糖尿病合并高血壓

1、糖尿病合并高血壓門診患者糖尿病合并高血壓門診患者抗高血壓藥應(yīng)用分析抗高血壓藥應(yīng)用分析長沙市第三醫(yī)院藥劑科長沙市第三醫(yī)院藥劑科 劉麗華劉麗華精選ppt糖尿病合并高血壓患病率高糖尿病合并高血壓患病率高1控制血壓可使患者獲益控制血壓可使患者獲益2中國患者血壓達(dá)標(biāo)率低中國患者血壓達(dá)標(biāo)率低3研究背景研究背景藥物應(yīng)用分析的意義藥物應(yīng)用分析的意義4精選ppt研究背景：研究背景：糖尿病合并高血壓患病率高糖尿病合并高血壓患病率高我國我國20歲以上人群總體歲以上人群總體糖尿病患病率達(dá)糖尿病患病率達(dá)9.7%1。中國慢性病監(jiān)測調(diào)查中國慢性病監(jiān)測調(diào)查顯示，顯示， 60歲以上糖尿病歲以上糖尿病人群的高血壓患病率人群的高血

2、壓患病率高達(dá)高達(dá)77.32。1、N Engl J Med, 2010, 362(12): 1090-11012、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 46(10): 922-926. 精選ppt研究背景：研究背景：控制血壓可降低終點(diǎn)事件和死亡率控制血壓可降低終點(diǎn)事件和死亡率隨機(jī)化后時間（年）糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率 (%)BMJ. 1998; 317(7160): 703713隨機(jī)化后時間（年）糖尿病相關(guān)死亡率 (%)嚴(yán)格控制血壓使終點(diǎn)嚴(yán)格控制血壓使終點(diǎn)事件風(fēng)險降低事件風(fēng)險降低24%嚴(yán)格控制血壓使嚴(yán)格控制血壓使死亡風(fēng)險降低死亡風(fēng)險降低32%UKPDS研究：研究： 1148 例高血壓合并例高血壓合并2

3、型糖尿病患者型糖尿病患者 平均隨訪平均隨訪8.4年年精選ppt研究背景：研究背景：中國患者血壓達(dá)標(biāo)率低中國患者血壓達(dá)標(biāo)率低血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg其他患者其他患者7012616836.8合計409391100共抽取共抽取800張?zhí)幏?，平均年齡張?zhí)幏剑骄挲g66.77 9.87歲歲精選ppt結(jié)果結(jié)果2: :抗高血壓藥物使用類別和處方頻率抗高血壓藥物使用類別和處方頻率藥物類別藥物類別品種數(shù)品種數(shù) (n)處方次數(shù)處方次數(shù) (n)構(gòu)成比構(gòu)成比/%ACEI446958.63CCB742653.25ARB425331.63受體阻滯劑4841

4、0.50利尿劑3263.25頻率最高的是頻率最高的是ACEI，其次是，其次是CCB和和ARB精選ppt結(jié)果結(jié)果3:DDDs、金額、日均費(fèi)用、金額、日均費(fèi)用、DUI和排序比和排序比藥物名稱藥物名稱DDD值值mgDDDsDDDs排序排序金額金額排序排序日均費(fèi)用日均費(fèi)用（元）元）DUI排序排序比比依那普利依那普利109552.0121.460.832.00硝苯地平硝苯地平307662.0241.180.622.00替米沙坦替米沙坦405822.0351.491.181.70左旋氨氯地平左旋氨氯地平2.54746.0413.191.100.25咪達(dá)普利咪達(dá)普利102800.0562.661.011.2

5、0精選ppt單藥治療單藥治療（46.37%）兩聯(lián)治療兩聯(lián)治療（50.50%）三聯(lián)治療三聯(lián)治療（2.63%）四聯(lián)治療四聯(lián)治療（0.50%）結(jié)果結(jié)果4: :聯(lián)合用藥情況聯(lián)合用藥情況精選ppt結(jié)果結(jié)果5:抗高血壓藥物兩聯(lián)用藥情況抗高血壓藥物兩聯(lián)用藥情況聯(lián)用藥物種類聯(lián)用藥物種類處方處方數(shù)數(shù)占二聯(lián)用藥處方占二聯(lián)用藥處方比例比例(%)ACEI + CCB23858.90ARB + CCB11428.22CCB + 受體阻滯劑受體阻滯劑266.44ARB + 受體阻滯劑受體阻滯劑122.97ACEI + 受體阻滯劑受體阻滯劑61.49ACEI + 利尿劑利尿劑40.99CCB + 利尿劑利尿劑40.99精選

6、ppt結(jié)果結(jié)果6:不合理處方原因分析不合理處方原因分析不合理處方不合理處方15張張不合理原因不合理原因張數(shù)張數(shù)舉例舉例用法用量不適宜6非洛地平緩釋片掰開服用聯(lián)合用藥不適宜4CCB+利尿劑CCB治療基礎(chǔ)上加用利尿劑可劑量依賴性增加新發(fā)糖尿病1 不良相互作用5非二氫吡啶類CCB與受體阻滯劑聯(lián)合誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用1、 Am J Med,2010,123:719726.精選ppt討討 論論ACEI和和ARB類藥物處方頻率高是否合理？類藥物處方頻率高是否合理？依那普利和替米沙坦用藥頻度居前，選依那普利和替米沙坦用藥頻度居前，選用有無臨床證據(jù)？用有無臨床證據(jù)？精選ppt各

7、指南推薦各指南推薦ACEI/ARB作為首選或基礎(chǔ)用藥作為首選或基礎(chǔ)用藥年年指南指南RAS 阻斷劑治療糖尿病高血壓的推薦阻斷劑治療糖尿病高血壓的推薦2007ESH/ESC指南指南u當(dāng)單一藥有效時，首選一種當(dāng)單一藥有效時，首選一種RAS阻斷劑阻斷劑u當(dāng)需要聯(lián)合治療時，應(yīng)常規(guī)包括一種當(dāng)需要聯(lián)合治療時，應(yīng)常規(guī)包括一種RAS阻斷劑阻斷劑2007NKF-KDOQIu高血壓合并糖尿病、高血壓合并糖尿病、CKD1-4期患者必須應(yīng)用期患者必須應(yīng)用ACEI或或ARB2008ASH糖尿病高血壓聲明糖尿病高血壓聲明u所有患者均應(yīng)給予所有患者均應(yīng)給予ARB或或ACEI起始治療，并在治療起始治療，并在治療1個月內(nèi)加個月內(nèi)

8、加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量至達(dá)標(biāo)所需最大劑量2009ESH/ESC指南更新指南更新u糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以更有效降壓，而聯(lián)合治療通常糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以更有效降壓，而聯(lián)合治療通常應(yīng)包括一種應(yīng)包括一種RAS阻斷劑阻斷劑2010中國糖尿病血壓管理共識中國糖尿病血壓管理共識uACEI/ARB推薦作為糖尿病合并高血壓初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥推薦作為糖尿病合并高血壓初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥2011ADA糖尿病指南糖尿病指南u糖尿病高血壓患者應(yīng)采用包括糖尿病高血壓患者應(yīng)采用包括ACEI或或ARB的治療方案，如一的治療方案，如一種不能耐受，可換用另一種種不能耐受，可換用另一種精選ppt腎素腎素-血管緊張素（

9、血管緊張素（RAS）系統(tǒng)）系統(tǒng)醛固酮醛固酮分泌分泌血管收縮血管收縮血壓升高血壓升高垂體分泌垂體分泌ADH水重吸收水重吸收Na重吸收增加重吸收增加促進(jìn)促進(jìn)K排泄排泄導(dǎo)致水潴留導(dǎo)致水潴留交感活性增加交感活性增加腎灌注腎灌注降低降低水鈉潴留水鈉潴留有效循環(huán)有效循環(huán) 容量增加容量增加腎臟灌注腎臟灌注 增加增加血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素I 血管緊張素血管緊張素II腎素腎素ACEI對糖脂代謝無對糖脂代謝無不良影響；不良影響；腎臟保護(hù)作用腎臟保護(hù)作用ARB對激肽系統(tǒng)無影對激肽系統(tǒng)無影響，可用于無法響，可用于無法耐受耐受ACEI患者患者精選ppt依那普利依那普利 文獻(xiàn)支持文獻(xiàn)支持Rizzon

10、i D et al. Hypertension 2005;45:659-665依那普利改善依那普利改善2型糖尿病高血壓患者型糖尿病高血壓患者內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能Barnett A JASN 2006;17:S132-S135依那普利延緩腎臟損傷的進(jìn)展依那普利延緩腎臟損傷的進(jìn)展精選ppt替米沙坦替米沙坦 文獻(xiàn)支持文獻(xiàn)支持0123456治療前治療前治療后治療后替米沙坦改善替米沙坦改善2型糖尿病高血壓患者型糖尿病高血壓患者內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能%FMD（%）替米沙坦改善替米沙坦改善2型糖尿病高血壓患者型糖尿病高血壓患者脂肪代謝脂肪代謝Hypertens Res，2010，33（8）: 796-801Adv T

11、her，2012， 29（7）: 635-644精選ppt討討 論論CCB用藥頻率僅次于用藥頻率僅次于ACEI，硝苯地平，硝苯地平用藥頻度高有無依據(jù)？用藥頻度高有無依據(jù)？糖尿病合并高血壓患者使用糖尿病合并高血壓患者使用-受體阻斷受體阻斷劑和利尿劑是否合理？劑和利尿劑是否合理？精選ppt指南推薦的聯(lián)合治療方案指南推薦的聯(lián)合治療方案指南指南糖尿病高血壓治療推薦糖尿病高血壓治療推薦2009ESH/ESC高血壓指南再評價高血壓指南再評價n糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以有效控制血壓n聯(lián)合治療方案必須包括一種必須包括一種RAS抑制劑抑制劑，因為其對腎病的發(fā)病和進(jìn)展具有更優(yōu)異的保護(hù)作用2010中國糖尿病患者中

12、國糖尿病患者血壓管理共識血壓管理共識nACEI及及ARB推薦為糖尿病合并高血壓的初始降壓藥或初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥基礎(chǔ)用藥n利尿劑、CCB和受體阻斷劑一般在在ACEI/ARB應(yīng)用基應(yīng)用基礎(chǔ)上礎(chǔ)上適當(dāng)聯(lián)合使用2011ADA糖尿病指南糖尿病指南n糖尿病高血壓患者藥物治療必須包括一種必須包括一種ACEI或或ARBn通常需要多種藥物治療（兩種或更多種最大劑量的藥物）以使血壓達(dá)標(biāo)精選pptCCB 用藥依據(jù)用藥依據(jù) 對糖脂代謝無不良影響對糖脂代謝無不良影響 降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適合鹽敏感性高血壓降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適合鹽敏感性高血壓 長效長效CCB制劑降壓療效確切，同時有效控制晨峰高血制

13、劑降壓療效確切，同時有效控制晨峰高血 壓，減少心腦血管事件的發(fā)生壓，減少心腦血管事件的發(fā)生1 硝苯地平長效制劑單用或聯(lián)合其它抗高血壓藥物能使硝苯地平長效制劑單用或聯(lián)合其它抗高血壓藥物能使 75%的中危糖尿病高血壓患者血壓達(dá)到目標(biāo)范圍的中危糖尿病高血壓患者血壓達(dá)到目標(biāo)范圍21、中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（8）: 614-618.2、Clin Drug Investig， 2011，31（9）: 631-642精選ppt-受體阻滯劑應(yīng)用分析受體阻滯劑應(yīng)用分析一般不首選一般不首選受體受體阻滯劑阻滯劑必要時可慎重選必要時可慎重選用小劑量高選擇用小劑量高選擇性性1受體阻滯劑受體阻滯劑對糖、脂代謝

14、具有對糖、脂代謝具有潛在不良影響潛在不良影響可能增加新發(fā)糖尿可能增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率病的發(fā)生率掩蓋低血糖時交感掩蓋低血糖時交感神經(jīng)興奮癥狀神經(jīng)興奮癥狀 中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7): 579-616.我院主要選用美托我院主要選用美托洛爾、比索洛爾，洛爾、比索洛爾，用藥頻度低用藥頻度低多數(shù)為聯(lián)合用藥多數(shù)為聯(lián)合用藥小劑量用藥，小劑量用藥， DUI均均 1精選ppt利尿劑應(yīng)用分析利尿劑應(yīng)用分析小劑量利尿劑對小劑量利尿劑對代謝的影響較小代謝的影響較小大劑量噻嗪類利尿大劑量噻嗪類利尿劑可致糖脂代謝紊劑可致糖脂代謝紊亂、電解質(zhì)失衡和亂、電解質(zhì)失衡和高尿酸血癥高

15、尿酸血癥增加胰島素抵抗增加胰島素抵抗誘發(fā)或加重糖尿病誘發(fā)或加重糖尿病中國2型糖尿病防治指南(2010年版 中國糖尿病雜志，2012，20（1）: S1-S36 我院利尿劑使用我院利尿劑使用頻度低頻度低選用吲達(dá)帕胺緩選用吲達(dá)帕胺緩釋片和氫氯噻嗪釋片和氫氯噻嗪 小劑量用藥小劑量用藥 DUI均均1精選ppt調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的潛在問題調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的潛在問題 ACEI或或ARB聯(lián)合聯(lián)合受體阻滯劑的方案并非指南受體阻滯劑的方案并非指南常規(guī)推薦，僅在必要時例如合并心力衰竭、快常規(guī)推薦，僅在必要時例如合并心力衰竭、快速性心律失常、或心肌梗死才能慎重使用速性心律失常、或心肌梗死才能慎重使用1。 ACEI與保鉀利尿劑螺內(nèi)酯聯(lián)合使用，可能引起與保鉀利尿劑螺內(nèi)酯聯(lián)合使用，可能引起血鉀升高。血鉀升高。1 中國高血壓防治指南2010J. 中華心血管病雜志， 2011，39（7）: 579-616.精選ppt 我院門診糖尿病高血壓患者抗高血壓藥使用基本我院門診糖尿病高血壓患者抗高血壓藥使用基本合理，個別聯(lián)合用藥方案需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，合理，個別聯(lián)合用藥方案需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，用藥期間需加強(qiáng)監(jiān)測用藥期間需加強(qiáng)監(jiān)測 應(yīng)根據(jù)患者危險因素、靶器官損害程度及合并疾應(yīng)根據(jù)患者危險因素、靶器官損害程度及合并疾病等情況全面考慮，