液體療法修正doc資料

1、液體療法修正 一、小兒體液平衡的特點一、小兒體液平衡的特點 年齡愈幼，體內(nèi)的脂肪組織愈少，水分的比例愈大，這與脂肪組織中含水量較少有關(guān)。體液分為細胞內(nèi)液及細胞外液，后者包括血漿，間質(zhì)液。年幼者含細胞外液較多的組織如軟骨，結(jié)締組織及皮膚相對的較多，而含細胞內(nèi)液較多的肌肉組織尚未發(fā)達，所以年齡愈幼，細胞外液的量相對的多。表 1、 不同年齡的體液分布（占體重的） 新生兒 1歲 214歲 成人 體液總量 78 70 65 5560 細胞內(nèi)液 35 40 404045 細胞外液 43 30 251520 間質(zhì)液 37 25 201015 血漿 6 5 5 5 與成人相似，但生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和與成人

2、相似，但生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高；血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。乳酸偏高；血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。細胞外液細胞外液NaNa+ +、ClCl- -、HCOHCO3 3- -NaNa+ +占陽離子占陽離子90%90%細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液K K+ +CaCa2+2+MgMg+HPOHPO4 42-2-（三）（三）年齡年齡需水量需水量(ml/kg)1y12016013y10014049y701101014y5090電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂（三）酸堿平衡紊亂（三）酸堿平衡紊亂 脫水的臨床表現(xiàn) 丟失體液 精神狀態(tài) 皮膚彈性 口唇粘膜 前囟眼窩 血壓 尿量脫水程度：指患病后累積的體液丟失量脫水性質(zhì)：指現(xiàn)存體液滲透

3、壓的改變。表 2、脫水程度的判斷（本表適用于等滲及低滲性失水） 深度 失水量（占體重） 精神 尿量 眼窩前囟 唇粘膜皮膚彈性 循環(huán)情況 輕 50ml/Kg （5） 稍差 稍少 稍凹 稍干燥尚可 正常 中 50100ml/Kg （510） 煩躁萎靡 明顯減少 明顯凹陷 干燥 較差 四肢稍涼 重 100120ml/Kg （1012） 極差 極少或無 深凹 極干燥 極差 四肢厥冷、脈細速皮膚花紋 依血鈉把脫水分為3種：等滲性最多見，其次為低滲性脫水，而高滲性少見。 等滲性脫水：水和鈉成比例丟失，血鈉值130150mmol/L,臨床上主要是前述(上表中)脫水癥狀。丟失的液體主要為循環(huán)血容量及細胞外液，

4、而細胞內(nèi)液的量無改變，常由于嘔吐，腹瀉，胃腸引流，進食不足或急性感染伴高熱等所引起。 等滲性脫水體液變化（圖）低滲性脫水：失鈉大于失水，血鈉130mmol/L,血液呈低滲狀態(tài)后，細胞外液的水分滲入細胞內(nèi)，造成血容量的進一步減少，同時出現(xiàn)細胞內(nèi)水腫，包括神經(jīng)細胞的水腫，因此脫水癥狀比等滲性脫水更為明顯。表現(xiàn)為循環(huán)血量減少癥狀，易發(fā)休克。腦水腫則由煩躁，昏迷等。常由于嚴重或長期脫水，補充大量的非電解質(zhì)成分的溶液，大量利尿后，營養(yǎng)不良并發(fā)脫水等引起。 低滲性脫水體液變化（圖） 高滲性脫水：失水大于失鈉，血鈉150mmol/L,細胞外液呈高滲狀態(tài)后，細胞內(nèi)液進入細胞外液出現(xiàn)細胞內(nèi)脫水，循環(huán)血容量得到補

5、充，因此雖有脫水，但癥狀不如等滲性脫水明顯。而血鈉增高刺激中樞表現(xiàn)為煩渴，皮膚干燥、煩躁、高熱、肌張力增高甚至驚厥。由于鈉鹽攝入量過多或鈉的排泄過少，亦可由于水分損失過多，如發(fā)熱，大量出汗等引起。 高滲性脫水體液變化（圖）（二）電解質(zhì)紊亂（二）電解質(zhì)紊亂低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥(血K3.5mmol/L) 病因 攝入不足;輸入大量非電解質(zhì)溶液,如葡萄糖,使合成糖原時用鉀過多消化道丟失過多：如嘔吐，腹瀉，胃腸引流腎臟排出過多。長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、排鉀利尿劑。體內(nèi)分布異常：堿中毒時，鉀進入細胞內(nèi)，細胞外鉀減少。臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀：骨骼肌無力活動困難，腱反射遲鈍、消失，重者軟癱，呼吸肌麻痹；平滑肌無

6、力腸麻痹，甚至麻痹性腸梗阻；心血管癥狀：心肌興奮性增高，發(fā)生心律失常，嚴重出現(xiàn)房撲、房顫、心臟驟停。心肌損害，導致心臟擴大、心動過速、心衰。血管平滑肌表現(xiàn)為血壓降低，休克。腎臟損害：近端腎小管上皮細胞變性，以致形成低鉀性腎病，腎小管濃縮功能障礙，引起多尿、夜尿、及口渴、多飲等癥狀。 ECG ST段下降，T波低平、雙向或倒置，有U波，P-R間期可延長。 治 療去除病因，恢復正常飲食；輕度低鉀血癥，口服含鉀食物，必要時口服氯化鉀35ml,日三次；重癥低鉀，予以補鉀。補鉀原則（注意事項）：1.見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿；2.補鉀濃度0.150.3%（6.5mmolL或有心電圖異常者 應(yīng)迅速采取

7、以下措施：10葡萄糖酸鈣0.51ml/kg緩慢靜脈滴注。5碳酸氫鈉35ml/kg靜滴（最多不超過100ml）。 20%葡萄糖2g/kg（溶液）加胰島素（每4g糖加1U） 在3060分鐘靜滴。排鉀利尿劑。透析療法。（三）酸堿平衡紊亂（三）酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂正常人體液的pH在7.357.45正常HCO3/H2CO3的比例為201代償性：出現(xiàn)酸堿平衡紊亂后通過肺、腎的調(diào)節(jié)使HCO3-/H2CO3維持20/1，pH維持在正常范圍失代償性：出現(xiàn)酸堿平衡紊亂后通過肺、腎的調(diào)節(jié)，HCO3-/H2CO3不能維持20/1 ，pH低于或高于正常范圍血氣分

8、析正常指標 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP 7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L 代謝性酸中毒(HCO3-) (Metabolic acidosis) 因代謝紊亂使血漿中HCO3的量原發(fā)性減少而引起的酸堿平衡紊亂原因 1，堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、腸瘻、，堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、腸瘻、 腎小管腎小管酸中毒等。酸中毒等。 2，酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或排出障礙：酮癥，酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或排出障礙：酮癥酸中酸中毒、乳酸血癥、毒、乳酸血癥、 腎功能衰竭。腎功能衰竭。 3，酸性物質(zhì)攝入過多：長期服用氯，酸性物質(zhì)攝入過多：長期服用氯 化鈣、化鈣、

9、水楊酸中毒。水楊酸中毒。分度 根據(jù)根據(jù)血漿血漿HCO3- 分為分為3度：度： 輕度：輕度： 1813mmol/L 中度：中度： 13 9mmol/L 重度：重度： 小于小于9mmol/L臨床表現(xiàn) 1、呼吸深快（主要表現(xiàn)）：呼吸加深早于呼吸加快，口唇櫻紅，呼氣有酮味，面色蒼白或發(fā)紺；2、新生兒或小嬰兒呼吸深長不明顯，而頻率快，精神萎靡，面色蒼白，口唇櫻紅；3、嚴重代酸有惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（與病人腦脊液PH值降低有關(guān)）；4、引起周圍血管擴張，脈搏增快，脈壓增大，血壓下降。 治 療去除病因，治療原發(fā)??；改善循環(huán)、腎臟、呼吸的功能后，輕度酸中毒可以自行緩解，不必應(yīng)用堿性藥；

10、 pH7.30補充堿性藥：常首選5碳酸氫鈉（5SB）；其用法是：在無條件化驗、病情嚴重者可用5SB，5ml/kg/次，可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L，或11.2%乳酸鈉,3ml/kg/次；有條件化驗者，可用公式計算SB量,ML=BE*0.5*體重（kg），先給半量，用葡萄糖稀釋3.5倍（1.4%SB）的等滲液。分次給，注意病情變化、復查血氣分析。 代謝性堿中毒(HCO3-)因代謝紊亂使血漿中HCO3的量原發(fā)性增加而引起的酸堿平衡紊亂病因（1）體內(nèi)酸性物質(zhì)大量喪失：如嘔吐、 胃液引流、先天性肥厚性幽門狹窄（2）應(yīng)用碳酸氫鈉過多或利尿劑（3）用利尿劑或各種原因引起的低鉀血癥臨床表現(xiàn)輕度可無明顯

11、癥狀重癥表現(xiàn)為呼吸減慢、精神萎靡、手足搐溺（游離鈣降低）、躁動治 療去除病因停用堿性藥物靜脈滴注生理鹽水重癥者給予氯化銨靜脈滴注需糾正電解質(zhì)平衡紊亂呼吸性酸中毒(H2CO3)當肺呼吸功能障礙使CO排出過少而使血漿中H2CO3的量原發(fā)性增加所引起的酸堿平衡紊亂病因（1）呼吸系統(tǒng)本身的疾病引起呼吸道 梗塞 （2）神經(jīng)及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使換氣不足（3）藥物或腦外傷使呼吸中樞受到抑制臨床表現(xiàn) 乏力、氣促、紫紺、頭痛、胸悶、血壓下降、昏迷、心跳停止等治 療 針對原發(fā)病，必要時人工輔助通氣呼吸性堿中毒(H2CO3)當肺呼吸功能障礙使CO排出過多而使血漿中H2CO3的量原發(fā)性減少所引起的酸堿平衡紊亂

12、病因（1）高熱、昏迷、腦炎、腦外傷等（2）使用人工呼吸機（過度通氣）臨床表現(xiàn) 與代謝性堿中毒類似。治 療 主要針對原發(fā)病混合性酸堿平衡紊亂同時合并兩種以上單純酸堿平衡紊亂三、液體療法常用溶液三、液體療法常用溶液非電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液堿性溶液非電解質(zhì)溶液5 % GS 10 % GS前者為等滲液,后者為高滲液，但可看作是無張液。 體內(nèi)代謝 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液體療法中看作無張力液體故葡萄糖溶液在液體療法中看作無張力液體 “水水” 電解質(zhì)溶液生理鹽水（0.9%氯化鈉, NS） 其中： Na+ 154mmol/L Cl- 154mmol/L 缺點：缺點： Na+ 與血漿

13、濃度近似，而與血漿濃度近似，而Cl- 則高出血漿濃則高出血漿濃度（度（102mmol/L）約約1/3；故單純用；故單純用NS補液，易發(fā)生高補液，易發(fā)生高氯酸中毒。氯酸中毒。電解質(zhì)溶液10氯化鈉：高濃度電解質(zhì)溶液。 3氯化鈉溶液用于糾正低鈉血癥。 10氯化鉀堿性溶液：（1）碳酸氫鈉（小蘇打，）碳酸氫鈉（小蘇打，SB） 8.4%SB 1M 6 張 5%SB 0.6M 3.6張 1.4%SB 1/6M 1 張(等張液）（2）乳酸鈉：）乳酸鈉：小兒少用。缺氧、休克、肝功不全、新生兒慎用！ 11.2% 乳酸鈉 1M 1.87% 乳酸鈉 1/6M 1張（等張液）等滲與等張等滲溶液等滲溶液其滲透壓與血漿滲透

14、壓相等等張溶液等張溶液：不同物質(zhì)的等滲溶液不一定都能使紅細胞的體積和形態(tài)保持正常；能使懸浮于其中的紅細胞保持正常體積和形態(tài)的鹽溶液，為等張溶液。所謂張力實際上是指溶液中不能透過細胞膜的顆粒所造成的滲透壓。 0.85%的氯化鈉即是等滲，又是等張。尿素能自由通過細胞膜，故1.9%的尿素溶液雖然與血漿滲透壓相等，但將紅細胞置于其中后立即溶血，所以不是等張溶液。表3、 小兒常用混合液的組成 注：表中數(shù)字系混合液中各組成成分的液量的比例。 混合液 NS 1.4%NaHCO3 10%Glucose 2:1等張含鈉液 2 13:2:1液（1/2張含鈉液） 2 1 34:3:2液（2/3張含鈉液） 4 2 3

15、6:2:1液（1/3張含鈉液） 2 1 6生理維持液 1 4張力計算公式張力=（鹽+堿）/（鹽+堿+糖）3:2:1液=糖（3）：鹽（2）：堿（1） =（2+1）/ （2+1+3） =（1/2張含鈉液）混合液 10%NaLI 5%NaHCO3(11.2%乳酸鈉) 10%Glucose 2:1等張含鈉液 3047（28） 5003:2:1液（1/2張含鈉液） 1524（15） 5004:3:2液（2/3張含鈉液） 2033（20） 5006:2:1液（1/3張含鈉液） 1016（9） 500混合液體的配置3:2:1液（1/2張含鈉液）5%GS 3份 0.9%NS 2份1.4%SB 1份 配置500

16、ml混合液5%GS=3/(1+2+3) 500ml=250ml0.9%NS=2 /(1+2+3) 500ml=167ml1.4%SB=1/(1+2+3) 500ml=83ml0.9%NS 167ml= 10%NaCl 15ml1.4%SB 83ml= 5%SB 24ml四、液體療法 目的是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水及電解質(zhì)的紊亂，恢復和維持血容量，滲透壓，酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，使機體進行正常的生理功能。注意以下原則：補液需要考慮三方面：累積損失，繼續(xù)丟失及生理需要量。要掌握補多少量，給什么樣的液體，要掌握輸液速度。密切觀察病情變化，注意心肺功能。原則: 先濃后淡,先快后慢,見尿補鉀,抽搐補鈣表4

17、、不同類型脫水補累積損失量液體種類的選擇 脫水性質(zhì) 張力 液體種類 等滲性脫水 1/2或2/3張含鈉液 3:2:1溶液 低滲性脫水 等張或2/3張含鈉液 4:3:2溶液 高滲性脫水 1/3或1/5張含鈉液 6:2:1溶液 表5、各度脫水第一天補液總量（ml/kgd） 輕度 中度 重度 累積損失量 5050100 100120 補累積量一般按上述2/3給予 繼續(xù)損失量 1040 1040 1040 生理需要量 6080 6080 6080 總 量* 90120 120150 150180 補液速度：累計損失量一般在8-10小時內(nèi)補入，繼續(xù)損失量在補完累計損失量后的14-16小時內(nèi)均勻滴入。而生理

18、需要量與繼續(xù)損失量一起均勻滴入。繼續(xù)損失量1/2張或1/3張含鈉液，生理需要量1/5張含鈉液。 第一個第一個24小時補液方案（表）小時補液方案（表） 累累 積積 損損 失失 繼續(xù)損失繼續(xù)損失 生理需要生理需要 （812h） （1216h) 定 輕度脫水 50ml/kg 中度脫水 50-100ml/kg 30ml/kg/d. 60-80ml/kg/d. 量 重度脫水 100-120ml/kg 定 低滲脫水 1張，2/3張 等滲脫水 1/2張 1/2-1/3張 1/3-1/5張 性 高滲脫水 1/3-1/5張 定 擴容： 剩余累積： 速 20-40ml/kg/h 8-10ml/kg/h 5ml/k

19、g/h 5ml/kg/h 度 病例：病例： 患兒男性，患兒男性，13個月，因腹瀉、發(fā)熱個月，因腹瀉、發(fā)熱天天入院。入院。體格檢查：體格檢查：T38.6，P136次次/分，分，R 32次次/分，分，Wt 10Kg，神志清，精神萎靡，皮膚稍蒼白，神志清，精神萎靡，皮膚稍蒼白，干燥，彈性較差，肢端稍冷，前囟已閉，眼窩干燥，彈性較差，肢端稍冷，前囟已閉，眼窩明顯凹陷，哭時淚少，口腔粘膜干燥，心肺明顯凹陷，哭時淚少，口腔粘膜干燥，心肺（），腹稍膨隆，軟，肝脾肋下未及，腸鳴（），腹稍膨隆，軟，肝脾肋下未及，腸鳴音音6次次/分，肌力分，肌力級，肌張力稍低，腹壁反射、級，肌張力稍低，腹壁反射、膝反射減弱，病理

20、反射（膝反射減弱，病理反射（）。）。 入院后輔助檢查：入院后輔助檢查：血血Na+132.5mmol/L, K+3.2mmol/L, Cl-108.3mmol/L血氣分析：血氣分析：pH 7.216，HCO3-14.0mmol/L，PaCO230mmHg，BE-12.0mmol/L診斷l(xiāng)腹瀉病伴腹瀉病伴中度等滲性脫水，低鉀血癥，中度等滲性脫水，低鉀血癥，代謝性酸中毒（輕度）代謝性酸中毒（輕度）附錄：口服補液附錄：口服補液 1 治療方案一；適用于有腹瀉而無脫水的患者，可在家庭治療，家庭治療三原則： 腹瀉一開始就要給患兒口服更多的液體以預防脫水：建議選用以下液體任何一種： 米湯加鹽溶液：配制方法:米

21、湯500ml（一斤裝酒瓶1瓶）+細鹽175g（半啤酒瓶蓋），隨時口服，能喝多少給多少。 糖鹽水：配制方法：白開水500ml（一斤裝酒瓶1瓶）十蔗糖10g（2小勺）+細鹽175g（半啤酒瓶蓋）。隨時口服。 口服補液鹽（ORS）溶液:每腹瀉一次給服ORS液50100毫升。ORS為2/3張液體對預防脫水張力太高，應(yīng)注意適當補充白開水。 給患兒足夠的飲食以預防營養(yǎng)不良：原來吃過的東西都能吃，只要能吃鼓勵多吃。腹瀉病兒禁食是有害的。不用擔心飲食不能被消化吸收。密切觀察病情：如果患兒在家治療三天內(nèi)臨床癥狀不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀，即應(yīng)該去看醫(yī)生： 腹瀉次數(shù)和量增加 不能正常飲食 頻繁嘔吐 發(fā)熱 明顯口渴 大便帶血2治療方案二 適用于有些脫水的患者（即輕中度脫水），此類脫水約占90% ，完全可用ORS糾正脫水。既經(jīng)濟又方便，效果也很好。糾正脫水最初4小時ORS液的用量：75ml體重(kg)=ORS用量ml 4小時后再評估一下脫水癥狀，如脫