急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家共識（課堂PPT）

1、急性失血性休克急性失血性休克液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇中國專家共識中國專家共識成都市人民醫(yī)院急診外科 成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院2背背 景（一）景（一）急性失血性休克具有嚴(yán)重的危害性急性失血性休克具有嚴(yán)重的危害性我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬Shock 2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院3背背 景（二）景（二）急性失血性休克早期擴(kuò)容策略早期擴(kuò)容策略觀點(diǎn)和意見尚未統(tǒng)一急性失血性休克早期如何選擇不不同性質(zhì)液體同性質(zhì)液體擴(kuò)容觀點(diǎn)和意見尚未

2、統(tǒng)一成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院4背背 景（三）景（三）急性失血性休克早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究臨床醫(yī)生對于救治急性失血性休克擴(kuò)容策略缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院5急診科面臨更多挑戰(zhàn)急診科面臨更多挑戰(zhàn):背背 景（四）景（四）u急性失血性休克臨床病情變化迅速，u死亡率較高u急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜u如果不及時控制出血和補(bǔ)充有效循環(huán)血量，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院6急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家 共識討論會共識討論會成都市第六人民醫(yī)院

3、國家三級甲等綜合醫(yī)院7制定共識的目的制定共識的目的三個方面三個方面規(guī)范急性失血性休克的早期液體復(fù)蘇規(guī)范急性失血性休克的早期液體復(fù)蘇指導(dǎo)各級醫(yī)院醫(yī)師臨床實踐指導(dǎo)各級醫(yī)院醫(yī)師臨床實踐幫助急診?？坪头羌痹\專科醫(yī)師及時幫助急診?？坪头羌痹\?？漆t(yī)師及時審慎的做出評估及治療審慎的做出評估及治療成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院8國內(nèi)外相關(guān)指南國內(nèi)外相關(guān)指南(5(5個）個） 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008） 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與 支持指南（支持指南（2006）創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南患者院前液體復(fù)蘇

4、指南 (2009)美國美國嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南(2007)歐洲歐洲低血容量休克復(fù)蘇指南（低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院9共識的討論內(nèi)容共識的討論內(nèi)容31監(jiān)測、復(fù)蘇終點(diǎn)及預(yù)后42現(xiàn)場評估與急救液體復(fù)蘇的策略復(fù)蘇液體的選擇成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院10急性失血性休克的急性失血性休克的處理原則處理原則u 快速轉(zhuǎn)運(yùn)u 針對病因止血u 有效的液體復(fù)蘇成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院11急性失血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程急性失血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程快速評估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運(yùn)至條件較好的EICU或醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級臟器

5、功能支持病情再評估成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院12失血量的評估失血量的評估參數(shù)級級級級失血量（ml）2000失血量（%）40心率（次/分）100120140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15無尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血的分級（以70kg為例），血容量(7080)=5600mlATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院13現(xiàn)場液體復(fù)蘇現(xiàn)場液體復(fù)蘇的的策略策略2009美國創(chuàng)傷

6、患者院前液體復(fù)蘇指南推薦J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u 活動性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇u 避免使用固定劑量或持續(xù)給液u 應(yīng)用小容量復(fù)蘇成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院14現(xiàn)場液體復(fù)蘇現(xiàn)場液體復(fù)蘇的的策略策略對于現(xiàn)場救治時限制性復(fù)蘇或充分復(fù)蘇的選擇，應(yīng)綜合判斷。u 出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在70-90 mmHg，出血控制后進(jìn)行積極容量復(fù)蘇u 顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院15現(xiàn)場液體復(fù)蘇現(xiàn)場液體復(fù)蘇的的策略策略 急性失血性休克早期采用限制性復(fù)

7、蘇策略時，應(yīng)用小容量復(fù)蘇（小劑量高滲/高張鹽液）減少搶救的輸液用量，快速（35 min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克患者血液動力學(xué)，提高患者生存率。成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院16復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體的選擇的選擇高滲溶液高滲溶液高滲高膠溶高滲高膠溶等滲等滲晶體溶液晶體溶液膠體溶液膠體溶液成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院17復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇2007嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇并未明確傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。但是指南提

8、出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院18復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402美國美國創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)但推薦小容量復(fù)蘇250ml,7.5%高滲鹽水。沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院19復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）u 復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效

9、果更好。u 國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院20等滲晶體溶液等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液u 平衡溶液為目前復(fù)蘇時最常用的液體u 但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳u 現(xiàn)場救治時不具有普適性u 容易增加組織水腫和肺水腫成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院21膠體溶液膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴(kuò)容能力及安全性成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院22高滲溶液高滲溶液成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院23高滲

10、高膠溶液高滲高膠溶液 小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn)成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院24賀蘇作用機(jī)制賀蘇作用機(jī)制血管內(nèi)血管內(nèi) 間隙間隙 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)ATP7.2%Nacl注射液注射液產(chǎn)生了滲透梯度促進(jìn)體產(chǎn)生了滲透梯度促進(jìn)體液進(jìn)入血管內(nèi)液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5 延長體液在血管內(nèi)的維延長體液在血管內(nèi)的維持時間，產(chǎn)生擴(kuò)容效力持時間，產(chǎn)生擴(kuò)容效力+成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院25小容量復(fù)蘇對微循環(huán)的影響小容量復(fù)蘇對微循環(huán)的影響內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞組織間隙組織間隙成都市第六人民

11、醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院26小容量復(fù)蘇小容量復(fù)蘇u 臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。u 小容量復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。u 對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)療中心予以救治成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院27小容量復(fù)蘇（小容量復(fù)蘇（SVRSVR）的優(yōu)勢）的優(yōu)勢 獲得血液動力學(xué)穩(wěn)定所需的容量更小 節(jié)省時間 減少休克導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞水腫優(yōu)化微循環(huán) 減少缺血再灌注損傷改善預(yù)后成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院28賀蘇的臨床應(yīng)用賀蘇的臨床應(yīng)用-院前急救院前急救 目的：觀察院前復(fù)蘇和轉(zhuǎn)移到急診科途中使用目的：觀

12、察院前復(fù)蘇和轉(zhuǎn)移到急診科途中使用HyperHAES進(jìn)行的可行性和血流動力學(xué)效果。進(jìn)行的可行性和血流動力學(xué)效果。 研究設(shè)計：研究設(shè)計： 采用前瞻、隨機(jī)、對照的臨床試驗采用前瞻、隨機(jī)、對照的臨床試驗 35名出血性休克患者名出血性休克患者 院前和轉(zhuǎn)移途中初始輸注院前和轉(zhuǎn)移途中初始輸注250ml賀蘇賀蘇 隨即使用膠體和或晶體進(jìn)行傳統(tǒng)的容量替代治療隨即使用膠體和或晶體進(jìn)行傳統(tǒng)的容量替代治療 Mols et al. JEUR 1999; 3: 99104.成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院29使用使用 HyperHAES獲得血流動力學(xué)穩(wěn)定需要的額外容量較少獲得血流動力學(xué)穩(wěn)定需要的額外容量較少結(jié)結(jié) 果

13、果成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院30結(jié)結(jié) 果果更快地向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)：時間就是生命更快地向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)：時間就是生命成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院31后續(xù)液體復(fù)蘇后續(xù)液體復(fù)蘇的選擇的選擇晶體液晶體液輸血治療輸血治療膠體液膠體液成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院32液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的原則的原則晶、膠并用，各盡其能晶、膠并用，各盡其能 因人而宜，靈活使用因人而宜，靈活使用臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院33急性失血性休克液體復(fù)蘇簡要流程急性失血性休克液體復(fù)蘇簡要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標(biāo)值為90 mm hg早期小容量復(fù)蘇：6%羥乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化鈉250ml充分容量復(fù)蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉SBP目標(biāo)值為70-90 mm hg早期小容量復(fù)蘇： 6%羥乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化鈉250ml （靜滴直到SBP70 mmHg）序貫控制出血后序貫限制性液體復(fù)蘇成都市第六人民醫(yī)院 國家三級甲等綜合醫(yī)院34急