心源性休克的搶救

1、概念指心臟泵血功能嚴(yán)重減退，不能維持最低限度機(jī)體需要的心搏出量所引起的休克綜合征病因心室肌射血功能嚴(yán)重受損：常見于急性大面積心梗、急性爆發(fā)性和/或重癥心肌炎、重癥心肌病、重度或晚期心力衰竭等。心室充盈功能突然明顯降低：常見于急性心包炎、急性心包血性填塞、快速性心律失常。心臟機(jī)械性泵血功能障礙：常見于心房粘液瘤或巨大血栓、贅生物嵌頓于房室瓣口、急性瓣膜穿孔、室間隔穿孔、腱索或乳頭肌斷裂以及肺動脈栓塞等。病理生理特征血壓明顯降低，導(dǎo)致器官、組織嚴(yán)重灌注不足，從而發(fā)生一系列新陳代謝障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重心臟病證據(jù)，如AMI等。血壓顯著降低：-SBPv80mmHg；-原有高血壓者，SBP較平日下降80m

2、mHg以上；-脈壓20-30mmHg。臟器和組織嚴(yán)重灌注不足：-意識障礙，皮膚蒼白濕冷、肢體末稍紫紺、心律不齊，尿量減少2030ml/h等。主要血流動力學(xué)指標(biāo)異常：-AMP（主動脈平均壓）65mmHg；-PCWP18mmHg;LVEDP10mmHg；-CI1.82.0L/（min.m2）；-CVP14cmH2O。臨床分型（一）按病情嚴(yán)重程度輕度休克：此時以交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)為主。表現(xiàn)為神志清楚，煩躁不安，口干尿少，心率增快（100bpm）,SBPW80mmHg,脈壓30mmHg。中度休克：除上述改變外，尚有微循環(huán)障礙增重。表現(xiàn)為面色蒼白，表情淡漠，肢

3、端發(fā)紺，尿量減少（V17ml/h）,呼吸淺促（20次/min），脈搏細(xì)速2120次/min。SBP進(jìn)一步下降在6070mnHg,脈壓20mmHg。重度休克：此時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，引起臟器功能障礙。表現(xiàn)為意識模糊或神志不清，四肢厥冷，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變，尿24h100m1,或完全無尿，脈搏細(xì)速無力，120次/min或不能捫及，心音低鈍不齊，呼吸淺而不規(guī)則，SBPv4060mnHg,脈壓逐漸消失。如無及時和有效的搶救，迅速出現(xiàn)DIC，ARDS和心、腦、腎、肝功能衰竭等表現(xiàn)，直至死亡。（二）按末梢循環(huán)障礙狀態(tài)血管張力增高型：-皮膚蒼白、四肢厥冷、汗多尿少和意識障礙重等。血管張力減低型：皮膚色澤較紅、四

4、肢相對溫暖、汗少尿少尿略少和意識障礙較輕。鑒別診斷心源性休克相關(guān)病因的鑒別診斷急性心肌梗塞1冠心病易患因素，可有心絞痛史。硝酸甘油不能緩解的胸骨后劇烈疼痛，煩躁不安，出汗。老年人及糖尿病患者可以休克為首發(fā)癥狀。心電圖有壞死型、損傷型及缺血型改變。心肌損傷標(biāo)志物，CK、CK-MB、cTnT及cTnl。肺動脈栓塞長期臥床有下肢靜脈血栓、Af伴右房血栓、右房粘液瘤等易患因素。常由突然用力（如排便）或體位改變時誘發(fā)。除休克外，常有突發(fā)呼吸困難、咯血、紫紺、胸骨后劇痛、甚至昏厥。體征有P2亢進(jìn)、肺動脈瓣區(qū)SM或DM、右心奔馬律和胸膜、心包摩擦音。ECG：SIQIIITIII、心電軸右偏、肺型P波和右束支

5、傳導(dǎo)阻滯。X線有肺部陰影、右心擴(kuò)大和胸腔積液。急性心包填塞常見于介入性心臟診治手術(shù)時，或有敗血癥、結(jié)核病、病毒感染和胸部外傷等病人。除休克外，常有發(fā)熱、胸骨后刺痛或刀割樣疼痛、咳嗽、氣促。體征有心音減弱、心包摩擦音、心界向兩側(cè)擴(kuò)大，頸靜脈充盈、奇脈和肝腫大等。IUCG和X-Ray有心包積液。ECG低電壓、STT改變。心包穿刺。主動脈夾層常見于Marfan綜合征和主動脈粥樣硬化伴高血壓患者，常由突然用力后誘發(fā)。除休克外（不一定有），可有突然發(fā)作的胸骨后撕裂樣或刀割樣疼痛，并向頸、背、腰、髖部放射。體征可有主動脈瓣關(guān)閉不全雜音、兩側(cè)血壓不一致、心衰等。1UCG及CT有主動脈夾層。室性心動過速常見于

6、AMI、重型心肌炎、心肌病、洋地黃中毒、抗心律失常藥的致心律失常、高血鉀、低血鉀和心臟手術(shù)等患者。除休克癥象外，呈現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)。心電圖呈持續(xù)性室速、扭轉(zhuǎn)型室速或極速型室速（200次/min）。治療一般治療平臥位，并可抬高下肢15°30°。同時伴心衰者采用半臥位或端坐體位。吸氧、氣管插管、氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸。1建立靜脈通道和監(jiān)測生命指標(biāo)（T、P、R、BP、ECG），監(jiān)測特殊指標(biāo)（橈動脈壓、血氧飽和度、血氣分析、中心靜脈壓、PCWP、CI等）。留置導(dǎo)尿、記出入水量。補(bǔ)充血容量均有不同程度的血容量不足，包括相對性和絕對性（微循環(huán)障礙、動靜脈短路開放、毛細(xì)血管網(wǎng)血流淤帶和血漿滲

7、出）。故補(bǔ)充血容量是糾正心源性休克的重要措施之一?？捎玫葷B糖水，鹽水、低分子右旋糖酐。但因有泵衰竭，補(bǔ)液必須在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行。營養(yǎng)心肌藥物GIK及1,6-二磷酸果糖（FDP）。其它尚有ATP、COA、輔酶Q10、VitC、肌苷等。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病因治療AMI：止痛、溶栓、急診PTCA、Stent。急性心包填塞：立即心包穿刺引流。VT：利多卡因、同步直流電復(fù)律。1、血管活性藥物I一般將原血壓正?；颊叩氖湛s壓維持在90100mmHg。原有高血壓患者SBP維持在110130mmHg,DBP維持在6080mmHg。（1）腎上腺素受體興奮劑多巴胺：-小劑量（13ug/k.g.min）

8、,擴(kuò)張血管，改善臟器供血（腎、腸、腦、心）。-中劑量（310ug/kg.min）加強(qiáng)心肌收縮力，收縮皮膚、四肢肌肉血管、血壓升高。-大劑量（三20ug/kg.min）廣泛的血管收縮反應(yīng)，升高血壓。-副作用：惡心、嘔吐、快速性心律失常。大劑量滴注溢出血管外時可致皮膚壞死。間羥胺邙阿拉明）：-100200ug/min靜滴，必要時20mgi.V.。-副作用：頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、偶致快速性心律失常。緩慢型心律失常的心源性休克可用異丙腎上腺素，劑量為0.52.0ug/min靜脈滴注，從小劑量開始，以心率120次/分為宜。副作用為快速性心律失常，誘發(fā)心絞痛，擴(kuò)大心肌梗死范圍。-如上述藥物血壓仍不能升高

9、時，可用去甲腎上腺素，能強(qiáng)烈收縮血管升高血壓，并增加心搏出量。常用劑量為216ug/min,最大劑量應(yīng)v1.0ug/kg.min。長時間大劑量用藥可致急性腎功衰竭，余同阿拉明。（2）血管擴(kuò)張藥硝普鈉：-在體內(nèi)釋放出NO,對動靜脈有同等明顯的直接擴(kuò)張作用，從而降低心臟前后負(fù)荷和心肌耗氧量。適用于既有肺水腫（CILEVDPf）又有周圍組織低灌注的心源性休克患者。-常用劑量為20100ug/min,般從20ug/min開始，療效不明顯，可每510min增加510ug/min,直至顯效。-副作用惡心、嘔吐、低血壓、硫氰酸鹽中毒（皮膚潮紅、定向力、障礙、肌肉痙攣、頭痛和精神失常等）。硝酸甘油：-在體內(nèi)脫

10、硝基后釋放出NO,對外周小靜脈的擴(kuò)張作用較小動脈顯著，減輕心臟前后負(fù)荷，同時擴(kuò)張冠狀動脈。適用于有肺水腫，而無明顯周圍組織低灌注的心源性休克，尤其AMI等冠心病病人。常用劑量10200卩g/min靜點，從10Ug/min開始，療效不顯可每10min增加10卩g/分,直至滿意療效。-副作用為頭痛、惡心、嘔吐、低血壓。注意耐藥性。2、正性肌力藥物能增加心臟泵血功能，主要用于AMI等心室射血功能嚴(yán)重受損的心源性休克。洋地黃類1一般選用西地蘭0.2mg/次稀釋后靜注，AMI24h內(nèi)相對禁忌。多巴胺及多巴酚丁胺。胰高血糖素：35mg/次釋放后緩慢靜注磷酸二酯酶抑制劑：I氨力農(nóng)：0.75mg/kg稀釋后靜注，繼63