常。應用喹諾酮類治療亦多可使患者的體溫于2448h內降至正常。通常只需選用一種抗菌藥物，無需聯(lián)合應用治療。有資料顯示利福平對本病亦有療效。79另外，青霉素類，如氨芐西林等，頭孢菌素類，如頭孢他啶等，頭孢霉素類，如頭孢西丁等，碳青霉烯類，如亞胺培南等，單環(huán)-內酰胺類，如氨曲南等和氨基糖苷類，如阿米卡星等抗生素對恙蟲病無治療作用。因為恙蟲病立克次體是細胞內寄生的微生物，而這些抗生素很難進入細胞內發(fā)揮

28、其作用，所以這些抗生素對恙蟲病無治療作用。80其他學者在恙蟲病治療方面的研究81 氯霉素聯(lián)合雙黃連抗恙蟲病立克次體治療。 氯霉素和四環(huán)素類藥雖然都是恙蟲病治療的首選藥,但有學者還是主張氯霉素聯(lián)合雙黃連治療方案 氯霉素有很高的脂溶性,而水溶性差。即使用1.5g的氯霉素針劑注入一瓶500ml的生理鹽水或5%葡萄糖水中,在室溫下瓶內即肉眼可見未溶的氯霉素微結晶,說明氯霉素的水溶性確實低。正是因為氯霉素的脂溶性高,能夠良好透過血-腦屏障,良好透過細胞膜,發(fā)揮更加高效的抑制恙蟲病立克次體藥理作用。四環(huán)素類的溶解性能恰相反,不易透過血-腦屏障,對中樞神經(jīng)感染的恙蟲病立克次體作用差。 有的醫(yī)生習慣性用多西環(huán)

29、素加小劑量激素治療恙蟲病的門診病人,他治療的病人感染中毒癥狀控制較好,但病人在所謂的“痊愈”后,幾乎都有明顯的頭痛或頭昏痛癥狀存在,有的病人長達半年左右。用氯霉素聯(lián)合雙黃連抗恙蟲病治療,頭部中樞神經(jīng)系癥狀控制滿意。通過恙蟲病治療學比較,足夠說明“氯霉素聯(lián)合雙黃連抗恙蟲病立克次體治療”的科學性與有效性。 消滅傳染源：滅鼠消滅傳染源：滅鼠 切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生 保護易感人群保護易感人群84 在長江源頭的唐古拉山鎮(zhèn)，人們現(xiàn)在已經(jīng)很少能見到老鷹。近幾年，當?shù)厝艘庾R到鼠藥的副作用，已經(jīng)開始轉向采用生物滅鼠的方式，即在草場上設置鷹架。據(jù)介紹，招鷹滅鼠即是根據(jù)鷹類喜歡棲于視野

30、開闊的高處捕食獵物的特點，設立招引設施，為鷹類提供棲息條件，以期達到在較長時間內使害鼠種群保持低數(shù)量水平。使得控制區(qū)內鷹類增多，鼠類減少，達到了有鼠無害、長期控制的目的。一個鷹巢可控制500畝草原上的鼠害。恙蟲是病原體的傳播媒介。指導病人及家屬出院后做好預防工作。注意搞好室內外環(huán)境衛(wèi)生，定時噴灑滅蟲劑，切斷傳播途徑。在流行季節(jié)避免在草地上坐、臥、晾曬衣被，勞動后及時洗澡。鏟除雜草、改造環(huán)境、消滅恙螨孳生地是最根本措施。流行區(qū)野外作業(yè)時，應鏟除或焚燒住地周圍50米以內的雜草，然后噴灑12%敵86敵畏，亦可用40%樂果乳劑或5%馬拉硫磷乳劑配成1溶液以2025ml/m2計算漬灑地面。應扎緊袖口、領

31、口及褲腳口，身體外露部位涂擦5%的鄰苯二甲酸二甲脂(即避蚊劑)，鄰苯二甲酸二苯酯、苯甲酸芐酯或硫化鉀溶液;以防恙螨幼蟲叮咬?；貭I區(qū)后及時沐浴、更衣、如發(fā)現(xiàn)恙螨幼蟲叮咬，可立即用針挑去，涂以酒精或其他消毒劑。88造成恙蟲病誤診的主要原因造成恙蟲病誤診的主要原因 (1)未能詳細詢問流行病學史及進行仔細的體格檢查是誤診漏診的關鍵。恙蟲病發(fā)病初期無特異的臨床癥狀,就診時通常已有焦痂或潰瘍形成,但易被忽略,焦痂或潰瘍可見于體表任何部位,尤其隱蔽部位。潰瘍與焦痂為本病之特征,對臨床診斷最具意義。 有潰瘍或焦痂者占905%,由于未進行細致體檢而漏診、誤診,例如入院時已有腋下焦痂、發(fā)熱、皮疹及淋巴結腫痛、肝腫

32、大等特征。(2)本病散發(fā),臨床醫(yī)生,特別是臨床經(jīng)驗少的醫(yī)生對本病認識不足,對具有特征性的焦痂或潰瘍缺乏感性認識,例如有些病例在入院時已看見焦痂,但未引起重視,待上級醫(yī)師查房或感染科醫(yī)師會診才修正診斷。 (3)沒有考慮到本病為多系統(tǒng)損害性疾病(尤其病程超過1周的患者)且臨床表現(xiàn)復雜多樣,對病情分析不全面,欠缺詳盡的邏輯思維,被某些突出的癥狀體征誤導,如發(fā)熱、咽痛、咽部充血,誤診為急性上呼吸道感染;發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸片示雙下肺炎癥,誤診為肺炎;發(fā)熱、黃疸、轉氨酶升高誤診為病毒性肝炎急性重癥型等。(4)恙蟲病在南方的流行季節(jié)為夏秋季,而腎綜合征出血熱、登革熱、鉤端螺旋體病等亦為夏秋季流行,高熱、全

33、身酸痛、皮疹、顏面潮紅、結膜充血、淋巴結腫大、白細胞不高、血小板減少、肝腎功能損害等多見,臨床表現(xiàn)相似,如果不注意借著腫痛的淋巴結去尋找焦痂或潰瘍,易造成誤診。 (5)外斐試驗在病程第1周末僅少數(shù)陽性,且特異性不高。有資料顯示雙份外斐試驗OXk 180-11 280陽性794% (100/126)。 (6)從病例資料分析,發(fā)熱病程超過1周,患者受損害的器官越多病情越嚴重,若診療失誤,未及時進行病原治療,患者可因恙蟲病立克次體產(chǎn)生的毒血癥導致多器官功能衰竭而死亡。中醫(yī)：中醫(yī)：沙虱病之名出沙虱病之名出時后備急方時后備急方，諸病源候論諸病源候論蠱毒病諸蠱毒病諸候候有有“沙虱候沙虱候”。又名沙虱毒。又

34、名沙虱毒。中醫(yī)病機中醫(yī)病機被攜帶疫毒邪氣的沙虱幼蟲叮咬而引起，毒邪留滯局部，腐肌敗血。中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷好發(fā)于夏秋雨量集中季節(jié)，多見于南方。近期去過流行區(qū)域，并在戶外工作、露宿或田邊草從中坐臥等，或有鼠類接觸史。起病急驟。被叮咬處皮膚立即出現(xiàn)暗紅色丘疹或皰疹，以后中央形成典型焦痂（呈圓形或橢圓形，直徑不等，焦黑色，邊緣稍隆起，周圍有紅暈，一般無痛癢，無滲液，痂皮脫落后中央成凹陷性潰瘍，焦痂易發(fā)于腋窩、腹股溝、外生殖器、肛門等處)。突發(fā)壯熱，伴惡寒或寒戰(zhàn)，頭痛，身痛乏力，惡心欲嘔，甚則表情淡漠，重聽，譫語，昏迷，抽搐等。面紅目赤，焦痂附近臖核腫大、壓痛，部分病人肝脾腫大，相對緩脈。 96中醫(yī)類證鑒別中醫(yī)類證鑒別溫毒發(fā)斑：亦有高熱、面紅目赤、斑疹、脾腫大等癥，但好發(fā)于寒冷地區(qū)之冬春季節(jié)，斑丘疹泛發(fā)于全身，無焦痂，無相對緩脈。，稻瘟?。喊l(fā)病前有稻田勞作、疫水如鼠類接觸史，有“高熱、頭痛一身疼，面紅目赤，臖核