急性呼吸窘迫綜合征診治新進(jìn)展

1、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診治新進(jìn)展內(nèi)容 概念及流行病學(xué) 病理生理 診斷及臨床表現(xiàn) 治療 預(yù)防ALI/ARDS概念 在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。危險(xiǎn)因素 直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等 間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血等 患病率 病因不同，ARDS患病率也明顯不同 同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高 危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，AL

2、I/ARDS的患病率越高 危險(xiǎn)因素持續(xù) ARDS患病率 24h 76% 48h 85% 72h 93% 發(fā)病機(jī)制肺損傷的過程: 基礎(chǔ)疾病的直接損傷 炎癥細(xì)胞及其釋放的介質(zhì)和細(xì)胞因子引發(fā)全身炎癥反應(yīng) 過度的全身炎癥反應(yīng)或抗炎反應(yīng)引起肺泡毛細(xì)血管損傷，通透性增加和微血栓形成，肺泡上皮損傷，表面活性物質(zhì)減少或消失，導(dǎo)致肺水腫，肺泡內(nèi)透明膜形成和肺不張。從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。 炎癥細(xì)胞在ARDS的發(fā)病中起重要作用： 炎癥細(xì)胞的遷移與聚集 炎癥介質(zhì)的釋放 肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高。ALI/ARDS病理生理 肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。 由于肺泡水腫

3、、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。病理生理上述因素綜合作用結(jié)果引起彌散障礙和肺內(nèi)分流，造成嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸窘迫病理生理分期病理生理臨床特征與診斷 急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病 常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低 早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，即彌漫性肺浸潤(rùn)影 無心功能不全證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 急性起病 氧合指數(shù)（PaO2/F

4、iO2）200mmHg不管呼氣末正壓（PEEP）水平 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影； 肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2300 mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI臨床表現(xiàn)檢查 肺功能測(cè)定 （1）殘氣、功能殘氣均減少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮氣量（VD/VT） 0.6，提示需機(jī)械通氣 （2）肺順應(yīng)性測(cè)定在床旁測(cè)定的常為胸肺總順應(yīng)性，順應(yīng)性檢測(cè)不僅對(duì)診斷、判斷療效，而且對(duì)監(jiān)測(cè)有無氣胸或肺不張等合并癥均有實(shí)用價(jià)值。 （3）動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO降低，是ARDS診斷和監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)。肺泡動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）、靜動(dòng)脈血分流(Qs/Qt)、呼吸

5、指數(shù)(PA-aO2/PaO)，氧合指數(shù)(PaO/FiO2) 對(duì)診斷和評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度十分有幫助。 2.肺血管通透性和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定 肺水腫液蛋白質(zhì)測(cè)定：ARDS時(shí)水腫液蛋白質(zhì)含量與血漿蛋白含量之比增加，若比值0.7，考慮ARDS，7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。 ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過30-35cmH2O肺復(fù)張 與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復(fù)張手法合并 小潮氣量通氣，可明顯改善ARDS 患者的預(yù)后 肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS；早期ARDS肺復(fù)張效果較好

6、。注意：肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)注意：肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。狀態(tài)，實(shí)施過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。PEEP的選擇 應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲 線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定 PEEP最佳最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。PEEP12cmH2O、尤其是、尤其是16cmH2O時(shí)明時(shí)明顯改善生存率顯改善生存率自主呼吸 自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，況下，ARDS患者機(jī)

7、械通氣時(shí)有必要保留患者機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸自主呼吸半臥位通氣 機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP。由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP 若無禁忌證，機(jī)械通氣的若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)患者應(yīng)采用采用30-45度半臥位。除非有脊髓損傷等度半臥位。除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證體位改變的禁忌證俯臥位通氣 俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合 嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌證常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重

8、度ARDS患者，患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣鎮(zhèn)靜治療 對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估） 對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑液體通氣 部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張對(duì)于年齡對(duì)于年齡55歲的患者，部分液體通氣有歲的患者，部分液體通氣有縮短機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢(shì)?？勺鳛閲?yán)重縮短機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢(shì)?？勺鳛閲?yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無效時(shí)的一種選患者常規(guī)機(jī)械通氣無效時(shí)的一種選擇擇體外膜氧合技術(shù)（ECMO） 建立體外循環(huán)后可

9、減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。有研究認(rèn)為應(yīng)用ECMO后存活率增加。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后 ECMO技術(shù)的改進(jìn)，在技術(shù)的改進(jìn)，在ARDS治療中治療中 的地位尚需觀察的地位尚需觀察3、藥物治療 1、液體管理 在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合糖皮質(zhì)激素 持續(xù)的過度炎癥反應(yīng)和肺纖維化是導(dǎo)致ARDS晚期病情惡化和治療困難的重要原因。糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，并能防止過度的膠原沉積，從而有可能

10、對(duì)晚期ARDS有保護(hù)作用不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療 ARDS！一氧化氮的吸入（NO） NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成 NO吸入并不能改善吸入并不能改善ARDS的病死率。因的病死率。因此吸入此吸入NO不宜作為不宜作為ARDS的常規(guī)治療手的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥段，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用時(shí)可考慮應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì) ARDS患者存在肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物質(zhì)能降低肺泡表面張力，減輕肺炎癥反應(yīng)，阻止氧自由基對(duì)

11、細(xì)胞膜的氧化損傷盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)的常規(guī)治療手段治療手段前列腺素E1（PGE1） 前列腺素E1（PGE1）不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用 有研究表明PGE1治療在病死率、機(jī)械通氣時(shí)間和氧合等方面并無益處因此，只有在因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難患者低氧血癥難以糾正時(shí)，可以考慮吸入以糾正時(shí)，可以考慮吸入PGE1治療治療N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸 抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通過提供合成谷胱甘肽（GSH）的前體物質(zhì)半胱氨酸，提高細(xì)胞內(nèi)GSH水平，依靠GSH氧化還原反應(yīng)來清除體內(nèi)氧自由基，從而減輕肺損傷尚無足夠證據(jù)支持尚無足夠證據(jù)支持NAC等抗氧化劑用于等抗氧化劑用于治療治療ARDS其它藥物 環(huán)氧化酶抑制劑 細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑 己酮可可堿及其衍化物利索茶堿 重組人活化蛋白C 酮康唑 魚油：補(bǔ)充EPA和-亞油酸，有助于改善 ALI/ARDS患者氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間預(yù)后 感染中毒癥（seps