超聲引導“兩-兩穿刺法” PCNL通道的建立

1、余偉民余偉民 程程 帆帆泌尿外科泌尿外科武漢大學人民醫(yī)院武漢大學人民醫(yī)院超聲引導超聲引導“兩兩- -兩穿刺法兩穿刺法” ” PCNL通道的建立通道的建立 S Solo olo U Ultrasound-ltrasound-G Guided uided A Access in ccess in PCNL PCNL 安全安全：通道相關并發(fā)癥少：通道相關并發(fā)癥少高效高效：結石的清除率高：結石的清除率高易學易學：降低手術難度、學：降低手術難度、學習曲線短、易于推廣習曲線短、易于推廣理想理想PCNL通道通道?理想理想PCNLPCNL通道通道. 穿刺的輔助方法穿刺的輔助方法 超超 聲聲 優(yōu)點：安全：輻射暴

2、露少；也無需造影劑優(yōu)點：安全：輻射暴露少；也無需造影劑 對腎功能不全，孕婦，小兒等特殊患者更適合對腎功能不全，孕婦，小兒等特殊患者更適合 腎周結構清晰，有效預防臨近臟器損傷腎周結構清晰，有效預防臨近臟器損傷 精準：相比較精準：相比較IVUIVU和和CT,CT,更能提供實時立體化構圖更能提供實時立體化構圖 穿刺方向與深度實時監(jiān)測，穿刺方向與深度實時監(jiān)測， 也可以清楚顯示擴張導絲的位置也可以清楚顯示擴張導絲的位置 經(jīng)濟：無經(jīng)濟：無X-rayX-ray的防護要求的防護要求 方便：容易攜帶方便：容易攜帶 缺點：不夠直觀，需要一定的超聲影像知識缺點：不夠直觀，需要一定的超聲影像知識 Majidpour

3、HS. Risk of radiation exposure during PCNL. Urol J. 2010;7:879. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively? Can J Urol. 2010;17:50826. Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy

4、: A feasibility study.Eur Radiol. 2009;19:1296301 . 穿刺的輔助方法穿刺的輔助方法 X-Ray X-Ray 優(yōu)點：技術簡單，結石和腎臟集合系統(tǒng)結構細節(jié)顯示直觀優(yōu)點：技術簡單，結石和腎臟集合系統(tǒng)結構細節(jié)顯示直觀 缺點：輻射暴露，操作復雜，構圖平面化缺點：輻射暴露，操作復雜，構圖平面化 CTCT，MRIMRI 設備條件，操作復雜，不常用設備條件，操作復雜，不常用 腔內(nèi)引導腔內(nèi)引導 特殊情況下適用特殊情況下適用 Majidpour HS. Risk of radiation exposure during PCNL. Urol J. 2010;7:8

5、79. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively? Can J Urol. 2010;17:50826. Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol. 2009;19:1296301 穿刺時間：穿刺時間：

6、US-guided 1.8 min VS Fluoro-guided 3.2 min 進入目標腎盞平均試穿次數(shù)：進入目標腎盞平均試穿次數(shù)：US-guided 1.5次次 VS Fluoro-guided 3次次 建立通道時間：建立通道時間： US-guided 4.8 min VS Fluoro-guided 7.4 min兩點定向兩點定向超聲引導經(jīng)腎盞穹窿超聲引導經(jīng)腎盞穹窿- -盞頸軸線兩步穿刺法盞頸軸線兩步穿刺法 “兩兩- -兩穿刺法兩穿刺法 ” ” 兩步穿刺兩步穿刺感覺上是感覺上是超聲下是超聲下是應該說是應該說是實際上是實際上是通道路徑盡可能避開弓形動脈以上腎血管走形通道路徑盡可能避開弓

7、形動脈以上腎血管走形 腎臟腎臟BrodelBrodel線位于后組盞的投影線附近線位于后組盞的投影線附近 葉間動脈走形于腎柱中葉間動脈走形于腎柱中 弓形動脈主干走形于腎錐體底部兩側，弓形動脈主干走形于腎錐體底部兩側， 越靠近中間分支越細越靠近中間分支越細腎動脈主干腎動脈主干前后兩干前后兩干腎段動脈腎段動脈葉間動脈葉間動脈弓形動脈弓形動脈小葉間動脈小葉間動脈 首選中后組首選中后組腎盂、鑄型、部分上下盞結石腎盂、鑄型、部分上下盞結石 下組下組局限性下組腎盞結石局限性下組腎盞結石 上組上組局限性上組腎盞結石局限性上組腎盞結石 超聲醫(yī)師更傾向于從下組腎盞建立經(jīng)皮腎通道超聲醫(yī)師更傾向于從下組腎盞建立經(jīng)皮腎

8、通道( 94.6% vs 82.3% , p=0.01)( 94.6% vs 82.3% , p=0.01) 超聲醫(yī)師建立的經(jīng)皮腎通道清石效果差超聲醫(yī)師建立的經(jīng)皮腎通道清石效果差( 79.9% vs 90.6( 79.9% vs 90.6% % ，P=0.03P=0.03）超聲科醫(yī)師與泌尿外科醫(yī)師超聲科醫(yī)師與泌尿外科醫(yī)師均能建立安全的經(jīng)皮腎通道均能建立安全的經(jīng)皮腎通道目標盞：目標盞：“穹窿穹窿盞頸盞頸”兩點兩點連線方向穿刺連線方向穿刺ABCA A 兩點連線兩點連線通道穿透腎實質距離短，鞘活動好，視野廣，且前行無通道穿透腎實質距離短，鞘活動好，視野廣，且前行無血管雷區(qū)血管雷區(qū)B B 實際操作中，

9、小角度偏離軸線進針，實際操作中，小角度偏離軸線進針，依然安全，鞘活動能力一定程度受限依然安全，鞘活動能力一定程度受限C C 偏離軸線角度過大，刺傷腎柱血管風險增加，偏離軸線角度過大，刺傷腎柱血管風險增加，穿刺風險高，鞘活動能力有限穿刺風險高，鞘活動能力有限實現(xiàn)最大化結石清除的實現(xiàn)最大化結石清除的“目標盞穹窿目標盞穹窿盞頸軸線盞頸軸線”即為即為穿刺路徑穿刺路徑. 超聲引導穿刺技巧（超聲引導穿刺技巧（1）立體構圖：立體構圖：尋找目標路徑尋找目標路徑 調(diào)整探頭方向使腎臟超聲圖像上下極與患者體位保持一致調(diào)整探頭方向使腎臟超聲圖像上下極與患者體位保持一致 先沿腎臟縱軸探查觀察結石、腎盞及其關系，結合術前

10、影像資料選擇穿刺點先沿腎臟縱軸探查觀察結石、腎盞及其關系，結合術前影像資料選擇穿刺點（超聲實時為主超聲實時為主） 同時，查看腎周臟器與腎臟位置的關系同時，查看腎周臟器與腎臟位置的關系. 超聲引導穿刺技巧（超聲引導穿刺技巧（2） 從探頭兩端穿刺比側面穿刺能更準確觀察穿刺道從探頭兩端穿刺比側面穿刺能更準確觀察穿刺道保持穿刺針與探頭的位置縱向一致，以利于觀察針道保持穿刺針與探頭的位置縱向一致，以利于觀察針道看不到穿刺針：橫向調(diào)整穿刺針，以使針與探頭縱向一致看不到穿刺針：橫向調(diào)整穿刺針，以使針與探頭縱向一致 探頭方向為穿刺方向，應為固定不動探頭方向為穿刺方向，應為固定不動 針道觀察針道觀察平面視圖平面

11、視圖側面視圖側面視圖 超聲引導穿刺技巧（超聲引導穿刺技巧（3）皮膚選點：皮膚選點：為目標盞穹窿為目標盞穹窿- -盞頸盞頸（兩點定向）（兩點定向）軸線軸線的延長線與皮膚的交點（理論上）的延長線與皮膚的交點（理論上）實際垂直進針，超聲下針道為斜線：實際垂直進針，超聲下針道為斜線：與患者體型、探頭大小與弧度相關與患者體型、探頭大小與弧度相關 時機：時機：超聲監(jiān)控下實時調(diào)整，靠近腎包膜時完成超聲監(jiān)控下實時調(diào)整，靠近腎包膜時完成(A)(A) 調(diào)整好位置，隨呼吸節(jié)律快速進針至腎盞調(diào)整好位置，隨呼吸節(jié)律快速進針至腎盞( (B B) ) 要點：要點：進入腎實質后如不理想應退至包膜外調(diào)整進入腎實質后如不理想應退

12、至包膜外調(diào)整( (C C) ) 偏差過大宜根據(jù)偏差角度調(diào)整皮膚穿刺點偏差過大宜根據(jù)偏差角度調(diào)整皮膚穿刺點( (D D) )兩步穿刺兩步穿刺：完成目標盞軸線方向進針的技巧：完成目標盞軸線方向進針的技巧 第一步：第一步：從皮膚穿刺點至腎包膜外從皮膚穿刺點至腎包膜外 第二步：第二步：從腎包膜至腎集合系統(tǒng)內(nèi)從腎包膜至腎集合系統(tǒng)內(nèi)ACDB. 超聲引導穿刺技巧（超聲引導穿刺技巧（5） 可見尿液自針鞘流出可見尿液自針鞘流出（金標準）（金標準） 超聲直接觀察到針尖穿透穹窿進入腎盞，并抽吸到尿液超聲直接觀察到針尖穿透穹窿進入腎盞，并抽吸到尿液 置入導絲可見導絲位于腎盞內(nèi)，或經(jīng)腎盞進入腎盂置入導絲可見導絲位于腎盞

13、內(nèi)，或經(jīng)腎盞進入腎盂成功標準成功標準. 超聲引導穿刺技巧（超聲引導穿刺技巧（6）之之 無積水腎穿刺：無積水腎穿刺： 看似無積水，超聲下仍可見看似無積水，超聲下仍可見“水水”目標盞軸線方向，兩步進針，無積水不再是穿刺禁區(qū)目標盞軸線方向，兩步進針，無積水不再是穿刺禁區(qū). 超聲引導穿刺技巧（超聲引導穿刺技巧（7）之之 結石填充型腎穿刺：結石填充型腎穿刺： 腎盞輪廓仍可見，間隙仍存在腎盞輪廓仍可見，間隙仍存在目標盞軸線方向，兩步進針，結石填充也不是問題目標盞軸線方向，兩步進針，結石填充也不是問題. 無透視下通道擴張無透視下通道擴張 擴張深度擴張深度 落空感落空感難以感覺難以感覺 特別是體壁厚，腎周纖維

14、化特別是體壁厚，腎周纖維化 比劃深度比劃深度難以把握難以把握 滑動，腎臟隨擴張移位滑動，腎臟隨擴張移位 導絲觸感導絲觸感可靠可靠 導絲位于擴張器腔內(nèi)，不受影響導絲位于擴張器腔內(nèi)，不受影響 寧淺勿深？寧淺勿深？ 擴張步驟擴張步驟 依次擴張依次擴張安全有效安全有效 間隔擴張間隔擴張可行可行 一步到位一步到位也行也行. 無透視下工作鞘置入無透視下工作鞘置入 工作鞘置入工作鞘置入 直接到位直接到位理想理想 兩步到位兩步到位先觀察鞘與腎皮質位置，再置鞘先觀察鞘與腎皮質位置，再置鞘 必須兩步必須兩步結石占據(jù)進鞘空間，先碎石移出空間再進鞘結石占據(jù)進鞘空間，先碎石移出空間再進鞘直接到位直接到位兩步到位兩步到位. 小小 結結目前上尿路結石治療最為實用的臨床技術目前上尿路結石治療最為實用的臨床技術-PCNLPCNL 超聲是最為方便、實用且有效的穿刺引導方法超聲是最