流行病學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1、會計(jì)學(xué)1流行病學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)流行病學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目目 錄錄 流行病學(xué)流行病學(xué) 病理學(xué)病理學(xué) 手術(shù)治療手術(shù)治療 新輔助化療新輔助化療流行病學(xué)流行病學(xué)u 發(fā)病率發(fā)病率- 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。- 世界癌癥報(bào)告（Global Cancer Statistics，2011）數(shù)據(jù)顯示：- 發(fā)達(dá)國家膀胱癌的男、女性年齡調(diào)整發(fā)病率分別為16.6/10萬和3.6/10萬，發(fā)展中國家膀胱癌的男、女性年齡調(diào)整發(fā)病率分別為5.4/10萬和1.4/10 萬，發(fā)達(dá)國家約為發(fā)展中國家的3倍。- 中國腫瘤登記地區(qū)膀胱癌發(fā)病率（2009年）為6.61/10 萬,占惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成的2.50%，列第

2、8位。lTen Leading Cancer Types for the Estimated New Cancer Cases by Sex, United States, 2014流行病學(xué)流行病學(xué)u發(fā)病率發(fā)病率l性別與發(fā)病率性別與發(fā)病率- 分性別統(tǒng)計(jì)，2009年中國男性膀胱癌的發(fā)病率為9.78/10萬，列腫瘤發(fā)病率第7位；女性膀胱癌發(fā)病率為3.35/10萬，列第15位。- 男性膀胱癌發(fā)病率是女性的2.9倍。流行病學(xué)u發(fā)病率l地區(qū)與發(fā)病率- 膀胱癌的發(fā)病率在不同地區(qū)有明顯差異。- 據(jù)WHO全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌發(fā)病率最高的地區(qū)為歐洲、北美，發(fā)病率最低的地區(qū)為中非。- 工業(yè)發(fā)達(dá)國家的

3、發(fā)病率較發(fā)展中國家為高。- 城市人口的發(fā)病率較鄉(xiāng)村為高。流行病學(xué)流行病學(xué)u 死亡率死亡率- 世界癌癥報(bào)告（Global Cancer Statistics,2011）數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國家膀胱癌的男、女性年齡調(diào)整死亡率分別為4.6/10萬和1.0/10萬，高于發(fā)展中國家（膀胱癌的男、女性年齡調(diào)整死亡率分別為2.6/10萬和 0.7/10 萬）流行病學(xué)u危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)因素遺傳因素藥物與飲食相關(guān)疾病l 膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程l 既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。染色劑性別 中藥尿潴留 慢性炎癥流行病學(xué)危險(xiǎn)因素l 吸煙 作用機(jī)制：-芳香胺類物質(zhì)。如煙草中含有的-萘胺和多

4、環(huán)芳烴產(chǎn)生致癌作用。-吸煙的方式和煙草的類型。直接吸入肺部會大大提高發(fā)病率；黑色煙草含有更高濃度的N-亞硝胺和2-萘胺。-被動吸煙人群。對沒有吸煙史的女性有更大的致癌影響。最為肯定的致病危險(xiǎn)因素 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：-約30%-50% -危險(xiǎn)率增加2-4倍-危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時間成正比流行病學(xué)危險(xiǎn)因素l 職業(yè)因素- 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：35%或129%；高3倍- 作用機(jī)制：染色體11p、9q和17p的雜合性缺失； 1、5、7、18、21號染色體異常改變。長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品是重要的致病危險(xiǎn)因素- 20%由職業(yè)因素引起。- 從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)；柴油機(jī)廢氣累

5、積。- 與接觸芳香胺的幾率增高有關(guān)。 l 遺傳因素有家族史者發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性明顯增加流行病學(xué)危險(xiǎn)因素l 藥物及飲食- 上尿路尿路上皮腫瘤的病史，風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)達(dá)15%-50%。- 慢性尿路感染、殘余尿及長期異物刺激。- 慢性感染、近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史。 - 化療藥物環(huán)磷酰胺- 含有非那西汀的止痛藥- 長期口服吡格列酮（糖尿病人）- 長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑l 相關(guān)疾病流行病學(xué)危險(xiǎn)因素l環(huán)磷酰胺-治療淋巴瘤和白血病的烷基化藥劑-長期服用后可提高膀胱癌的發(fā)病率，使用巰乙基磺酸鈉可降低風(fēng)險(xiǎn)-致癌作用可能與出血性膀胱炎有關(guān)-毒性成分馬兜鈴酸I(AAI) 馬兜鈴酸II(AAII)-

6、馬兜鈴酸 馬兜鈴內(nèi)酰胺流行病學(xué)危險(xiǎn)因素馬兜鈴（別名：水馬香果、蛇參果、三角草、秋木香罐）-功效：清肺降氣、止咳平喘、清腸消痔-莖（天仙藤）：理氣、祛濕、活血止痛-根（青木香）：行氣止痛、解毒消腫l中 藥1993年發(fā)現(xiàn)馬兜鈴含有的馬兜鈴酸有較強(qiáng)腎毒性口服體內(nèi)代謝流行病學(xué)流行病學(xué)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素l尿潴留尿潴留- 表現(xiàn)：膀胱內(nèi)積有大量尿液而不能排出- 原因：一般可分為阻塞性和非阻塞性兩類I. 阻塞性尿潴留：前列腺肥大、尿道狹窄、膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等疾病，阻塞了膀胱頸或尿道II.非阻塞性尿潴留：膀胱和尿道并無器質(zhì)性病變，尿潴留是由排尿功能障礙引起的。如腦腫瘤、腦外傷、脊髓腫瘤、脊髓損傷、周圍神經(jīng)疾病

7、以及手術(shù)和麻醉等均可引起尿潴留。- 許多致癌物質(zhì)通過食物攝入人體之后都能通過腎臟排泄，而尿潴留增加了膀胱上皮對尿液中致癌物質(zhì)的暴露，因此提高了膀胱癌的發(fā)病率。- 同理，上尿路擴(kuò)張，液體攝入量少（尿液濃縮，排尿次數(shù)減少）也因此增加了膀胱癌發(fā)病率。流行病學(xué)危險(xiǎn)因素- 慢性炎癥通過誘導(dǎo)產(chǎn)生活性氧和活性氮可以導(dǎo)致組織和DNA損傷- 大量生成的一氧化氮還可以抑制DNA修復(fù)- 誘導(dǎo)性一氧化氮合酶及其核酸產(chǎn)物僅在膀胱癌患者的腫瘤細(xì)胞中才能檢測出炎癥部位單核細(xì)胞中性細(xì)胞巨噬細(xì)胞超氧陰離子過氧化氫一氧化氮激活信號傳導(dǎo)通路單鏈或雙鏈DNA片段化改變核糖核酸脂質(zhì)和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)調(diào)控細(xì)胞生長促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展活性成分l慢

8、性炎癥流行病學(xué)危險(xiǎn)因素l 染發(fā)劑承認(rèn)：染發(fā)劑中的芳香胺類是致癌物質(zhì)。女性染發(fā)易患膀胱癌的部分原因可能是其比男性更易使芳香胺類活化。對染發(fā)劑有職業(yè)暴露的理發(fā)師、染發(fā)師中患膀胱癌的危險(xiǎn)增加。否認(rèn)：職業(yè)接觸染發(fā)劑的膀胱癌相對危險(xiǎn)度估計(jì)值僅稍高于1.0，而且未能排除混雜因素的作用；大多數(shù)已知的證據(jù)排除了個人使用染發(fā)劑的膀胱癌危險(xiǎn)性。有關(guān)職業(yè)接觸或個人使用染發(fā)劑與膀胱癌的關(guān)系的多項(xiàng)流行病學(xué)研究均未發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)性的證據(jù)。個人使用染發(fā)劑與膀胱癌發(fā)病的相關(guān)性不顯著流行病學(xué)危險(xiǎn)因素l 性別- 女性膀胱癌的發(fā)病率較低，但預(yù)后差。- 發(fā)病率較低，可能原因：男性吸煙、接觸工業(yè)性致癌物的幾率高于女性。激素及其他生物學(xué)因

9、素的影響。雄激素和雄激素受體(AR)，AR 共激活物、血小板反應(yīng)素-I以及雌激素受體-。膀胱癌并前列腺增生。前列腺增生引起尿潴留, 使尿液中的致癌物濃縮并增加了與膀胱黏膜接觸時間。- 預(yù)后差，可能原因：腫瘤特性( 癌細(xì)胞侵襲浸潤淋巴管及血管的頻率、腫瘤的組織類型) 治療情況( 如從診斷到治療開始的時間、治療方式以及手術(shù)死亡率)發(fā)病率及死亡率存在明顯的性別差異病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 分級1.按膀胱癌細(xì)胞本身分化程度分級：-第一級分化(grade 1)：大多數(shù)癌細(xì)胞分化情形良好，僅有少數(shù)細(xì)胞異化之情形-第二級分化(grade 2)：癌細(xì)胞中度分化并發(fā)細(xì)胞核多樣化及核仁突出情形-第三級分化(grade

10、 3)：細(xì)胞分化極差且有極高的細(xì)胞核細(xì)胞漿比例臨床常用者有Jewett-Marshall與UICC (Union Internationale Contre le Cancer) 二種系統(tǒng)。一般以膀胱肌肉層為界線，腫瘤未侵犯肌肉層者病人預(yù)后較佳，反之則易發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 分期2.TNM分期：病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 分期 CIS局限在尿路上皮層的扁平狀惡性腫瘤 Ta局限在尿路上皮層內(nèi)的乳頭狀瘤 T1侵犯至粘膜固有層，僅侵犯至固有層的稀疏纖維，而不累及膀胱逼尿平滑肌纖維 T2侵犯膀胱逼尿肌纖維 T3侵犯至膀胱外脂肪組織CIS Ta T1 T2 T32.TNM分期：病理學(xué)膀胱上皮腫

11、瘤l 良性膀胱上皮腫瘤尿路上皮乳頭狀瘤內(nèi)翻型: 一型細(xì)胞乳頭狀瘤尿路上皮乳頭狀瘤內(nèi)翻型是內(nèi)生性生長，形成迷宮樣增生，移行上皮條索狀互相吻合。核分裂相缺乏或罕見。與低級癌進(jìn)行鑒別：低級癌沒有迷宮樣結(jié)構(gòu)，呈分葉或片狀的實(shí)性上皮腫塊，其表面常呈乳頭狀。病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 低度惡性傾向的乳頭狀尿路上皮腫瘤乳頭狀腫瘤的尿路上皮細(xì)胞顯著增生，厚度明顯超過正常膀胱上皮的厚度基底細(xì)胞的排列呈柵欄狀，細(xì)胞極向幾乎無變化，核分裂相少見，且位于基底部。傘細(xì)胞存在但不一定明顯病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤1. 尿路上皮(移行細(xì)胞)癌: - 包含有全部、部分或灶性的間變尿路上皮。- 生長方式包括:乳頭狀、浸潤

12、性、原位和各個生長方式互相聯(lián)合生長。a. 乳頭狀尿路上皮癌b. 尿路上皮原位癌(CIS)c. 浸潤性尿路上皮癌d. 不典型增生病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤a、乳頭狀尿路上皮癌: 由乳頭葉片構(gòu)成的尿路上皮腫瘤I級尿路上皮癌：上皮仍然保持全層的移行上皮規(guī)律的特點(diǎn)，在結(jié)構(gòu)上和細(xì)胞特征上容易辨認(rèn)惡性改變。II級腫瘤：中等度的異常，結(jié)構(gòu)上更紊亂，保持某些基本極相和細(xì)胞核的一致性。病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤III級腫瘤：全層上皮細(xì)胞紊亂而沒有極像，表層細(xì)胞消失， 所有的核參數(shù)明顯改變和多數(shù)核分裂的不規(guī)則分布。a、乳頭狀尿路上皮癌: 由乳頭葉片構(gòu)成的尿路上皮腫瘤病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡

13、性膀胱上皮腫瘤b. 尿路上皮原位癌(CIS)病理特征-表面上皮有明顯間變，但未形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，也無浸潤的病變，顯示輕度或中度細(xì)胞間變。-核不成比例增大和深染、染色質(zhì)粗糙、核仁突出，核分裂像增加、細(xì)胞層次可增多、排列紊亂，但未突破基底膜。-間變較明顯細(xì)胞分化較低，細(xì)胞間的聚合力降低，細(xì)胞易脫落。-在黏膜下層常有大量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤?？赡苁怯捎谀蛞鉂B入黏膜下刺激造成。膀胱鏡下粘膜不規(guī)則充血病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤b. 尿路上皮原位癌(CIS)- 伴有乳頭狀或單一的乳頭狀癌是不良的預(yù)后之兆，5年內(nèi)可能有8 8發(fā)展成浸潤性癌- 原發(fā)廣泛性有癥狀的原位癌有早期擴(kuò)散及浸潤的可

14、能性，手術(shù)病例中 有60的轉(zhuǎn)移率。病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤c.浸潤性尿路上皮癌: 浸潤基底膜以下。依細(xì)胞核的間變程度而分為I-III級。d.不典型增生: 不正常尿路上皮。其細(xì)胞和結(jié)構(gòu)不足以診斷為原位癌。病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤1.鱗狀細(xì)胞癌: 惡性腫瘤細(xì)胞全部由鱗狀細(xì)胞構(gòu)成而沒有尿路上皮和腺上皮成分。鏡下多數(shù)為中等分化或分化好的腫瘤。具有明確的角化和細(xì)胞間橋，多數(shù)浸潤到肌層。腫瘤鄰近的膀胱上皮通常有鱗狀化生。疣狀癌為外生性分化好的鱗狀細(xì)胞癌，伴有輕度核不典型和乳頭狀瘤病。 A: Well-differentiated invasive squamous cell c

15、arcinoma. Islands of cells demonstrating keratinization, prominent cell border, and nuclear pleomorphism are present. B: Squamous cell carcinoma with focal keratinization.病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤2.腺癌: 發(fā)生于膀胱上皮，沒有尿路上皮鱗狀上皮成分，非臍尿管來源。膀胱腺癌來源于尿路上皮的腺化生。3.臍尿管癌: 通常為腺性惡性上皮腫瘤。位于膀胱頂部或臨近等部的膀胱前壁。腫瘤中心位于基層更深處。4.透明細(xì)胞腺癌: 腺

16、癌呈小管狀生長構(gòu)型，并且有透明細(xì)胞或釘突狀細(xì)胞特征。常見于尿道。病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤5. 小細(xì)胞癌: 與發(fā)生在肺中的的小細(xì)胞癌相同。A-B: In poorly differentiated neuroendocrine carcinoma, the cells are small, rather uniform, hyperchromatic, with nuclear molding, scant cytoplasm and inconspicuous nucleoli. C: Approximately half of small cell carcinomas are

17、 associated with areas of urothelial carcinoma and less frequently squamous cell carcinoma.病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤6. 未分化癌7. 癌肉瘤：由惡性上皮成分（癌）和惡性間葉成分（肉瘤）組成的惡性腫瘤。Sarcomatoid urothelial carcinoma showing an undifferentiated high-grade spindle cell neoplasm with heterologous elements of chondrosarcoma (right).

18、病理學(xué)上皮異常l 布朗巢- 致密的圓的尿路上皮細(xì)胞團(tuán)，位于固有膜。- 腫瘤樣布朗巢團(tuán)與內(nèi)翻性乳頭狀瘤相似，內(nèi)翻性乳頭狀瘤有分支或相吻合的組織結(jié)構(gòu)特征。- 含有黏液的結(jié)腸型上皮細(xì)胞，被覆膀胱表面或在固有膜內(nèi)形成腺體。帶有杯狀細(xì)胞的結(jié)腸型上皮細(xì)胞構(gòu)成腺性化生。- 角化和非角化的鱗狀上皮代替移行上皮。l 腺性化生l 鱗狀化生診斷l(xiāng) 臨床表現(xiàn)- 高發(fā)年齡為5070歲。男女比例為4：1。絕大多數(shù)以無痛肉眼血尿(Painless Hematuria)就醫(yī)。出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不一致。以尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留和下腹腫塊為起始病狀者，多數(shù)屬晚期。l 診斷- 成年人，特別是40歲以上，出現(xiàn)無痛

19、肉眼血尿時都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能，其中膀胱腫瘤尤為多見。尿脫落細(xì)胞檢查(FISH)、膀胱鏡(Cystoscopy )、IVP、B超、CT、MRI等均有助發(fā)現(xiàn)腫瘤及侵潤深度、局部轉(zhuǎn)移病灶。診斷無創(chuàng)、高效、準(zhǔn)確膀胱鏡尿腫瘤標(biāo)注物影像學(xué)檢查B超診斷B超- 常規(guī)篩查手段- 無創(chuàng)性- 輔助診斷診斷尿脫落細(xì)胞檢查- 常規(guī)篩查手段- 無創(chuàng)性- 靈敏度較差診斷普通膀胱鏡- 直視下操作- 診斷性檢查- 有創(chuàng)性診斷電子軟膀胱鏡l 優(yōu)勢：-全方位觀察無盲區(qū)-損傷小、疼痛輕-視野成像清晰-對體位要求低診斷尿腫瘤標(biāo)志物靈敏度特異性創(chuàng)傷性價格NMP22 無膀胱鏡有尿脫落細(xì)胞無診斷影像學(xué)檢查- CT- MRI+DWI診斷

20、CT- 常用作膀胱腫瘤的分期- 有助于判斷膀胱腫瘤的浸潤深度和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。- 表淺的小腫瘤CT不易發(fā)現(xiàn)，有蒂的腫瘤有時可見清晰的血管蒂- CT增強(qiáng)時有助于膀胱內(nèi)腫瘤和血塊的鑒別CT診斷診斷MRI- 無創(chuàng)、無放射線- 能進(jìn)行矢狀、冠狀斷面成像- 尿?yàn)楦邚?qiáng)度，而膀胱壁相對低強(qiáng)度- MRI+DWI對膀胱癌診斷的準(zhǔn)確率為6495，高于CT的準(zhǔn)確率4081- 與CT相比其優(yōu)點(diǎn)是可了解肌肉浸潤的深度的深度MRI診斷膀胱腫瘤的治療- 以手術(shù)治療為主。手術(shù)分為經(jīng)尿道手術(shù)(Trans Urethral Resection)、膀胱切開腫瘤切除、膀胱部分切除術(shù)(Partial resection of the

21、 bladder)及膀胱全切除術(shù)(Radical resection of the bladder)。根據(jù)病人的病理并結(jié)合全身情況選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。- 原則上Ta、T1、局限的T2期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)；較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。放療和化療處輔助地位。- 任何保留膀胱的手術(shù)病人都應(yīng)有嚴(yán)密的隨診，每3月作膀胱鏡一次，一年無復(fù)發(fā)酌情延長復(fù)查時間。治療方法經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)- 首選治療方式- 明確腫瘤大小、范圍、侵潤深度- 術(shù)后病理決定治療方案膀胱原位癌乳頭狀癌T1期浸潤性乳頭狀癌T2-3期浸潤性癌T3-4期流行病學(xué)流行病學(xué)u 死亡率死亡率- 世界癌癥

22、報(bào)告（Global Cancer Statistics,2011）數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國家膀胱癌的男、女性年齡調(diào)整死亡率分別為4.6/10萬和1.0/10萬，高于發(fā)展中國家（膀胱癌的男、女性年齡調(diào)整死亡率分別為2.6/10萬和 0.7/10 萬）病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤b. 尿路上皮原位癌(CIS)- 伴有乳頭狀或單一的乳頭狀癌是不良的預(yù)后之兆，5年內(nèi)可能有8 8發(fā)展成浸潤性癌- 原發(fā)廣泛性有癥狀的原位癌有早期擴(kuò)散及浸潤的可能性，手術(shù)病例中 有60的轉(zhuǎn)移率。病理學(xué)膀胱上皮腫瘤l 惡性膀胱上皮腫瘤1.鱗狀細(xì)胞癌: 惡性腫瘤細(xì)胞全部由鱗狀細(xì)胞構(gòu)成而沒有尿路上皮和腺上皮成分。鏡下多數(shù)為中等分化或分化好的腫瘤。具有明確的角化和細(xì)胞間橋，多數(shù)浸潤到肌層。腫瘤鄰近的膀胱上皮通常有鱗狀化生。疣狀癌為外生性分化好的鱗狀細(xì)胞癌，伴有輕度核不典型和乳頭狀瘤病。 A: Well-differentiated invasive squamous cell carcino