血液透析基本原理22

1、血 液 透 析 泌尿一區(qū) 黃達(dá)豪目錄二二、血液透析常見種類三三、血液透析的基本原理四、血液透析的適應(yīng)證與相對禁忌癥五、血液透析患者的護(hù)理一一、腎臟功能腎臟功能腎臟功能2.分泌生物活性物質(zhì)分泌生物活性物質(zhì)活性維生素D3 骨代謝相關(guān)促紅細(xì)胞生成素 貧血相關(guān)1)腎素血壓1、清除代謝廢物、清除代謝廢物含氮廢物水電解質(zhì)：鉀離子、氫離子、磷 維持骨骼結(jié)構(gòu)活性維生素D鈣平衡造血功能合成促紅細(xì)胞生產(chǎn)素維持心臟活性鉀代謝平衡調(diào)節(jié)血液PH合成和重吸收碳酸氫鹽維持血壓水平衡排鈉清除代謝終產(chǎn)物清除尿素, 肌苷等功 能血液中代謝廢物的分類血液中代謝廢物的分類能量能量水水鉀離子鉀離子氫離子氫離子 磷酸鹽磷酸鹽其其他他蛋白

2、蛋白大分子物質(zhì)大分子物質(zhì)尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸小分子物質(zhì)小分子物質(zhì)抑制性肽類抑制性肽類中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)含含氮氮代代謝謝產(chǎn)產(chǎn)物物尿尿毒毒癥癥毒毒素素食食 物物 水水血液透析的種類血液透析的種類指將患者的血液引流至體外循環(huán)，通過透析處理，排除血液中的毒素及代謝產(chǎn)物的過程。血液透析（血液透析（HDHD）目前我們把廣泛應(yīng)該于維持性血液透析患者的普通血液透析稱為標(biāo)準(zhǔn)血液透析。v一、血液透析(HD)是將血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透，擴(kuò)散與超濾作用，達(dá)到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。適應(yīng)于：1急性腎功能衰竭；2慢性腎功能衰竭；3急性中毒。v血液透

3、析無絕對禁忌證，但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析，以免發(fā)生意外：休克或低血壓，難于控制的出血，顯著的心臟擴(kuò)大伴心肌嚴(yán)重受損，嚴(yán)重心律失常。未控制的嚴(yán)重糖尿病、腦溢血及高齡患者。v二、血液濾過(HF)是依照腎小球濾過功能設(shè)計的一種模擬裝置。其特點主要有：v1對尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)的清除略遜于血液透析，但對中分子物質(zhì)的清除，糾正水、電解質(zhì)及酸中毒，治療肺水腫、心包炎、腦水腫卻優(yōu)于血透。2可明顯改善貧血及甘油三脂血癥，使高血壓易控制。3血液透析與濾過聯(lián)用謂之血液透析濾過(HDF)，可提高血液凈化的效率及縮短透析時間。4缺點是大量置換液的輸入，易污染而致發(fā)熱反應(yīng)及敗血癥。v三、連續(xù)性動靜脈血液濾過

4、v是利用動靜脈壓正常壓力梯度差，連續(xù)性地使血液通過小型濾過器，以達(dá)到血液濾過的作用。其特點為：低濾過率，不需用血液濾過機(jī)和補(bǔ)充大量置換液。特別適用于急性腎功能衰竭現(xiàn)場救護(hù)。v四、血液灌流(HP)是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產(chǎn)物被吸附而凈化，然后再回輸體內(nèi)。v血液灌流能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去除水分及電解質(zhì)但不能去除水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時，一般應(yīng)與血透或血濾聯(lián)用。v五、免疫吸附是近二十年來發(fā)展起來的一種新技術(shù),它將高度特異性的抗原、抗體或某些具有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配體）與吸附

5、材料（載體）結(jié)合,制成吸附劑（柱）,利用其特異性吸附性能,選擇性或相對特異性地清除患者血液中內(nèi)源性致病因子, 從而達(dá)到凈化血液、緩解病情的目的。v六、血漿置換(TPE)是將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補(bǔ)回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。主要適用于：v免疫復(fù)合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎，如肺出血腎炎綜合征等。v風(fēng)濕性疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等。重癥肌無力、格林一巴利綜合癥。肝昏迷。毒蕈中毒。重癥牛皮癬。腎移植后急性排異反應(yīng)。高脂血癥。v

6、七、腹膜透析(PD)是利用腹膜作為半滲透膜，根據(jù)多南膜平衡原理，將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，通過腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，來達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。主要適應(yīng)征同血液透析。v無絕對禁忌癥，但在下述情況不宜腹透：廣泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟外傷、近期腹部大手術(shù)、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。膈疝、嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難者。妊娠。血液透析的基本原理血血液液透透析析原原理理指血液經(jīng)過透析器的半透膜（人工腎），利用彌散(Diffusion)、 超濾(ultrafiltration)及吸附(Absorption

7、)清除血液中溶質(zhì)和水分，并向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)的方法，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常。 血液透析的基本原理 彌散 超濾 吸附 酸堿平衡紊亂的糾正 水分清除機(jī)制水分清除機(jī)制血液透析的基本原理（一）彌散（一）彌散溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運的現(xiàn)象。 彌散彌散溶質(zhì)交換主要是通過彌散轉(zhuǎn)運來完成的。彌散過程中，血液中代謝產(chǎn)物如：小分子物質(zhì)、過多的電解質(zhì)通過透析膜彌散到透析液中;另一方面，透析液中鈣離子和堿基移入血液中。 血液透析的基本原理（一）彌散（一）彌散影響彌散的因素： a) 溶質(zhì)的濃度梯度 彌散是分子的隨機(jī)運動。分子在不停的撞擊透析膜，撞擊的

8、頻率與分子的濃度有關(guān)，當(dāng)分子撞擊到膜上的孔徑是就流向另一側(cè)。當(dāng)溶質(zhì)的濃度梯度差越大，彌散轉(zhuǎn)運的量越大。 血液透析的基本原理（一）彌散（一）彌散b) 溶質(zhì)的分子量 溶質(zhì)運動速度與其分子量和體積大小成反比，分子量越大運動速度越慢。因此小分子量溶質(zhì)運動速度高其彌散速率也高。 c) 膜的阻力 膜的面積、厚度、結(jié)構(gòu)、孔徑的大小決定膜的阻力。 血液透析的基本原理（一）彌散（一）彌散d) 透析液和血液流速 增加血液和透析液流速可最大限度的保持溶質(zhì)的濃度梯度差，可減少滯留液體層厚度，減少膜的阻力。一般情況下，透析液流速為血液流速的2倍最有利與溶質(zhì)的清除。血液透析時血流與透析液逆向流動時濃度梯度最大：若血流與透

9、析液同相流動其清除率將減少10%。 透析器透析器血液流入端透析液流出端中空纖維束透析液流入端血液流出端透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動。溶質(zhì)通過中空毛細(xì) 纖維壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運透析的物理學(xué)原理 彌散彌散開始階段:不同的物質(zhì)濃度結(jié)束階段:相同的物質(zhì)濃度彌散是溶液中所有分子隨機(jī)運動的結(jié)果(Brownian運動)。時間血液透析的基本原理（二）超濾（二）超濾 超濾超濾溶質(zhì)通過跨膜轉(zhuǎn)運的第二種機(jī)制。是指水分在靜水壓和滲透壓的驅(qū)動下通過半透膜的運動稱超濾，也稱對流。當(dāng)水通過膜大量移動時會拖曳溶質(zhì)一起移動。這一溶質(zhì)拖曳稱之對流轉(zhuǎn)運。血液透析的基本原理（

10、二）超濾（二）超濾影響超濾的因素： 膜的特性 膜的性質(zhì)、溫度、濕度均影響超濾。 血液成分 血漿蛋白濃度、血細(xì)胞比容以及血液 粘滯度影響超濾率。 液體動力學(xué) 膜表面的切變力或速度梯度影響超 濾量。 溫度溫度 溫度與超濾率呈直線關(guān)系。溫度與超濾率呈直線關(guān)系。超超 濾濾在溶質(zhì)能夠通過半透膜的前提下，在膜的一側(cè)施在溶質(zhì)能夠通過半透膜的前提下，在膜的一側(cè)施以壓力可導(dǎo)致溶質(zhì)和水分一起濾過該半透膜。以壓力可導(dǎo)致溶質(zhì)和水分一起濾過該半透膜。時間時間壓力壓力血液透析的基本原理 （三）吸附（三）吸附 膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。 吸附吸附通過正負(fù)電荷的相互作用和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白

11、質(zhì)、毒物及藥物(如b2-M、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。血液透析的基本原理（四）（四） 水分清除機(jī)制水分清除機(jī)制影響水分清除的因素： 1、跨膜壓（TMP）。即膜兩側(cè)的壓力差，包括透析器內(nèi)血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負(fù)壓。透析器血液側(cè)的壓力一般為50100mmHg,透析液側(cè)壓力為負(fù)壓，當(dāng)跨膜壓大于500 mmHg時，就會破膜。2、透析器的超濾系素（kuf）kuf為每毫米汞柱的跨膜壓力下，液體通過透析膜的毫升數(shù)。它是透析膜對水的通透性的一個指標(biāo)。 血液透析的基本原理（五）（五） 酸堿平衡紊亂的糾正酸堿平衡紊亂的糾正 透析患者每天因食物代謝產(chǎn)生的非揮發(fā)性酸，由于腎功能障礙，這些酸性物質(zhì)不能排出體外，只能

12、由體內(nèi)的堿基中和。體內(nèi)中和酸性產(chǎn)物的主要物質(zhì)是碳酸氫鹽，透析時常利用透析液中較血液濃度高的堿基彌散入血來中和體內(nèi)的酸性產(chǎn)物。 血液透析的適應(yīng)證與相對禁忌癥 無尿或少尿48小時以上、伴有高血壓、水中毒、肺 水腫、腦水腫之一者。 血尿素氮（BUN）21.428.6mmol/L或每日升10.7 mmol/L。 血肌酐（scr）442umol/L。 高鉀血癥，K+6.5mmol/L。（一）血液透析的適應(yīng)癥（一）血液透析的適應(yīng)癥 1、急性腎功衰、急性腎功衰 代謝性酸中毒。CO2結(jié)合力13mmol/L 。 出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥心包炎 。 難以控制的高磷血癥，臨床及X線檢查軟組織鈣化 。 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或

13、代謝性酸中毒，K+6.5mmol/L 。 明顯的水納儲留，如高度水腫和較高的血壓 。2、慢性腎功衰、慢性腎功衰 嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等 。Scr707umol/L；BUN35.7mmol/L；Ccr5ml/min.并伴有下列情況者： 血液透析的適應(yīng)證與相對禁忌癥 （一）血液透析的適應(yīng)癥（一）血液透析的適應(yīng)癥 難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救 。 頑固性腹水 。 水電解質(zhì)紊亂 。 免疫相關(guān)性疾病 。3、急性藥物或毒物中毒、急性藥物或毒物中毒 毒物能過通過透析膜析出，且劑量不大，爭取在服毒8-16內(nèi)進(jìn)行。 4、其他、其他 血液透析的適應(yīng)證與相對禁忌癥 （一）血液透析的適應(yīng)癥（

14、一）血液透析的適應(yīng)癥 血液透析的適應(yīng)證與相對禁忌癥 老年高?；颊?，不合作的嬰幼兒或精神病患者 。 嚴(yán)重心肌病病變或心律失常不能耐受體外循環(huán) 。 大手術(shù)后三天內(nèi)，或嚴(yán)重活動性出血 。 惡性腫瘤晚期導(dǎo)致腎衰竭 。（二）血液透析的相對禁忌癥（二）血液透析的相對禁忌癥 低血壓或休克 。 腦血管意外 。血液透析的護(hù)理v1、透析前的護(hù)理v（1）首先要做好患者及家屬的思想工作，大多數(shù)患者有憂郁、恐懼心理，因此，要充分做好宣教工作，介紹有關(guān)透析的知識，提高患者對血液透析的認(rèn)識，消除恐懼心理，使其樹立治療疾病的信心。v（2）保護(hù)一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證建立一個良好的血管通路（造瘺）做準(zhǔn)備。v（3）了解患者的一般情況：血壓、飲食、體重增長、出入量、尿素氮、肌酐電解質(zhì)、酸堿平衡以及有無出血傾向等。v2、透析結(jié)束的護(hù)理v（1）測量體重，估計透析效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)無不適感覺，基本達(dá)到了充分透析標(biāo)準(zhǔn)。v（2）若透析后血壓下降，應(yīng)臥床休息，取頭低腳高位及增