腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理(2023年中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn))

腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理（2023年中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)）CONTENTS目錄2/縮略語(yǔ)3/基本要求4/吞咽功能篩查與評(píng)估5/進(jìn)食途徑選擇6/進(jìn)食護(hù)理1/術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)和定義PART01腦卒中后吞咽障礙腦卒中引起的吞咽相關(guān)中樞部位或神經(jīng)受損，使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段損傷而導(dǎo)致一系列進(jìn)食困難癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征。術(shù)語(yǔ)和定義治療性經(jīng)口進(jìn)食通過(guò)改變進(jìn)食環(huán)境、體位、食物形態(tài)、食團(tuán)入口位置、食團(tuán)性質(zhì)、一口量和進(jìn)食速度等措施，幫助患者安全、有效地經(jīng)口攝取足夠的食物，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求、訓(xùn)練吞咽功能的一種進(jìn)食方法。術(shù)語(yǔ)和定義間歇經(jīng)口至食管管飼法進(jìn)食前將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)口插入食管中下段，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況注入水、食物、藥物后隨即拔出營(yíng)養(yǎng)管的一種間歇性進(jìn)食代償手段。術(shù)語(yǔ)和定義縮略語(yǔ)PART02GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale）項(xiàng)目條目評(píng)分睜眼反應(yīng)自發(fā)性睜眼4聲音刺激睜眼3刺痛刺激睜眼2任何刺激均無(wú)睜眼反應(yīng)1語(yǔ)言反應(yīng)對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題清楚5對(duì)話混淆不清，不能正確回答人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題4言語(yǔ)不流利，但字意可辨3言語(yǔ)模糊不清，字意難辨2任何刺激均無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作6能確定疼痛部位5對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直）2疼痛刺激時(shí)無(wú)反應(yīng)1注：總分15分為意識(shí)清楚，12～14分為輕度意識(shí)障礙，9～11分為中度意識(shí)障礙，3～8分為重度意識(shí)障礙（昏迷）MWST：改良洼田飲水試驗(yàn)1.試驗(yàn)方法囑患者取端坐位或半坐臥位，先讓患者分別單次喝下1ml、3ml、5ml水，如無(wú)問(wèn)題，再讓患者像平常一樣自行飲下30ml溫水，觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀態(tài)。2.結(jié)果判定正常Ⅰ級(jí)Ⅰa5s內(nèi)能順利地一次將水咽下可疑

Ⅰb5s以上一次喝完無(wú)嗆咳Ⅱ級(jí)分兩次喝完，無(wú)嗆咳異常

Ⅲ級(jí)一次喝完，有嗆咳Ⅳ級(jí)兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ級(jí)多次發(fā)生嗆咳，不能將水喝完VVST-CV：改良容積-黏度吞咽測(cè)試1.測(cè)試流程VVST-CV：改良容積-黏度吞咽測(cè)試C.2測(cè)試結(jié)果記錄表VVST-CV不同稠度中稠低稠高稠水不同容積3ml5ml10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml

安全性受損指標(biāo)咳嗽

音質(zhì)改變

血氧飽和度下降

有效性受損指標(biāo)唇部閉合不全

口腔殘留

分次吞咽

咽部殘留

注：按照測(cè)試流程進(jìn)行測(cè)試，伴有相應(yīng)指標(biāo)表現(xiàn)，則標(biāo)“+”；不伴有相應(yīng)表現(xiàn)，則標(biāo)“-”；未進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)，則標(biāo)“/”VVST-CV：改良容積-黏度吞咽測(cè)試C.3結(jié)果判定

說(shuō)明患者存在口咽性吞咽障礙，患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸

說(shuō)明患者存在口咽性吞咽障礙

說(shuō)明VVST-CV測(cè)試結(jié)果為陰性；伴安全性受損伴有效性受損，不伴安全性受損不伴安全性/有效性受損：基本要求PART03基本要求01應(yīng)根據(jù)篩查和評(píng)估結(jié)果，為吞咽障礙患者制訂個(gè)體化的進(jìn)食方案。02每周應(yīng)至少進(jìn)行兩次吞咽功能篩查與評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整進(jìn)食途徑。03患者發(fā)生神經(jīng)功能變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行吞咽功能篩查與評(píng)估。基本要求吞咽功能篩查與評(píng)估PART041.吞咽功能篩查01應(yīng)采用格拉斯哥評(píng)分判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。02中、重度意識(shí)障礙患者，無(wú)需進(jìn)行吞咽功能篩查，應(yīng)給予留置鼻胃管或鼻腸管。03意識(shí)清楚、輕度意識(shí)障礙、能主動(dòng)配合的患者，應(yīng)在腦卒中發(fā)病后初次經(jīng)口進(jìn)食、水或服藥之前采用改良洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能篩查。吞咽功能評(píng)估01改良洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為正常者，應(yīng)給予正常經(jīng)口進(jìn)食。02改良洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為可疑或異常者，宜采用改良容積-黏度吞咽測(cè)試評(píng)估患者進(jìn)食液體食物的黏稠度和一口量。03有條件者可通過(guò)視頻吞咽造影檢查（VFSS）或纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查（FEES）進(jìn)一步評(píng)估吞咽功能。進(jìn)食途徑選擇PART05進(jìn)食途徑選擇改良容積-黏度吞咽測(cè)試（VVST-CV）評(píng)估無(wú)安全性受損、伴或不伴有效性受損的患者，宜選擇治療性經(jīng)口進(jìn)食。進(jìn)食途徑選擇主動(dòng)配合、但改良容積-黏度吞咽測(cè)試（VVST-CV）評(píng)估中存在安全性受損（伴/不伴有效性受損）、或經(jīng)口進(jìn)食不能達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的60%的患者，宜選擇間歇經(jīng)口至食管管飼法。進(jìn)食途徑選擇不能主動(dòng)配合、不耐受間歇經(jīng)口至食管管飼的患者，宜選擇留置胃管或鼻腸管進(jìn)食護(hù)理PART06進(jìn)食護(hù)理-治療性經(jīng)口進(jìn)食患者的護(hù)理進(jìn)食前應(yīng)做好下列準(zhǔn)備：—?jiǎng)?chuàng)造安靜的進(jìn)食環(huán)境，避免不必要的治療或分散注意力的行為；—協(xié)助患者取坐位或半臥位，

偏癱患者應(yīng)取健側(cè)臥位，

頭頸部稍前屈，用枕頭墊起偏癱側(cè)肩部；

—選用柄長(zhǎng)、口淺、匙面小、不粘食物、邊緣光滑的勺子，容量5～10ml為宜；進(jìn)食護(hù)理-治療性經(jīng)口進(jìn)食患者的護(hù)理進(jìn)食前應(yīng)做好下列準(zhǔn)備：

—食物細(xì)軟，切碎煮爛，避免干、硬、脆—固體食物從細(xì)泥狀向細(xì)餡狀、軟食過(guò)渡液體食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

食品特點(diǎn)1級(jí)低稠型2級(jí)中稠型3級(jí)高稠型性狀描述入口便在口腔內(nèi)擴(kuò)散，下咽時(shí)不需太大的力量在口腔內(nèi)慢慢擴(kuò)散，容易在舌上聚集明顯感覺到黏稠，送入咽部需要一定力量質(zhì)地描述傾斜勺子容易從勺子中以線條狀流出，用“吸”表達(dá)最為合適使用湯匙舀起并傾斜，可從勺子中以點(diǎn)滴狀流出，用“喝”這一表達(dá)最為合適使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團(tuán)塊狀，也不會(huì)馬上流下。用“吃”表達(dá)最為合適固體食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)食品特點(diǎn)4級(jí)細(xì)泥型5級(jí)細(xì)餡型6級(jí)軟食型形態(tài)均質(zhì)、光滑、易聚集、可用湯匙舀起有一定形狀、但容易壓碎質(zhì)軟、不易分散、不易粘連特點(diǎn)經(jīng)口腔簡(jiǎn)單操作可以形成食團(tuán)。易吞咽，不易在口咽部殘留、誤吸有一定的內(nèi)聚性，容易形成食團(tuán)，不會(huì)在口腔大量的離水，咽腔不易散開具有用筷子或湯匙就能切斷的軟硬度所需咀嚼能力不需要撕咬或咀嚼即可咽下舌和上下顎之間可以壓碎無(wú)需牙齒或義齒也能吞咽，但需具備上下牙床間的擠壓和碾壓能力食物舉例添加食品功能調(diào)整劑經(jīng)過(guò)攪拌機(jī)攪拌后的各種均質(zhì)糊狀食物加入食品功能調(diào)整劑攪拌后制成的食品，如三分粥、五分粥和各種軟食以軟食和流食的食品為主如全粥、軟飯及攪拌制成的硬度較高的食品進(jìn)食護(hù)理-治療性經(jīng)口進(jìn)食患者的護(hù)理進(jìn)食過(guò)程中應(yīng)：—將食物放于健側(cè)舌的中后部或頰部，從2～3ml開始，逐漸增加至適合患者的一口量

—控制進(jìn)食速度，在前一口食物完全吞咽后再喂下一口食物—在每次吞咽后檢查口腔，指導(dǎo)患者進(jìn)行反復(fù)空吞咽，以清除食物殘留—出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)癥狀，如咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降幅度≥5%時(shí)，應(yīng)暫停進(jìn)食進(jìn)食后30min內(nèi)應(yīng)協(xié)助患者保持坐位或半臥位，避免翻身、拍背等操作。進(jìn)食護(hù)理-間歇經(jīng)口至食