心房顫動治療進(jìn)展

1、竇性心律:正常人心臟的跳動起源于竇房結(jié).然后激動依次通過心房,房室結(jié)傳到左,右心室,使整個心臟規(guī)律協(xié)調(diào)的收縮和舒張,從而保證心臟的泵血功能,以滿足身體的需要.這種來自竇房結(jié)激動的心律-竇性心律. 竇性心律具備四點(EKG): (1)P波規(guī)律的出現(xiàn),.aVF直立.aVR倒置.(2)P波的頻率在60-100次/分. (3)P-R間期120ms. (4)同導(dǎo)聯(lián)的P-P或R-R間距相差120ms EKG具備以上四點既可診斷為竇性心律. 其他部位發(fā)出的激動的均為異常心律。 心房顫動-房性異位心律.心房顫動EKG特點： （1）P波消失，以一系列大小不等、形態(tài)不 一、 間距不均的心房顫動波（f 波）代替。

2、（2）心房的頻率350600次/分鐘。 （3）心室率絕對不規(guī)則。 （4）窄QRS波，伴有迷走性差傳時可增寬。 （5）在R-R絕對不規(guī)則又無f波時考慮房顫。心房顫動 心房顫動(房顫)-自1909年心電圖第一次描述房顫以來, 房顫一直被視為臨床最常見的慢性反復(fù)發(fā)作的快速心律失常. 據(jù)美國Framingham研究資料表明: 3060歲的男女人群, 隨訪30年, 有7.3%發(fā)生房顫; 65歲的4%; 75歲以上15%; 男性為女性的2倍; 由于房顫的發(fā)生率高; 致殘率高; 病死率高; 目前已成為本世紀(jì)心血管領(lǐng)域研究的熱點. 發(fā)病率 致殘率 “ 無形的殺手 ” 死亡率病 因 7080年代 : 風(fēng)濕性心臟

3、病為第一病因; 90年代以后: 缺血性心臟病; 高血壓; 老年退行性心臟瓣膜病呈上升趨勢; 而風(fēng)濕性心臟病呈下降趨勢; 隨著心臟手術(shù)(換瓣,冠脈搭橋等)的增加,1/3的病人發(fā)生房顫; 甲亢; 慢阻肺; 心力衰竭; 心肌 病等; 另外, 家族性房顫是近年來發(fā)現(xiàn)的病例,與基因突變有關(guān),屬常染色體顯性遺傳. 發(fā)病的形式了解病因: 短陣的房顫: 見于無結(jié)構(gòu)性心臟病者; 持續(xù)性房顫: 大多有結(jié)構(gòu)性心臟病基礎(chǔ).如: 二尖瓣狹窄; 缺血性心臟病; 高血壓; 心肌病; 房間隔缺損; 肺梗死; 三尖瓣病變; 慢性心力衰竭; 甲亢; 病竇; 預(yù)激; 心臟手術(shù);急性感染; 電擊或雷擊; 部分原因不明,故又稱特發(fā)性房

4、顫.房顫的分類 2003年 歐洲心臟病學(xué)會(ESC); 北美起搏學(xué)會; 電生理學(xué)會(NASPE); 心律失常工作組; 聯(lián)合起草發(fā)表的國際統(tǒng)一的心房顫動(AF)的命名和分類標(biāo)準(zhǔn), 建議將房顫分為: 1. 初發(fā)房顫-(48h7d ). 2. 陣發(fā)性房顫-(至少有一次自發(fā)終止) 3. 持續(xù)性房顫-(需要干預(yù)方能重建竇律) 4. 永久性房顫-(不能轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律) 房顫的“三P”分類方案: 陣發(fā)性房顫: 能夠自行終止者; 持續(xù)性房顫: 不能自行終止,需藥物干預(yù); 永久性房顫: 藥物干預(yù)也不能終止. 分類的意義: 1. 有利于制訂房顫患者的治療原則; 2. 有利于多中心臨床試驗的開展; 3. 有利于房顫

5、療效的評價和臨床試驗結(jié)果的比較.房顫的血流動力學(xué) 房顫發(fā)生后: 心房泵作用的喪失,不規(guī)則的心室律可導(dǎo)致舒.縮功能異常. 主要表現(xiàn): 1. 射血分?jǐn)?shù)的降低; 2.心輸出量的減少; 3.動脈血壓的下降; 4.肺契嵌壓增高; 5.外周靜脈壓升高; 6.循環(huán)中的神經(jīng)內(nèi)分泌激素增多; 7.血液在心房內(nèi)淤滯是房內(nèi)血栓形成的主因.房顫的危險性 主要兩個方面的表現(xiàn): 1.影響血液動力學(xué)的穩(wěn)定 房顫時: 心室率,不整心搏出量射血分?jǐn)?shù)的血液動力學(xué)紊亂心衰. 2.導(dǎo)致血栓并發(fā)癥 房顫時: 心房收縮力喪失 心房內(nèi)血流淤滯心房內(nèi)血栓形成導(dǎo)致栓塞.房顫的電生理機制 房顫電生理機制的學(xué)說形成于二十世紀(jì)3040年代, 近10

6、年有了更深入的認(rèn)識. 目前主要概括為: 1. 異位興奮灶(90%來源肺靜脈內(nèi)) 2. 折返 3. 自主神經(jīng)功能的影響 4. 心房肌電重構(gòu) 1947年以后,折返機制成為主流,認(rèn)為房內(nèi)多發(fā)小折返是房顫得以持續(xù)的基礎(chǔ).折返 現(xiàn)已公認(rèn)房顫的電生理基礎(chǔ)是折 返. 房顫時折返激動波有多種表現(xiàn)形式: 1. 圍繞心房自然解剖障礙的解剖折返; 2. 圍繞已激動中心轉(zhuǎn)動的主導(dǎo)環(huán)折返; 3. 圍繞不規(guī)則阻滯線轉(zhuǎn)動的個相異性折返; 4. 圍繞雙阻滯線轉(zhuǎn)動的8字行折返;自主神經(jīng) 目前自主神經(jīng)功能對房顫的影響 已得到公認(rèn). 迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫: 主要見于無器質(zhì)性 心臟病,在夜間,休息, 餐后發(fā)生. 交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫:

7、主要見于器質(zhì)性心 臟病,白天和早晨發(fā) 病. 心房肌電重構(gòu)-電重構(gòu)機制尚為完全明確.目前認(rèn)為在房顫發(fā)作一個月后, 其組織學(xué)和解剖學(xué)就出現(xiàn)重構(gòu). 主要表現(xiàn)為: 心房內(nèi)有效不應(yīng)期縮短, 傳導(dǎo)延緩, 竇房結(jié)功能減退, 各種離子功能異常,先是Ca2+在細(xì)胞內(nèi)積聚, 隨之K+,Na+離子流相繼異常. 心房肌電重構(gòu)是對房顫產(chǎn)生機制的新認(rèn)識, 也是房顫得以持續(xù)的主要因素.房顫的治療 房顫是臨床最常見的心律失常,醫(yī)生所要面對的有二個方面: 一是有更多的患者要求治療; 二是治療方法幾經(jīng)變遷,應(yīng)如何選擇? 回顧歷史: 50年代前: 洋地黃是控制房顫心室率的一的治療. 50年代后: 在洋地黃基礎(chǔ)上+奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)心律.

8、60年代起: 通過電復(fù)律使很多患者成功的轉(zhuǎn)復(fù). 80年代起: 用于房顫的藥物逐漸增多. 90年代后: 強調(diào)了抗凝的治療,又試探著消融,手術(shù) 和起搏 治療,企圖能根治房顫. 經(jīng)歷了半個世紀(jì)以后,國外發(fā)表了有影響的AFFIRM試驗結(jié)果,指出:房顫只要控制心室也能達(dá)到復(fù)律治療相似的效果,治療的觀點又回到了洋地黃控制心室率的年代. 房顫的治療何去何從,如何利用已積累起來的循證醫(yī)學(xué)知識去指導(dǎo)治療,已成為大家關(guān)注的問題. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第七次全國心血管病學(xué)術(shù)會議間期,專門進(jìn)行了討論,從四個方面闡述了如何對待房顫的治療? 1. 闡述了房顫復(fù)律與竇律維持的重要性. 指出:竇性心律是生理性心律,房顫以

9、后 轉(zhuǎn)復(fù)竇律符合生理狀態(tài),因此,房顫 的治療首先要考慮能否恢復(fù)竇律. 如果復(fù)律不可能,或?qū)颊卟焕?則控制 心室率也是房顫治療的有效措施之一. 2. 闡述了室率控制在房顫治療中的地位. 指出:房顫患者在休息時心率控制在6080 次/分,中等運動在90115次/分,即認(rèn)為 心室率達(dá)到滿意控制.室律控制只是一 種對不能復(fù)律者的有效治療. 3. 闡述了房顫的抗凝治療. 指出: 房顫時,由于心房血流淤滯,心內(nèi)膜損 傷及血液高凝狀態(tài),導(dǎo)致血栓并發(fā)癥.4. 闡述了房顫藥物治療的選擇. 指出: 對房顫選用節(jié)律或室率控制前必須 考慮:是否有器質(zhì)性心臟病?是否有栓 塞的高危因素?何種治療對患者最有 利?目的:

10、恢復(fù)竇律和維持竇律, 控制心室 率, 抗凝治療預(yù)放血栓。 (一) 藥物治療 1. 用于復(fù)律和維持竇律的藥物: 普魯帕酮(心律平) : 對轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)生的房顫非常有效,為首選. 既能維持竇律又能預(yù)防復(fù)發(fā). 病程在1小時內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)律達(dá)7090%. 建議: 單劑量口服每日劑量450600mg, 用于7d的房顫,轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)60%左右.緊急情況下考慮靜脈用藥,先給70mg,稀釋后35分鐘靜脈注, 必要時可重復(fù). 注意事項: 有以下情況者禁用或慎用普魯帕 酮(心律平) 1. 合并有心力衰竭; 2. 射血分?jǐn)?shù)降低者; 3. 二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者; 4. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征; 5. 不穩(wěn)定性心絞痛; 6. 6個月內(nèi)有過

11、心機梗死者; 胺碘酮 : 對房顫轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)到80%; 6079%的房顫患者可維持一年以上的竇性心律; 對合并有急性心肌梗死和心力衰竭者可減少猝死和總病死率; 用法: 1.21.8g/d, 分次口服;直達(dá)總量10g,然后以 0.20.4/d維持; 靜脈用藥: 先57mg稀釋后于3060分鐘內(nèi)靜脈注射, 然后1.21.8/d靜脈滴注或分次口服, 總量達(dá)10g以后以0.20.4/d維持. 副作用: 角膜色素沉著; 致心律失常(QT間期延長 而致尖端扭轉(zhuǎn)型室速); 間質(zhì)性肺炎. Dofetilide(多非利特)是治療房顫的純類新藥;特異性的阻滯快速激活的延緩整流鉀電流 (Ikr),而對其他鉀.鈣通道和

12、受體無作用,從而選擇性地延長心肌細(xì)胞的動作電位時間和有效不應(yīng)期,以控制心律失常. 用法: 250g,每日2次.服藥后4小時達(dá)高峰, 100%吸收,80%由尿排出.根據(jù)腎功能調(diào)整劑量. 不良反映:頭痛、肌肉痙攣、竇性心動過緩。Sotalol（索他洛爾） 是唯一兼有類和類電生理活性的抗心律失常藥。 用法： 80-160mg，1-2次/日， 口服。 注意事項： OTc50ms應(yīng)減量或停藥。 禁忌證： 竇性心動過緩、心力衰竭。2.用于控制心室率的藥物： 洋地黃 主要是控制靜息狀態(tài)下的心室率，在伴有心功能障礙更適合。但對迷走神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性房顫無效。 用法：西地蘭0.20.4mg 加如50%GS2040

13、ml 靜脈 推注。12小時可重復(fù)使用。 -受體阻滯劑 主要是阻斷交感神經(jīng),控制運動狀態(tài)下的心室率。常用的代表藥為:Metoprolol(美托洛爾)、Esmolol（艾司洛爾）、Sotalol（索他洛爾）。鈣拮抗劑 主要是阻斷房室結(jié)的傳導(dǎo)來控制心室率。 常用的藥物：維拉帕米（異搏定）、地爾硫卓。 2002年 NASPE 公布的 AFFIRM和RACE的試驗結(jié)果顯示：控制心率與轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律兩種治療方式比較，在生活質(zhì)量、住院次數(shù)及病死率等方面無顯著差異。因此，目前不再強調(diào)對房顫患者首選轉(zhuǎn)復(fù)治療，可以將控制心室率作為一線治療?？鼓委?房顫與其他心律失常不同的是-增加缺血性腦卒中，也是增加病死率的最主

14、要的原因。因此，預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生顯得更為重要。 根據(jù)5個主要的臨床試驗（AFASAK、SPAF、 BAATAF、SPINAF、CAFA）薈萃分析結(jié)果：華法林抗凝治療可使腦卒中的發(fā)生率下降33%、復(fù)合終點事件（腦卒中、體循環(huán)栓塞、死亡）的發(fā)生率下降48%。而大劑量的阿斯匹林使腦卒中降低36%。 2004年9月美國抗栓治療專家組推出了 ”第七次ACCP心房顫動抗栓治療的報告”(簡稱 ACCP-7)。ACCP-7提出了: 1.房顫抗栓治療的建議 2.房顫的規(guī)范化抗栓治療的對策（1）抗栓的建議： 所有的維生素K拮抗幾劑（VKA）的目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.5(2.03.0)。 房顫持續(xù)時間

15、48h或持續(xù)時間不明，需要藥物或電轉(zhuǎn)律的患者，復(fù)律前3W及復(fù)律成功后至少口服4W的VAK抗凝治療。( 2 ）規(guī)范化抗栓治療的對策: 持續(xù)性或陣發(fā)性房顫具有以下一項列為腦卒中危險因素: 既往有腦卒中或血栓史 年齡75歲 有充血性心力衰竭 高血壓 糖尿病 TIA(短暫腦缺血發(fā)作) 建議:口服華法林。（目標(biāo)抗凝強度INR2.5, 范圍2-3) 年齡在65-75歲，缺乏上述危險因素的陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫。 建議：1.口服華法林.(INR目標(biāo)值2.5) 2.對有中度腦卒中危險風(fēng)險的患者 也可口服阿斯匹林。年齡在65歲以下的，沒有其他 危險因素的持續(xù)性或陣發(fā)性房顫。 建議：使用阿斯匹林，325mg/d。

16、 抗凝常用的藥物：1.華法林 雙香豆素的衍生物，主要干擾維生素K和維生素K氧化物的相互轉(zhuǎn)化發(fā)生抗凝作用。(最常用)2.肝素 是凝血酶(AT-)強化劑,使凝血酶滅活。多用于短期的抗凝治療。3.阿斯匹林 是抗血小板藥物，75mg/天與安慰劑相同，325/天卒中危險性下降42%。注意事項： 1. 使用抗栓治療最主要的是腦出血和消化道 出血并發(fā)癥。 2.抗栓治療的化驗監(jiān)測主要為凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。 華法林：目標(biāo)INR在2.5-3.5之間。 華法林與阿斯匹林聯(lián)用: INR保持在3.0。（二）非藥物治療治療手段的進(jìn)展 1.直流電復(fù)律 用于慢性房顫藥物治療無效的 不能耐受抗心律失常藥物副

17、作用者 急性房顫伴血液動力學(xué)障礙者 2.植入型心房除顫器(IAD) 準(zhǔn)確識別房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律 轉(zhuǎn)復(fù)律達(dá)80%以上 3.埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器(ICD) 特點: 特異性、敏感性高 安全（除顫能量很低） 產(chǎn)生的疼痛可以耐受 價格效益比較高 4.植入永久起搏器(自動轉(zhuǎn)換模式的雙腔起 搏器),可以減少房顫的頻率或避免房顫發(fā)生。 5. 射頻消融術(shù)(RFCA) 是目前房顫非藥物治療的最有效的方法。主要介紹以下二種方法: 肺靜脈電隔離術(shù) 90%的持續(xù)性房顫可以 得到根治。 左心房線性消融術(shù) 可使68%的慢性房顫，85%的 陣發(fā)性房顫恢復(fù)竇律，成功 率達(dá)80-90%。 優(yōu)點: 1.對心肌損傷比直流電小 2

18、. 不需要全身麻醉 3. 比較安全 并發(fā)癥: 1. 心臟壓塞 ( 1% ) 2. 血栓栓塞 ( 0.5% ) 3. 肺靜脈狹窄 ( 1% ) 6.房顫的手術(shù)治療 上世紀(jì)80年代Cox率先開展了外科迷宮 手術(shù)。最初的迷宮型及型手術(shù)可以使 90%的病人恢復(fù)竇律，但術(shù)式復(fù)雜，并發(fā) 癥多。Cox對術(shù)式進(jìn)行了簡化，最終發(fā)展 迷宮型手術(shù)（環(huán)行隔離肺靜脈）。成功 率95%以上。創(chuàng)傷性大。目前以射頻消融 來模擬迷宮手術(shù)。小 結(jié) 心房顫動最為理想的治療-重建竇律。 （1）藥物治療遵循的原則是： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制心室綠律 抗凝治療預(yù)防栓塞并發(fā)癥（2）藥物不能轉(zhuǎn)復(fù)采用非藥物手段治療 （ICD. RFCA 最為理想的)心房顫動治療指南(2006) 2006年心房顫動: 目前的認(rèn)識和治療建議心房顫動治療新指南正式出臺。 新指南是在2001年心房顫動治療指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改, 尤其在節(jié)律維持策略的選擇和抗凝治療的指征方面改動比較大。 新指南最大的不同 （一） 在所有類型AF治療程序中,射頻消融不再是最后的選擇,而是上升為二線治療,尤其是陣發(fā)性AF,消融和藥物治療相并列為一線的選