完整版冠心病教案

1、教學(xué)目的和要求:1 .掌握冠心病的危險(xiǎn)因素與分型。2 .掌握心絞痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)（含分型）；診斷與鑒別；3 .掌握心肌梗塞的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別。心電圖和血清心肌酶學(xué)改變的重要價(jià)值；急性心肌梗塞的并發(fā)癥；急性心肌梗死泵衰竭的Killp'分級(jí)4、熟悉心絞痛與急性心肌梗塞的治療原則與方法；不穩(wěn)定型心絞痛的處理原冠心病的預(yù)防措施。5、了解冠心病的介入治療的指征及方法的進(jìn)展；心絞痛嚴(yán)重程度的分級(jí)教學(xué)重點(diǎn)：心絞痛與心肌梗塞的臨床表現(xiàn)、鑒別與典型病例診斷；心肌梗塞的并發(fā)癥教學(xué)難點(diǎn)：心絞痛與心肌梗塞的輔助檢查的應(yīng)用、兩病的治療原則與主要措施。教學(xué)方法：講授法使用教具：多媒體設(shè)備、課件

2、等思考題：1、試述心絞痛與心肌梗塞的鑒別要點(diǎn)有哪些？2、心絞痛緩解期的治療原則與措施有哪些？3、急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)是什么？參考資料:內(nèi)科學(xué)實(shí)用心臟病學(xué)冠心病（CHD（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）CH比指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔狹窄、閉塞，致心肌缺血、缺氧引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病。簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟?。↖schemicHeartDisease）一、病因1、冠脈發(fā)生AS:五高一高血脂、高血壓、高血糖、高年齡、高體重。2、冠脈痙攣：冠脈無(wú)論有無(wú)AS病變，都可發(fā)生痙攣3、其它：冠脈炎癥、創(chuàng)傷、畸形

3、等引起的冠脈狹窄均可引起，但少見(jiàn)。4、冠脈易發(fā)生AS的原因：物理因素、營(yíng)養(yǎng)方式、CHD勺分型WHQ1979)CHINA原發(fā)性心臟驟停型無(wú)癥狀型冠心病心絞痛型心絞痛型心肌梗塞（死）型心肌梗塞（死）型心力衰竭型缺血性心肌病型心律失常型猝夕匕型注：（1）冠心病分型的優(yōu)點(diǎn)與局限性（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS:包括UAPSTEMI與NSTENJSTEMI主要由于紅色血栓所致的冠脈完全性閉塞NSTEM莊要由于白色血栓所致的冠脈非完全性閉塞三、受累冠脈的病變判斷（冠脈造影）1、國(guó)際上慣用狹窄直徑表示：以鄰近狹窄段近端和遠(yuǎn)端的“正?！毖艿闹睆?00勵(lì)指標(biāo)。"狹窄直徑減少503面積減少75%H弋

4、償，不發(fā)生運(yùn)動(dòng)后缺血，狹窄直徑減少703面積減少90%運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心肌缺血、狹窄直徑減少903面積減少99%引起靜息冠脈流量的下降2、病變表現(xiàn)：狹窄最常見(jiàn)（同心性、偏心性）；完全阻塞；用珠樣改變；痙攣等。3、受累冠脈：LAD>RCA>LCX>LM端重于遠(yuǎn)端，主支重于分支。受累冠脈可以是單支、雙支及三支病變。分支病變歸屬于主支病變統(tǒng)計(jì)?！凹颉保菏湛s期冠脈被壓迫一狹窄，舒張期一恢復(fù)正常。曾認(rèn)為“肌橋”系良性正常變異，不會(huì)引起心肌缺血。近年有報(bào)道，肌橋與心肌缺血、心絞痛有關(guān)?！皞?cè)支循環(huán)”：造影顯示的側(cè)支循環(huán)見(jiàn)于冠脈有嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)。側(cè)支循環(huán)可保護(hù)心肌。對(duì)于心梗患者，良好的側(cè)支循環(huán)

5、預(yù)示梗塞區(qū)有存活心肌。心絞痛AnginaPectorisAPAP是冠脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧引起的一組臨床癥侯群。其特點(diǎn)：突發(fā)性胸痛，時(shí)間短暫，休息/含硝酸甘油可緩解。除CH皮卜，重度主狹、主閉、IHSS等均可引起AR(一)發(fā)病機(jī)理心肌耗氧量=3脈灌流量X血氧攝取率決定心肌耗氧量的因素：心率、心肌收縮力、室壁張力。決定冠脈流量的因素：主動(dòng)脈舒張壓、心室舒張時(shí)間、冠脈循環(huán)阻抗。靜息：心肌攝取氧6575%其它組織10-25%運(yùn)動(dòng)：冠脈擴(kuò)張，灌流量達(dá)靜息時(shí)的6-7倍一冠脈的儲(chǔ)備力發(fā)生AS的冠脈，儲(chǔ)備力；血流量；只能滿足靜息時(shí)血供心肌負(fù)苛增加時(shí)一需血>供血一平衡被打破一AP冠脈痙攣

6、、循環(huán)血量銳減、血氧飽和度過(guò)低一供血<需血一平衡被打破一AP(二)臨床表現(xiàn)1、癥狀：典型AP的疼痛特點(diǎn)(1)部位：胸骨后/心前區(qū)(2)性質(zhì)：壓榨性、炯痛、灼痛、頻死感(3)時(shí)間：3-5分，可達(dá)15分，但幾乎不超過(guò)半小時(shí)(4)放射：左肩背部、無(wú)名指、小指(T1T5區(qū)域的皮膚)(5)誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐(6)緩解方式：休息/含硝酸甘油2、體征：血壓增高、心率增快、出汗3、ECG緩解期：50%勺患者ECGE常，50%勺患者有缺血性ST-T改變、心律失常發(fā)作期：ST段壓低0.1mz,T波低平、倒置（三）臨床分類（WH健議）1、穩(wěn)定型AP:疼痛的發(fā)生與心肌負(fù)荷增加有關(guān)特點(diǎn)：1）其發(fā)作符合

7、典型AP的疼痛特點(diǎn)，在1-3月內(nèi)穩(wěn)定；2）一般系多支冠脈固定性狹窄（學(xué)75%病變所致；3）斑塊的形態(tài)學(xué)趨向是穩(wěn)定的。“厚皮小餡餃”2、不穩(wěn)定型：特點(diǎn)：1）在1-3月內(nèi)，負(fù)荷強(qiáng)度不變，但疼痛的發(fā)作日漸加重，易發(fā)展為AMI2）系多支/左冠主干重度狹窄（90%所致。3）斑塊的形態(tài)學(xué)趨向不穩(wěn)定，易破裂出血而繼發(fā)血栓形成，造成局部不全栓塞，血栓在體內(nèi)呈動(dòng)態(tài)變化?！氨∑ご箴W餃”“偏心分布”無(wú)血管重構(gòu)或呈“負(fù)向重構(gòu)一內(nèi)向性重構(gòu)、縮窄性重構(gòu)”“血管呈正性重鉤是易損斑塊重要標(biāo)志”（穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型可互相轉(zhuǎn)化）新近發(fā)生的AR屬首次發(fā)病，病程1月。符合勞力性AP的特點(diǎn)，但疼痛發(fā)作有加重趨勢(shì)，易發(fā)展為AMI。多系單支

8、冠脈嚴(yán)重阻塞病變所致。變異型AP:發(fā)作時(shí)缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（T波高聳亦多見(jiàn)），緩解期ST段恢復(fù)正常。（注意與ST-T的“假性正?；辫b別）原因：冠脈痙攣（正常/粥樣硬化的冠脈）。如交感N興奮，TXA、5-HT、NE的釋放等神經(jīng)體液因素的參與。結(jié)果：閉塞性痙攣一透壁性心肌缺血一ST段抬高非閉塞性痙攣一內(nèi)膜下心肌缺血一ST段壓低3、自發(fā)性AP:疼痛的發(fā)生與心肌需血量增加無(wú)明顯關(guān)系，而與冠脈的儲(chǔ)備力降低有關(guān)。主要與冠脈的痙攣有關(guān)。疼痛的程度較重，硝酸甘油療效較差。容易發(fā)展為AMI。臥位型：休息/熟睡時(shí)發(fā)生，發(fā)作時(shí)ST-T呈缺血性改變。(梗塞后心絞痛：指急性心梗后1月內(nèi)又發(fā)生的AP,有再梗塞的可能)

9、(四)穩(wěn)定型勞力性AP的分級(jí)(加拿大標(biāo)準(zhǔn))I級(jí)：日常活動(dòng)不受限，較重體力活動(dòng)可引起心絞痛。II級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限，尤其飽餐、寒冷、爬山、登樓一層/步行2個(gè)街區(qū)以上,均可引起心絞痛。田級(jí)：日常體力活動(dòng)顯著受限，登樓一層、步行1個(gè)街區(qū)即可引起心絞痛。IV級(jí)：一切體力活動(dòng)均可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦發(fā)生。(五)診斷與鑒別1、典型病例的診斷(包括分型)：(1)具有典型AP的發(fā)作特點(diǎn)(2)發(fā)作時(shí)ECG(3) CHD勺易患因素(4)除外其它原因引起的心絞痛2、非典型病例的診斷：(1)反復(fù)觀察硝酸甘油的療效(2)反復(fù)觀察發(fā)作時(shí)ECG(3)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：活動(dòng)平板、踏車。(4) Holter：“三個(gè)一”的

10、標(biāo)準(zhǔn)(5)冠脈造影：“金指標(biāo)”(6)放射性核素檢查：201Tl冷點(diǎn)掃描，99mTc-MIBI熱點(diǎn)掃描。3、鑒別診斷：心臟神經(jīng)官能癥、AMI、主動(dòng)脈病變、IHSS食道疾病等。(六)治療1、發(fā)作時(shí)：立即停止一切活動(dòng)，并選用適合的藥物常用藥物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，1-2min起效，持續(xù)約半小時(shí)其它：消心痛、亞硝酸異戊酯、速效救心丸等機(jī)理：擴(kuò)張V,減輕前負(fù)荷；輕度擴(kuò)張小A,減輕后負(fù)荷；擴(kuò)張冠脈增加灌流量2、緩解期:（1）一般治療：調(diào)整活動(dòng)量，避免或消除一切可能的誘因。（2）藥物治療：a）硝酸酯類一勞力性、自發(fā)性均可。（短衣、長(zhǎng)效；針劑、片劑、膏劑）b） B阻斷劑一勞力性機(jī)理：心率；心肌

11、收縮力；耗氧量；;促使非缺血區(qū)小A收縮將血流注入缺血區(qū),注意事項(xiàng)：以冠脈痙攣為主的AP（如變異型）不宜用B阻斷劑；要注意“首劑現(xiàn)象”與“停藥綜合癥"（反跳現(xiàn)象）；有支氣管哮喘者，慎用儲(chǔ)阻斷劑。c） CCB-自發(fā)性、勞力性均可，變異型是最佳選擇機(jī)理：擴(kuò)張冠脈增加灌流量；擴(kuò)張小A,減輕后負(fù)荷；使心肌收縮力耗氧量J常用藥物：二氫叱定類、地爾硫卓類。注意事項(xiàng)：最好選用長(zhǎng)效制劑、控釋片，如洛活喜。CCB可與硝酸酯類合用，但應(yīng)避免與B阻斷劑合用（原因）。應(yīng)逐漸減量停藥不良反應(yīng)：頭痛、面紅、心率加快、血壓下降、鈉水潴留等。d）其它：減少血粘度的藥物一阿斯匹林、低右、潘生丁等。穩(wěn)定斑塊的措施一調(diào)血脂

12、藥物、抗氧化劑（VitC>E）的應(yīng)用。UAP-近年主張用阿斯匹林、低分子肝素，甚至溶栓治療。（3）非藥物治療：CABGPCI（PTCA冠狀A(yù)旋磨術(shù)、支架術(shù)）、體外反搏等。PTCA:3-8月再狹窄率30-50%裸支架：3-8月再狹窄率20-30%（新生內(nèi)膜過(guò)渡增生）藥物涂層支架：6個(gè)月再狹窄率0-9%（抗血栓、抗內(nèi)皮C過(guò)渡增生）心肌梗塞MyocardialInfarctionMIMI是冠脈血流中斷，被供心肌發(fā)生嚴(yán)重的、持久的缺血而導(dǎo)致的心肌局部壞死。以持續(xù)性胸痛、血清心肌酶升高及進(jìn)行性EC改變?yōu)橹饕卣?。MI是CHD勺嚴(yán)重類型,死亡率高。（一）病因：冠脈發(fā)生AS造成的管腔狹窄、閉塞是心梗的

13、基本病因。1、冠脈內(nèi)新鮮血栓的急性堵塞所致。2、冠脈的持久痙攣所致。3、冠脈的粥樣硬化性固定狹窄所致：通常是多支冠脈的動(dòng)粥病變，雖有一定側(cè)支循環(huán)，但冠脈的儲(chǔ)備力已明顯下降。此時(shí)以內(nèi)膜下心肌受累為甚，大多呈NSTEM易漏診。4、提供側(cè)支循環(huán)的冠脈完全堵塞所致：多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的CHD&者。5、CHD&并DM高血壓的AMI患者，易發(fā)生。（二）病理冠脈閉塞一心肌壞死形成（3-6h）一肉芽形成（1-2W一疤痕形成（6-8w）QMI（透壁性心梗）：全層受累，直徑>2.5cm,最常見(jiàn)。NQMI（非透壁性心梗）：內(nèi)膜下心梗（累及<全層的1/2）;灶性心梗（臨床不易診斷）LMLAD-

14、左室前壁、前側(cè)壁、心尖、IVS前2/3（His束遠(yuǎn)端）。LCX一左室后壁、高側(cè)壁、膈面（左冠優(yōu)勢(shì)型40%、左房。RCA膈面（右冠優(yōu)勢(shì)型40%、IVS后1/3（His束近端）、RARVSinus、AVNLAD>RCA>LCX>LM累依次遞減）（三）臨床表現(xiàn)1、先兆：約5080%勺病人有先兆。以初發(fā)型、不穩(wěn)定型、變異型、中間綜合征最重要。先兆應(yīng)按心梗處理。2、癥狀:(1)疼痛：AMI是最早、最突出的表現(xiàn)典型非典型：部位不典型(腹痛、咽痛)、無(wú)痛性心梗(DM見(jiàn))。(2)低血壓與Shock：常于起病后數(shù)小時(shí)-1周低血壓狀態(tài)：僅血壓下降Shock:提示梗面積大于40%預(yù)后很差。(3)心

15、律失常：見(jiàn)于75-95%勺患者，以起病后的24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。前壁梗塞一易發(fā)生室性心律失常。若發(fā)生AVB提示LAD栓塞使His束遠(yuǎn)端受累引起低位AVB易發(fā)生Admos-Stokeys。下壁梗塞一易發(fā)生AVB因60%勺人是右冠優(yōu)勢(shì)型。所以，下壁梗塞引起的AVB多為RCAt塞使His束近端受累致高位AVB預(yù)后較好。室顫先兆一頻發(fā)室早、多源室早、室速、RonT型室早。室上性心律失常：較少見(jiàn)。(4)心力衰竭：稱泵衰竭。發(fā)生率3248%主要是急卜t左心衰。RVMI則為右心衰。(5)發(fā)熱：低熱，持續(xù)1周左右。(6)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、厄逆等，下壁梗塞多見(jiàn)。3.體征：血壓降低、心音低鈍、心率增快、病

16、理性3。(四)輔助檢查1、ECG定位、定性診斷，估計(jì)預(yù)后。QMI急性期、亞急性期、陳舊期。ST段抬高的程度與范圍與心肌損傷的程度與面積呈正相關(guān)關(guān)系。NQMI譜遍導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mvT波深倒，持續(xù)約12天以上。RVMISTV3R-V5RJ臺(tái)高>0.1mv,STV46STV3R；合并下壁心梗時(shí)，st段的抬高m>n0RVMI的ECGfc變發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間短，多在12h內(nèi)消失。2、血清心肌酶：CQASRLDH同功酶：CK-MB4h開(kāi)始T,16-24h達(dá)高峰，3-4天降致正常。3、UCG了解室壁運(yùn)動(dòng)、室壁瘤、乳頭肌功能；了解心功能。4、放射性核素檢查：可顯示心梗的部位、范圍。5、其它：T

17、nI與TnT是反映AMI的早期指標(biāo)，與CK-MEM有同等重要的意義。（五）診斷與鑒別1、診斷：QMI持續(xù)性胸痛；進(jìn)行性EC做變；血清心肌酶測(cè)定；泵功能分級(jí)。NQMI持續(xù)性胸痛；血清心肌酶改變符合心梗的演變規(guī)律；ST-T改變持續(xù)48h以上。泵功能分級(jí)（Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）：I級(jí)：代償期，無(wú)心衰表現(xiàn)，PCWP<18mmHgII級(jí)：有左心衰表現(xiàn)，雙肺有濕羅音，PCWP>20mmHg田級(jí)：急性肺水月中，PCWP>30mmHgIV級(jí)：心源性休克，最嚴(yán)重階段，存活率<20%2、鑒別：心絞痛；急性心包炎；急性肺A栓塞；急腹癥；主動(dòng)脈夾層瘤破裂。（六）并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)/斷裂：

18、失調(diào)一發(fā)生率高達(dá)50%引起不同程度的二閉。斷裂一不到1%引起嚴(yán)重二尖瓣返流，肺水月中，死亡率高。2、心臟破裂：多發(fā)生在心梗的第一周，與用力有關(guān)。游離壁破裂一急性心包填塞，死亡。室間隔破裂一左向右分流，CHF死亡率高。3、栓塞；發(fā)生率1-6%,起病后1-2周內(nèi)多見(jiàn)。4、室壁瘤：多發(fā)生于較大面積透壁性心梗時(shí)，以左心室多見(jiàn)診斷：UCG（節(jié)段性矛盾運(yùn)動(dòng)）；X線（局限性膨出）；持續(xù)性ST段抬高超過(guò)半年。后果：頑固性CHF頑固的室性心律失常；栓塞現(xiàn)象。5、梗塞后綜合征：發(fā)生率10%于心梗后數(shù)周數(shù)月內(nèi)發(fā)生，系變態(tài)反應(yīng)性炎癥表現(xiàn)：心包炎、胸膜炎、間質(zhì)性肺炎；X線可診斷；激素治療有效（七）治療1、監(jiān)護(hù)和一般治療

19、：（1）收住CCI#續(xù)心電監(jiān)護(hù)5-7天（2）持續(xù)中、高流量吸氧至少3天（3）絕對(duì)臥床至少3天一第5天可床上活動(dòng)一第7天可下床（4）常規(guī)通便，給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食2、解除疼痛：?jiǎn)岱?-10mgim可重復(fù)使用。注意呼吸抑制、血壓下降的不良反應(yīng)。3、再灌注治療：（1）溶栓治療：時(shí)間窗6h,最多12h。UKSKrTPA,UK最常用。方法：UK150萬(wàn)u+0.9%NS150-200ml半小時(shí)內(nèi)滴完再通指標(biāo)：a）抬高的ST段在溶栓后2h內(nèi)下降50%b）胸痛在溶栓后2h內(nèi)基本消失c）出現(xiàn)再灌注性心律失常一加速性室性自主節(jié)律；AV琰然消失d）CK-M郵值提前至14h內(nèi)（18h表示未通）（2）介入治療：PCI（

20、PTCA支架術(shù)）擇期PTCAAMI后1-3月內(nèi)進(jìn)行（超過(guò)3月則成功率降至40%；下），補(bǔ)救性PTCA溶栓后90min,梗塞相關(guān)動(dòng)脈仍未再通者直接PTCA在心梗后24h內(nèi)進(jìn)行，最佳時(shí)機(jī)是6h內(nèi)，開(kāi)通率高達(dá)98%尤其是AMI伴心源性休克時(shí)，急診PTCA1唯一有效的手段。Timi指標(biāo)：0級(jí)100%5塞（遠(yuǎn)端無(wú)造影劑）1 級(jí)一遠(yuǎn)端未完全顯影（造影劑不連續(xù)）2 級(jí)一遠(yuǎn)端未完全顯影（造影劑連續(xù)）3 級(jí)一遠(yuǎn)端完全顯影，完全灌注4、急性期三大并發(fā)癥的處理：（1）消除心律失常：室性心律失常：首選利多卡因靜注/靜滴室顫：立即進(jìn)行非同步直流電復(fù)律AVB阿托品，必要時(shí)行臨時(shí)起搏治療室上性心律失常：Ia、Ig、田類、CCB0-A、等均可。(2)控制休克：?jiǎn)斡盟幬镏委熜Ч懿睿劳雎矢哌_(dá)80-90%急診血運(yùn)重建治療可使死亡率下降至50%Z下(PTCACABGIABP等)(3)糾正泵衰竭：速尿：20-80mg必要時(shí)重復(fù)硝酸甘油：25-50mg+5%GS500ml靜滴，由小劑量開(kāi)始逐漸遞增。(胸痛緩解，肺部羅音消失，平均A壓80,