護(hù)理評估表的應(yīng)用ppt

1、護(hù)理評估表的應(yīng)用ppt護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估量表的應(yīng)用護(hù)理評估量表的應(yīng)用護(hù)理程序護(hù)理程序(nursing process)(nursing process)：是一種系統(tǒng)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對象確認(rèn)問題和解決問題的地、科學(xué)地為護(hù)理對象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。程。Xi現(xiàn)代護(hù)理學(xué)不斷發(fā)展的結(jié)果Xi以病人為中心、護(hù)理工作科學(xué)化的重要標(biāo)志19551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出，按程序進(jìn)行工作；首先提出，按程序進(jìn)行工作；1961(Olanda):1

2、961(Olanda):三步驟護(hù)理程序；三步驟護(hù)理程序；19671967（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步驟護(hù)理程序；：四步驟護(hù)理程序；19701970（GebbieGebbie和和larin):larin):五步驟護(hù)理程序；五步驟護(hù)理程序；19731973（ANA):ANA):護(hù)理程序評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)護(hù)理程序評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)評估評估診斷診斷計(jì)劃計(jì)劃評價(jià)評價(jià)實(shí)施實(shí)施護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估量表的應(yīng)用護(hù)理評估量表的應(yīng)用護(hù)理評估（護(hù)理評估（nursing assessment nursing assessment ）：是有計(jì)劃、

3、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的）：是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄資料的過程和記錄資料的過程目的：目的：找出護(hù)理對象存在的健康問題找出護(hù)理對象存在的健康問題主觀資料：是人的主觀感受主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征?？陀^資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。我胸口悶。我胸口悶。頭暈頭暈.

4、 .神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味。神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味。解稀便每日解稀便每日2 2次，伴下腹脹痛。次，伴下腹脹痛。交談法交談法觀察法觀察法體格檢查體格檢查查閱相關(guān)資料查閱相關(guān)資料四史四史五方面五方面六心理、社會六心理、社會七體檢七體檢現(xiàn)病史：發(fā)病情況現(xiàn)病史：發(fā)病情況 主要癥狀主要癥狀 病因與誘因病因與誘因 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀伴隨癥狀 診治經(jīng)過診治經(jīng)過既往史既往史遺傳史遺傳史過敏史過敏史飲食飲食休息與睡眠休息與睡眠排泄排泄自理情況自理情況嗜好及保健措施嗜好及保健措施精神狀態(tài)精神狀態(tài)對疾病的認(rèn)識對疾病的認(rèn)識心理狀態(tài)心理狀態(tài)性格與交往能力性格與交往

5、能力家庭關(guān)系家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況生命體征生命體征身高身高體重體重一般狀況一般狀況頭、頸、胸腹頭、頸、胸腹脊柱、四肢脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)住院患者（入院/轉(zhuǎn)入）評估表環(huán)境設(shè)備機(jī)人護(hù)士不能全護(hù)士不能全面全程的了面全程的了解自己的病解自己的病人人護(hù)士的工作護(hù)士的工作得不到患者得不到患者的認(rèn)可的認(rèn)可信息系信息系統(tǒng)不完統(tǒng)不完善，反善，反復(fù)書寫復(fù)書寫同一護(hù)同一護(hù)理文件理文件評估不到評估不到位位危險(xiǎn)因素評估未體現(xiàn)重要因素入院評估流于形式，問題無記錄未建立整未建立整體護(hù)理的體護(hù)理的模式模式不清楚整體護(hù)理的內(nèi)容?？谱o(hù)理評估缺失缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識層級護(hù)士管理劃分不層級護(hù)士管理劃分不明顯，高層級護(hù)士工

6、明顯，高層級護(hù)士工作積極性不高，不能作積極性不高，不能帶動低年資護(hù)士帶動低年資護(hù)士缺乏對護(hù)士管理缺乏對護(hù)士管理病人情況的評價(jià)病人情況的評價(jià)方法各專業(yè)的各專業(yè)的?？谱o(hù)理專科護(hù)理發(fā)展不完發(fā)展不完善善整體護(hù)理的整體護(hù)理的培訓(xùn)未普及培訓(xùn)未普及到全院到全院臨床護(hù)理工作臨床護(hù)理工作繁忙繁忙部分責(zé)任醫(yī)生不愿與部分責(zé)任醫(yī)生不愿與責(zé)任護(hù)士就患者問題責(zé)任護(hù)士就患者問題進(jìn)行交流進(jìn)行交流護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估量表的應(yīng)用護(hù)理評估量表的應(yīng)用入院評估專科評估危險(xiǎn)因素評估住院患者（入院、轉(zhuǎn)入）評估表?？谱o(hù)理評估表相關(guān)危險(xiǎn)因素評估表此評估結(jié)果提示我們提出哪些護(hù)理問題？應(yīng)采取的護(hù)理措施？評估目的評估

7、目的評分內(nèi)容評分內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析此評估表主要評估哪些內(nèi)容每項(xiàng)的得分標(biāo)準(zhǔn)如何得分為什么選擇該評估表1.一般資料2.護(hù)理體檢3.疾病評估（Glasgow、肌力、營養(yǎng)評估）4.高危評估（壓瘡、脫管）患者入院后通過對患者的評估全面了解患者評估目的評估目的評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析舉例說明：1.既往史、過敏史：提醒用藥安全2.基礎(chǔ)生命體征：提醒檢測范圍3.體位、皮膚、排便方式等：提醒壓瘡的危險(xiǎn)因素4.吞咽、置管：誤吸、管路滑脫5.視力、聽力：跌倒等1.一般資料：既往史、過敏史、民族、文化程度、住院費(fèi)用2.護(hù)理體檢：基礎(chǔ)生命體征、體位、皮膚、粘膜、排尿方式、排便方

8、式、吞咽、牙齒、視力、聽力、引流管、靜脈導(dǎo)管、吸煙、飲酒3.疾病的評估、高危評估：有危險(xiǎn)因素的附表評估4.資料收集者：必須了解患者表一：年齡、跌倒史、意識狀態(tài)、活動狀態(tài)、身體平衡、步態(tài)、合作程度表二：疾病、癥狀、復(fù)方用藥評估患者有無跌倒的風(fēng)險(xiǎn).評估目的評估目的評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.是否存在危險(xiǎn)因素？2.哪項(xiàng)內(nèi)容存在危險(xiǎn)因素？3.該項(xiàng)內(nèi)容能否改善？4.護(hù)理措施有哪些？逐項(xiàng)評估，表一+表二得分為危險(xiǎn)因素得分，結(jié)果小于25分存在危險(xiǎn)因素，需要每班續(xù)評。出自于夏文君在護(hù)理管理雜志出自于夏文君在護(hù)理管理雜志20092009年住院病人跌倒危險(xiǎn)因素評估量表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用年住院病人

9、跌倒危險(xiǎn)因素評估量表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯判斷患者的自理能力，分級護(hù)理的依據(jù).評估目的評估目的評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.患者是否需要人照顧2.是否存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)3.是否存在進(jìn)食困難存在營養(yǎng)不良或是有唔系的可能4.是否存在壓瘡或深靜脈血栓的危險(xiǎn)重度依賴 40分中度依賴59-41分輕度依賴60-99分無需依賴 100分引自美國引自美國Mahoney FI, Brthel D Mahoney FI, Brthel D 在在19651965年的馬里蘭州醫(yī)學(xué)雜志首先發(fā)表年的馬里蘭州醫(yī)學(xué)雜志首先發(fā)表睜眼反應(yīng)語言反

10、應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)對意識障礙患者進(jìn)行評估評估目的評估目的評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.是否存在墜床的危險(xiǎn)2.是否存在壓瘡的危險(xiǎn)3.患者營養(yǎng)攝入是否受影響4.是否存在拔管的風(fēng)險(xiǎn)1.14-15分為正常2.8-13分為中度意識障礙3.7分為淺昏迷4.3分為深昏迷出自于出自于1974 1974 年格拉斯哥大學(xué)年格拉斯哥大學(xué)Southern General Southern General 醫(yī)院的神經(jīng)外科教授醫(yī)院的神經(jīng)外科教授Graham Teasdale Graham Teasdale 和和 Bryan J. JennettBryan J. Jennett發(fā)明并使用發(fā)明并使用1.感知能力

11、2.潮濕度3.活動能力4.移動能力5.營養(yǎng)攝取能力6.摩擦力剪切力是否存在壓瘡的危險(xiǎn)評估目的評估目的評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.感知能力受限：提示加強(qiáng)觀察，避免異物刺激2.潮濕度得分低：提示勤更換被服，加強(qiáng)皮膚護(hù)理3.活動能力的評估：提示給予哪些方面的幫助等等1.總分為23分2.9分為極高危，需每天評估3.10-12分為高危，需隔日評估4.13-14分為中度高危，需每周評估兩次5.15-18分為低度高危，需每周評估一次BradenBraden量表是由美國的量表是由美國的BradenBraden和和BergstromBergstrom兩位博士于兩位博士于19861986年

12、制訂的年制訂的肢體活動范圍及對抗外力的能力評估患者肢體活動能力評估目的評估目的評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.0-4級是否存在壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、腳趾等）2.需要肢體功能鍛煉，提供健康指導(dǎo)3.是否存在跌倒墜床等危險(xiǎn)0-5級意識、疾病史、年齡、用藥、約束、管路數(shù)量、合作程度、心理狀況、置管前教育、癥狀：咽痛、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸困難、咳嗽等。評估患者是否存在拔管的危險(xiǎn)，保證置管安全評估目的評估目的評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析意識：能否正常交流疾病史：肺、肝性腦病、精神異常、老年癡呆等年齡：高齡導(dǎo)致腦萎縮用藥：精神癥狀約束：是否有效管

13、路多、不合作、悲觀、不了解至關(guān)重要性、其他癥狀影響等每項(xiàng)最低1分，最高4分，總分40分，25分為高危人群近3各月體重變化情況疾病情況評估患者的營養(yǎng)狀況評估目的評估目的評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.存在風(fēng)險(xiǎn)的判斷是否存在壓瘡等其他風(fēng)險(xiǎn)2.了解患者近期血色素情況3.了解患者進(jìn)食情況及靜脈營養(yǎng)情況4.根據(jù)疾病如何做好飲食指導(dǎo)大于等于3分存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)小于3分需要每周重測營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)(NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPENESPEN）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法患者主訴評估患

14、者的疼痛程度評估目的評估目的評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.是否需要藥物干預(yù)2.如何做好心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力3.是否影響患者疾病的恢復(fù)4.置管患者是否存在拔管的風(fēng)險(xiǎn)無、輕、中、重、劇烈、無法忍受出自于中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會出自于中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南20062006版版疾病、年齡、特殊人群、臥床、家族史等評估患者是否存在危險(xiǎn)因素評估目的評估目的評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.應(yīng)采取的護(hù)理措施2.如何做交接班3.如何觀察患者的肢體是否發(fā)生血栓4.如果發(fā)生血栓后該如何處理？分?jǐn)?shù)累加，分值越大危險(xiǎn)因素越大我科常用評估表Add Your 11111Text如果一位護(hù)士不能準(zhǔn)確評估病人，找不準(zhǔn)所護(hù)理病人的護(hù)