案例收球器盲板傷人事故

1、1會(huì)計(jì)學(xué)案例收球器盲板傷人事故案例收球器盲板傷人事故時(shí)間：時(shí)間：19971997年年1212月月1111日上午日上午9:159:15地點(diǎn)：地點(diǎn)：第三采油作業(yè)區(qū)輸注一隊(duì)南一聯(lián)合站第三采油作業(yè)區(qū)輸注一隊(duì)南一聯(lián)合站 孔孔南輸油管線擔(dān)負(fù)著南部開發(fā)南輸油管線擔(dān)負(fù)著南部開發(fā)公司和第四采油作業(yè)區(qū)到作業(yè)三區(qū)的公司和第四采油作業(yè)區(qū)到作業(yè)三區(qū)的原油集輸任務(wù)，根據(jù)管道運(yùn)行管理規(guī)原油集輸任務(wù)，根據(jù)管道運(yùn)行管理規(guī)定，每月對(duì)該管線進(jìn)行一次投球清管定，每月對(duì)該管線進(jìn)行一次投球清管工作，投球清管接受器安裝在作業(yè)三工作，投球清管接受器安裝在作業(yè)三區(qū)南一聯(lián)合站院內(nèi)區(qū)南一聯(lián)合站院內(nèi)。事事 情情 經(jīng)經(jīng) 過(guò)過(guò) 1997年年1212月月

2、4 4日日，根據(jù)作業(yè)區(qū)調(diào)度的，根據(jù)作業(yè)區(qū)調(diào)度的安排，輸注一隊(duì)完成了孔安排，輸注一隊(duì)完成了孔-南集輸管線的南集輸管線的投球清管任務(wù)，稍后便對(duì)收球器內(nèi)的油污投球清管任務(wù)，稍后便對(duì)收球器內(nèi)的油污進(jìn)行清掃。在使用壓風(fēng)機(jī)清掃過(guò)程中發(fā)現(xiàn)進(jìn)行清掃。在使用壓風(fēng)機(jī)清掃過(guò)程中發(fā)現(xiàn)風(fēng)線因?yàn)閮龆略斐刹粫?，在使用鍋爐車對(duì)風(fēng)線因?yàn)閮龆略斐刹粫?，在使用鍋爐車對(duì)風(fēng)線進(jìn)行熱洗后，才勉強(qiáng)將收球器內(nèi)的大風(fēng)線進(jìn)行熱洗后，才勉強(qiáng)將收球器內(nèi)的大部分原油清掃出來(lái)。部分原油清掃出來(lái)。之后，輸注一隊(duì)決定之后，輸注一隊(duì)決定擇日對(duì)風(fēng)線進(jìn)行一次徹底的解堵。擇日對(duì)風(fēng)線進(jìn)行一次徹底的解堵。 事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò)孔店來(lái)油收球筒掃線進(jìn)氣去污油池去好油罐動(dòng)作指示

3、器流程示意圖 19971997年年1212月月1111日日，輸注一隊(duì)決定對(duì)收，輸注一隊(duì)決定對(duì)收球器風(fēng)線進(jìn)行解堵，并制定了如果使用壓球器風(fēng)線進(jìn)行解堵，并制定了如果使用壓風(fēng)機(jī)不能解開，就連接站內(nèi)熱水對(duì)其熱洗風(fēng)機(jī)不能解開，就連接站內(nèi)熱水對(duì)其熱洗，如果還是不行，必要時(shí)架設(shè)臨時(shí)風(fēng)線的，如果還是不行，必要時(shí)架設(shè)臨時(shí)風(fēng)線的工作方案。工作方案。隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)指定由輸油站首先使用隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)指定由輸油站首先使用壓風(fēng)機(jī)實(shí)施這項(xiàng)工作。壓風(fēng)機(jī)實(shí)施這項(xiàng)工作。 事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò) 接到任務(wù)后，輸油站站長(zhǎng)張某帶領(lǐng)本站生接到任務(wù)后，輸油站站長(zhǎng)張某帶領(lǐng)本站生產(chǎn)骨干孫某來(lái)到收球器現(xiàn)場(chǎng)產(chǎn)骨干孫某來(lái)到收球器現(xiàn)場(chǎng)。倆人首先查看了。倆人首先查看了收球器

4、來(lái)油閥門和污油放空閥門，并打開收球收球器來(lái)油閥門和污油放空閥門，并打開收球器放空閥門進(jìn)行放空，之后，啟動(dòng)壓風(fēng)機(jī)實(shí)施器放空閥門進(jìn)行放空，之后，啟動(dòng)壓風(fēng)機(jī)實(shí)施管線清掃工作，管線清掃工作，大約二十分鐘過(guò)去了大約二十分鐘過(guò)去了，張某看，張某看到收球器放空口沒有污油排出，于是就判斷收到收球器放空口沒有污油排出，于是就判斷收球器風(fēng)線還是凍堵無(wú)法解通，于是，便停掉了球器風(fēng)線還是凍堵無(wú)法解通，于是，便停掉了壓風(fēng)機(jī)，壓風(fēng)機(jī)，準(zhǔn)備按照隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)制定的計(jì)劃擇日使用準(zhǔn)備按照隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)制定的計(jì)劃擇日使用熱水對(duì)風(fēng)線進(jìn)行熱洗。熱水對(duì)風(fēng)線進(jìn)行熱洗。 事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò) 此刻，平時(shí)工作一貫積極主動(dòng)的張此刻，平時(shí)工作一貫積極主動(dòng)的張某想到

5、：某想到：如果充分利用這段時(shí)間人工清如果充分利用這段時(shí)間人工清理一下收球器內(nèi)上次沒有清理干凈的原理一下收球器內(nèi)上次沒有清理干凈的原油，可以為下一次收球提供更好的條件油，可以為下一次收球提供更好的條件。于是，便臨時(shí)更改了隊(duì)里制定的。于是，便臨時(shí)更改了隊(duì)里制定的“三三步走步走”工作計(jì)劃，并和孫某開始打開收工作計(jì)劃，并和孫某開始打開收球器盲板，他們哪里想到，球器盲板，他們哪里想到，危險(xiǎn)正在一危險(xiǎn)正在一步一步向他們逼近。步一步向他們逼近。 事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò) 倆人首先抄起活動(dòng)扳手熟練的將盲倆人首先抄起活動(dòng)扳手熟練的將盲板上下防松塊卸掉，然后，調(diào)整盲板漲板上下防松塊卸掉，然后，調(diào)整盲板漲圈的上下螺栓，圈的

6、上下螺栓，隨著漲圈的逐步收縮，隨著漲圈的逐步收縮，盲板一點(diǎn)一點(diǎn)的在松動(dòng)盲板一點(diǎn)一點(diǎn)的在松動(dòng).事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò) 這時(shí)，只聽這時(shí)，只聽“嘭嘭”的一的一聲，盲板瞬聲，盲板瞬間被收球器間被收球器內(nèi)的氣壓打內(nèi)的氣壓打開，強(qiáng)大的開，強(qiáng)大的氣體沖擊波氣體沖擊波直擊兩個(gè)人直擊兩個(gè)人的面部，兩的面部，兩個(gè)平均身高個(gè)平均身高1 1米米8080的壯漢的壯漢頓時(shí)被打倒頓時(shí)被打倒在地。在地。 待張某蘇醒過(guò)來(lái)，看到孫某躺倒在待張某蘇醒過(guò)來(lái)，看到孫某躺倒在距離收球器盲板距離收球器盲板2 2米遠(yuǎn)的地上，米遠(yuǎn)的地上，面部一片面部一片血跡，左眼球和著殷紅的鮮血順著臉頰血跡，左眼球和著殷紅的鮮血順著臉頰向下流淌，張某克服巨大的恐慌

7、慢慢的向下流淌，張某克服巨大的恐慌慢慢的從地上爬起，向著值班室方向呼喊從地上爬起，向著值班室方向呼喊“快快來(lái)救人來(lái)救人”，隨后，又癱坐在地上。，隨后，又癱坐在地上。此時(shí)此時(shí)，附近的干部職工聽見喊聲迅速趕到現(xiàn)，附近的干部職工聽見喊聲迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)并將兩人立即送往職工總醫(yī)院搶救。場(chǎng)并將兩人立即送往職工總醫(yī)院搶救。事事 故故 經(jīng)經(jīng) 過(guò)過(guò) 搶救結(jié)果：孫某的左眼球被迫摘除，左額搶救結(jié)果：孫某的左眼球被迫摘除，左額部顱骨骨折并連續(xù)昏迷近一個(gè)月部顱骨骨折并連續(xù)昏迷近一個(gè)月。經(jīng)過(guò)。經(jīng)過(guò)7272天的天的治療，基本康復(fù)的孫某離開職工總醫(yī)院，到天治療，基本康復(fù)的孫某離開職工總醫(yī)院，到天津第四醫(yī)院接受了左眼球假體植入手

8、術(shù)，并接津第四醫(yī)院接受了左眼球假體植入手術(shù)，并接受了將近辦年的治療與恢復(fù)，最終，孫的左眼受了將近辦年的治療與恢復(fù)，最終，孫的左眼球摘除、右眼視力嚴(yán)重下降、腦室積水已經(jīng)成球摘除、右眼視力嚴(yán)重下降、腦室積水已經(jīng)成為無(wú)法挽回的事實(shí)。為無(wú)法挽回的事實(shí)。二二000000年，經(jīng)大港區(qū)勞動(dòng)年，經(jīng)大港區(qū)勞動(dòng)傷殘鑒定委員會(huì)鑒定，傷殘等級(jí)為四級(jí)，基本傷殘鑒定委員會(huì)鑒定，傷殘等級(jí)為四級(jí)，基本喪失勞動(dòng)能力，只能在家病退休養(yǎng)。喪失勞動(dòng)能力，只能在家病退休養(yǎng)。事事 故故 經(jīng)經(jīng) 過(guò)過(guò) 事故原因分析事故原因分析 這是一起典型的由于物的不安全狀這是一起典型的由于物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為同時(shí)存在而導(dǎo)致的態(tài)和人的不安全行為同

9、時(shí)存在而導(dǎo)致的傷害事故案例。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程是一傷害事故案例。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程是一個(gè)人、機(jī)、環(huán)相互結(jié)合并追求最大可靠個(gè)人、機(jī)、環(huán)相互結(jié)合并追求最大可靠性的過(guò)程性的過(guò)程. .任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，就有任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，就有可能偏離安全的軌道，導(dǎo)致事故的發(fā)生可能偏離安全的軌道，導(dǎo)致事故的發(fā)生。原因分析原因分析 操作者缺乏對(duì)危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，不會(huì)識(shí)別危險(xiǎn)操作者缺乏對(duì)危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，不會(huì)識(shí)別危險(xiǎn)，從而進(jìn)行不安全作業(yè)；，從而進(jìn)行不安全作業(yè)；1專家們提醒大家，產(chǎn)生不安全行為的原專家們提醒大家，產(chǎn)生不安全行為的原因主要有四方面：因主要有四方面：準(zhǔn)備不充分、安排不周密，倉(cāng)促上陣導(dǎo)致錯(cuò)準(zhǔn)備不充分、安排不周密，倉(cāng)促

10、上陣導(dǎo)致錯(cuò)誤行為；誤行為；2原因分析原因分析人為取下安全裝置，使機(jī)器、設(shè)備處于不人為取下安全裝置，使機(jī)器、設(shè)備處于不安全狀態(tài)；安全狀態(tài)；3周圍環(huán)境的改變帶來(lái)設(shè)備設(shè)施狀態(tài)的變化周圍環(huán)境的改變帶來(lái)設(shè)備設(shè)施狀態(tài)的變化，新的危害因素并沒有被人們所認(rèn)識(shí)。，新的危害因素并沒有被人們所認(rèn)識(shí)。4原因分析原因分析人的不安全行為人的不安全行為 此次工作中，張、孫二人工作中沒有認(rèn)此次工作中，張、孫二人工作中沒有認(rèn)真識(shí)別物的不安全狀態(tài)，缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)真識(shí)別物的不安全狀態(tài)，缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致判斷失誤下錯(cuò)誤行為的發(fā)生。識(shí)，導(dǎo)致判斷失誤下錯(cuò)誤行為的發(fā)生。 從開始操作放空流程一直到啟動(dòng)壓風(fēng)機(jī)從開始操作放空流程一直到啟

11、動(dòng)壓風(fēng)機(jī)后觀察放空口，雖然沒有發(fā)現(xiàn)放空口排出原后觀察放空口，雖然沒有發(fā)現(xiàn)放空口排出原油或壓縮氣體，但是，兩個(gè)人一直認(rèn)為是風(fēng)油或壓縮氣體，但是，兩個(gè)人一直認(rèn)為是風(fēng)線受堵，沒有意識(shí)到線受堵，沒有意識(shí)到放空流程凍堵，更沒有放空流程凍堵，更沒有分析凍堵帶來(lái)的危險(xiǎn)。分析凍堵帶來(lái)的危險(xiǎn)。 原 因 分析在操作放空閘門的時(shí)候，在操作放空閘門的時(shí)候，張某張某和孫某二人和孫某二人發(fā)現(xiàn)平時(shí)總是打開發(fā)現(xiàn)平時(shí)總是打開的放空閘門不知什么時(shí)候被鎖的放空閘門不知什么時(shí)候被鎖住，而且，誰(shuí)也沒有聯(lián)想到閘住，而且，誰(shuí)也沒有聯(lián)想到閘門有可能被凍堵。門有可能被凍堵。原原 因因 分分 析析 事實(shí)上，事實(shí)上， 在十二月四日，在十二月四日，

12、輸注一隊(duì)組織清掃收輸注一隊(duì)組織清掃收球器時(shí)，球器時(shí)，該風(fēng)線并沒有完全堵死該風(fēng)線并沒有完全堵死。由于風(fēng)線壓力不足。由于風(fēng)線壓力不足，在勉強(qiáng)清掃完收球器后，部分剩余的原油還存積在，在勉強(qiáng)清掃完收球器后，部分剩余的原油還存積在放空管線拐彎部位，加上放空閘門被凍堵，到十一日放空管線拐彎部位，加上放空閘門被凍堵，到十一日那天，收球器放空管線已經(jīng)完全堵死。在壓風(fēng)機(jī)啟動(dòng)那天，收球器放空管線已經(jīng)完全堵死。在壓風(fēng)機(jī)啟動(dòng)2020分鐘后，分鐘后，大量的壓縮空氣已經(jīng)儲(chǔ)存在收球器內(nèi)部。大量的壓縮空氣已經(jīng)儲(chǔ)存在收球器內(nèi)部。原因分析 此時(shí)，如果張某放棄工作，執(zhí)行隊(duì)上預(yù)此時(shí)，如果張某放棄工作，執(zhí)行隊(duì)上預(yù)定的第二步計(jì)劃，事故可

13、能不會(huì)發(fā)生，但是定的第二步計(jì)劃，事故可能不會(huì)發(fā)生，但是，此時(shí)張某心理上發(fā)生了變化，認(rèn)為應(yīng)該利，此時(shí)張某心理上發(fā)生了變化，認(rèn)為應(yīng)該利用剩余時(shí)間多做一些工作，用剩余時(shí)間多做一些工作，在先入感心理的在先入感心理的作用下，盲目提出要打開收球器清理內(nèi)部的作用下，盲目提出要打開收球器清理內(nèi)部的污油。污油。原 因 分 析 輸注一隊(duì)的干部在十二月四日的工作中，雖然發(fā)現(xiàn)了風(fēng)線不暢，但是沒有當(dāng)場(chǎng)采取更加有效的措施把風(fēng)線徹底解開。在十二月十一日安排工作時(shí)，也沒有共同識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，沒有部署詳細(xì)和周密的安全措施，所有人都忽略了放空管線凍堵的隱患。原 因 分 析物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài) 在人在人-機(jī)相互結(jié)合過(guò)程中，我們提

14、機(jī)相互結(jié)合過(guò)程中，我們提倡倡“實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全”，追求安全設(shè)施的，追求安全設(shè)施的完整性。此次事故，該收球器設(shè)計(jì)上沒完整性。此次事故，該收球器設(shè)計(jì)上沒有安裝壓力表，使得操作人員無(wú)法監(jiān)視有安裝壓力表，使得操作人員無(wú)法監(jiān)視內(nèi)部有無(wú)壓力。內(nèi)部有無(wú)壓力。判 其次，收球器放空管線和壓縮機(jī)風(fēng)其次，收球器放空管線和壓縮機(jī)風(fēng)線均沒有采取冬季防凍措施，造成放空線均沒有采取冬季防凍措施，造成放空失效，并為收球器內(nèi)部?jī)?chǔ)滿壓縮空氣提失效，并為收球器內(nèi)部?jī)?chǔ)滿壓縮空氣提供了條件供了條件。事故糾正措施事故糾正措施 更換收球器，采更換收球器，采用技術(shù)先進(jìn)、安全設(shè)施用技術(shù)先進(jìn)、安全設(shè)施完善的收球裝置。完善的收球裝置。做好

15、冬季做好冬季 “八防八防” 工作，尤其是防凍堵憋壓給操作者工作，尤其是防凍堵憋壓給操作者造成的傷害。通過(guò)對(duì)管線加裝熱電纜、伴熱水等來(lái)改善造成的傷害。通過(guò)對(duì)管線加裝熱電纜、伴熱水等來(lái)改善設(shè)備周圍的環(huán)境條件，最大程度提高安全可靠性。設(shè)備周圍的環(huán)境條件，最大程度提高安全可靠性。 熱熱 電電 纜纜 要求基層隊(duì)主管干部結(jié)合每一天要求基層隊(duì)主管干部結(jié)合每一天、每一項(xiàng)重點(diǎn)工作，認(rèn)真識(shí)別危害因、每一項(xiàng)重點(diǎn)工作，認(rèn)真識(shí)別危害因素，制定并落實(shí)安全預(yù)防措施。素，制定并落實(shí)安全預(yù)防措施。 提高廣大職工安全意識(shí)，開展危害識(shí)別，確定各類危害因素，提高識(shí)險(xiǎn)和避險(xiǎn)的能力。 認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，及認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，及

16、時(shí)查找設(shè)備設(shè)施存在的不安全狀態(tài)，時(shí)查找設(shè)備設(shè)施存在的不安全狀態(tài)，有效落實(shí)糾正預(yù)防措施有效落實(shí)糾正預(yù)防措施。 在放空管線上安裝風(fēng)線和水線在放空管線上安裝風(fēng)線和水線， 增加對(duì)放空管線的清掃工藝增加對(duì)放空管線的清掃工藝。 “徑溪石險(xiǎn)人謹(jǐn)慎，終年不聞傾覆人；倒是平流無(wú)石處，處處聞?wù)f有沉淪”。在此提醒大家：做好安全工作，必須居安思危，警鐘長(zhǎng)鳴，尤其在看似無(wú)事時(shí)，更要保持清醒的頭腦。 謝謝大家謝謝大家 事故原因分析事故原因分析 這是一起典型的由于物的不安全狀這是一起典型的由于物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為同時(shí)存在而導(dǎo)致的態(tài)和人的不安全行為同時(shí)存在而導(dǎo)致的傷害事故案例。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程是一傷害事故案例。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程是一個(gè)人、機(jī)、環(huán)相互結(jié)合并追求最大