手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

1、手術(shù)室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)：任鳳蘭成員：武繼龍李秀琴?gòu)埿阏潢愊级判闾m劉艷孔美霞杜素萍醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組成員組長(zhǎng)：陳霞成員：武繼龍李秀琴?gòu)埿阏潢愊级判闾m劉艷孔美霞杜素萍醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室感染的特點(diǎn)制定管理制度并組織實(shí)施。2、對(duì)本科室醫(yī)院感染病例感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)調(diào)調(diào)查。3、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本科室預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，并做好記錄。4、監(jiān)控護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室人員無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離制度的執(zhí)行。5、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)做好本科室衛(wèi)生員、工勤人員的衛(wèi)生學(xué)管

2、理。醫(yī)院感染質(zhì)控小組職責(zé)1、在科護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下工作，負(fù)責(zé)制定手術(shù)室管理制度，并組織實(shí)施。每周每月不定時(shí)抽查手術(shù)室的室內(nèi)環(huán)境管理、器械管理、用物管理、工作人員管理、污物管理，考核各項(xiàng)制度是否合格，如有不合格，扣考核分。每月針對(duì)日查、周記，考核護(hù)士、工勤人員院感是否到位，責(zé)任到人。負(fù)責(zé)手術(shù)室院感管理制度，并組織實(shí)施。2、每月召開一次院感會(huì)議，針對(duì)存在問(wèn)題，采取相應(yīng)改進(jìn)措施。3、每季度組織一次全科院感知識(shí)學(xué)習(xí)，并做好記錄。質(zhì)控護(hù)士職責(zé)1、每日監(jiān)測(cè)含氯消毒液、過(guò)氧乙酸濃度是否達(dá)標(biāo)。2、每日檢查進(jìn)入手術(shù)室各類人員著裝是否規(guī)范。3、檢查工作人員無(wú)菌操作是否嚴(yán)格。4、督促工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)。5

3、、檢查醫(yī)療廢棄物的分類，包裝、標(biāo)識(shí)、登記、交換是否合格。6、檢查工作人員手衛(wèi)生是否合格。7、檢查手術(shù)室空氣、物品、器械、用物管理是否合格。8、配合醫(yī)院感染辦做好手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)和消毒效果監(jiān)測(cè)工作。9、向質(zhì)控組及組長(zhǎng)及時(shí)反饋本組存在的問(wèn)題。手術(shù)室護(hù)士在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1、遵守醫(yī)院感染辦公室及手術(shù)室制定的各相關(guān)制度。2、按時(shí)參加醫(yī)院及手術(shù)室組織的院感知識(shí)培訓(xùn)。3、進(jìn)入手術(shù)室著裝規(guī)范、帽子、工作服、拖鞋專區(qū)使用。下班后交工勤人員集中清潔消毒滅菌。4、遵守手衛(wèi)生制度：操作、診療前后洗手，必要時(shí)手消毒，方法要規(guī)范，保證衛(wèi)生學(xué)達(dá)標(biāo)w5cfu/cm25、空氣管理：要求空氣培養(yǎng)w200cfu/cm

4、3,手術(shù)室每日通風(fēng)1次，每次30分鐘后，走廊紫外線照射每次>30分鐘，并逐日記錄，每周二、五酒精擦拭燈管。各手術(shù)間空氣消毒機(jī)開機(jī)關(guān)機(jī)各30分鐘，交替進(jìn)行。工勤人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1、遵守醫(yī)院感染辦及手術(shù)室制定的相關(guān)制度。2、積極學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室的相關(guān)感染知識(shí)，按時(shí)參加培訓(xùn)。3、進(jìn)入手術(shù)室戴帽子、口罩，著專用工作服、拖鞋。4、負(fù)責(zé)手術(shù)室物表的清潔消毒，做到物表無(wú)灰塵，清潔整潔，衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。5、地面：負(fù)責(zé)各手術(shù)間地面的清潔消毒，做到地面清潔光亮無(wú)污染，每日3次濕式清掃后，用拖布沾消毒液托擦，30分鐘后用清水拖干凈，遇有污染隨時(shí)消毒后拖干凈。6、負(fù)責(zé)外走廊地面、玻璃、墻壁的清潔消毒

5、工作。7、轉(zhuǎn)運(yùn)車：一人一用一清洗，車套一次性使用。8、負(fù)責(zé)把門：非本室工作人員不得進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)生須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字同意后方可進(jìn)入。9、拖布、抹布標(biāo)識(shí)清楚，專室專用，每次使用后，消毒液浸泡、清洗懸掛晾干，污物桶每日清洗。10、負(fù)責(zé)生活垃圾的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、不得進(jìn)入限制區(qū)，不得混入醫(yī)療垃圾。11、每周五下午大掃除，徹底清除衛(wèi)生死角。手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度一、工作人員管理制度著裝要求：A、工作人員進(jìn)入非限制區(qū)著白大衣護(hù)士鞋；B、進(jìn)入半限制區(qū)，穿分體隔離衣，換拖鞋戴帽子。C、進(jìn)入限制區(qū)，二次更換拖鞋，衛(wèi)生洗手或者手消毒。手衛(wèi)生制度：a、配備非手觸式水龍頭開關(guān)。b、洗手液的容器每周二、五清潔消毒，

6、禁止將洗手液添加到未使用完的出液器中。必須在清潔消毒取液器后添加洗手液。C、外科洗手的消毒液應(yīng)該采用一次性包裝的非沖洗式消毒液，并且在有效期內(nèi)使用。消毒液證件應(yīng)該齊全。d、清潔洗手洗手指征：接觸病人粘膜破損皮膚或傷口前后；接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；穿隔離衣前后，摘手套后；進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或被病人的血液、體液污染后；E、外科洗手的指征：開臺(tái)前20分鐘上臺(tái)人員進(jìn)行外科洗手。在進(jìn)行各種診療護(hù)理操作時(shí)，遵循無(wú)菌操作原則。每臺(tái)手術(shù)開臺(tái)前根據(jù)手術(shù)術(shù)式備足一臺(tái)手術(shù)用量，不污染、不跨越、無(wú)菌物品擺放有序。器械備量不足或有

7、可疑污染時(shí)，需要添加時(shí)巡回護(hù)士根據(jù)需要盡量一次備足。在進(jìn)行各種診療護(hù)理操作時(shí)，遵循隔離技術(shù)，合理使用手術(shù)室三區(qū)，在不同區(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)著裝，進(jìn)行防護(hù)(5)A發(fā)生職業(yè)暴露或銳器傷應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，填寫職業(yè)暴露個(gè)案登記表并報(bào)護(hù)理部。B職業(yè)暴露登記報(bào)告內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、方式、具體部位，暴露源的種類，可能含病毒，細(xì)菌的情況，處理方式，處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥，首次用藥時(shí)間，藥物毒副作用，用藥的依從情況，定期監(jiān)測(cè)及隨訪情況。C銳器傷的應(yīng)急處理：輕輕擠壓損傷處，盡可能使損傷處的血液流出，用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗后消毒液消毒傷口。d、預(yù)防銳器傷的原則：1、丟棄的損傷性廢物無(wú)論使用與否均按損傷性廢棄物

8、處理2、禁止手持針、刀片、針頭等銳利器具隨意走動(dòng)3、禁止將縫合針、刀片、針頭等銳利器具徒手傳遞4、禁止將針頭等銳利器具回套蓋帽5、使用者必須將縫合針、刀片、針頭等銳利器具直接投入專用銳氣盒中。二、手術(shù)病人管理制度手術(shù)病人安置原則1）手術(shù)病人在巡回護(hù)士的陪伴下由推車入手術(shù)間，病人用床單應(yīng)一人一用一更換。病人穿滅菌隔離衣，病區(qū)穿的病號(hào)服不得帶入手術(shù)室的限制區(qū)。2）傳染隔離病人置于專門手術(shù)間；3）保護(hù)性隔離病人置于保護(hù)性隔離手術(shù)間；4）無(wú)化驗(yàn)結(jié)果的急診病人執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防，按照隔離病人對(duì)待。5）特殊感染及耐藥菌感染病人執(zhí)行隔離病人管理辦法，手術(shù)后徹底終末消毒。特殊感染病人的隔離措施1）接觸傳播的隔離措

9、施a、工作人員的防護(hù)制度：接觸患者的血液、體液、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套，離開隔離室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手或手消毒。進(jìn)入隔離手術(shù)間，從事可能污染工作服的操作時(shí)，戴手套，使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置，不得出室。隔離手術(shù)間有隔離標(biāo)志，限制人員的出入。工作人員戴防護(hù)鏡或面罩，必要時(shí)戴雙層手套。b、病人應(yīng)單獨(dú)安置在隔離手術(shù)間，轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，應(yīng)采取有效措施，減少對(duì)醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境地面的污染。2）空氣傳播的隔離措施：a、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)措施：接觸此類病人時(shí)，應(yīng)戴帽子，醫(yī)用防護(hù)口罩，進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)鏡或防護(hù)面罩,穿防護(hù)服或隔離衣，接觸病人的血液、體液、分泌物、

10、排泄物物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套。b、手術(shù)病人的防護(hù)隔離措施：安置在隔離手術(shù)間，有條件的安置在負(fù)壓手術(shù)間。盡量減少隔離手術(shù)間的開門次數(shù)，物品固定，專室專用。術(shù)閉嚴(yán)格空氣消毒。手術(shù)間內(nèi)所有用物終末消毒處理。3）飛沫傳播的隔離制度：a、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)制度：1、與病人近距離（一米之內(nèi)）接觸，應(yīng)戴帽子，醫(yī)用防護(hù)口罩。2、進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服或隔離衣。3、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套。b、患者的隔離防護(hù)制度：患者或者可疑傳染病患者安置在隔離手術(shù)間，術(shù)閉需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意對(duì)其防護(hù)。院感暴發(fā)的應(yīng)急措施1、對(duì)病人和疑似病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，必要時(shí)進(jìn)行

11、隔離。2、切斷感染途徑，確定感染暴發(fā)的感染途徑后，采取相應(yīng)措施。3、對(duì)易感人群采取保護(hù)性隔離措施。4、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防，積極查找病原體。加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施。5、調(diào)查結(jié)束后及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定今后控制措施，并記錄過(guò)程，分析得失。三、手術(shù)室室內(nèi)環(huán)境管理制度1、布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志醒目。分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)。限制區(qū)包括：各類手術(shù)間、各種級(jí)別空氣潔凈手術(shù)間、無(wú)菌物品存放間、洗手間、潔凈走廊；半限制區(qū)包括：更衣室、外走廊、麻醉復(fù)蘇室、門診手術(shù)間；非限制區(qū)包括：辦公室、值班室、輔料備制間、主任辦公室、庫(kù)房、消毒間等；二、限制區(qū)管理制度

12、：1、室內(nèi)空氣消毒，使用空氣消毒機(jī)，手術(shù)開臺(tái)前30分鐘開機(jī)，手術(shù)中，消毒機(jī)持續(xù)空氣消毒。每日晚上根據(jù)工作情況，每件手術(shù)間徹底通風(fēng)30分鐘，然后進(jìn)行每日終末消毒備用。|空氣消毒機(jī)使用情況登記備查；一空氣質(zhì)量應(yīng)達(dá)到v200cfu/m3手術(shù)間方可對(duì)臨床開放。2、每日用含氯消毒液擦拭手術(shù)間治療車、桌面、無(wú)菌柜、窗臺(tái)、門把手等，一桌一布一用一消毒。3、病人轉(zhuǎn)運(yùn)車一次性床套一用一更換，手術(shù)床、無(wú)影燈、麻醉機(jī)、負(fù)壓吸引器、器械臺(tái)、污物桶每次手術(shù)完后用含氯消毒液擦拭消毒，更換床單元。4、地面每日手術(shù)完畢后，用濕式清掃后，用拖布蘸消毒液托擦，遇有污染隨時(shí)消毒清潔干凈。5、每周五下午大掃除，徹底清潔衛(wèi)生。6、治療

13、車物品擺放有序上層為清潔物，下層為污染物。7、傳染病人或者疑似傳染病人及特殊感染的隔離病人用后的手術(shù)間，立即進(jìn)行室內(nèi)環(huán)境的終末消毒，合格后備用。三、半限制區(qū)管理制度：1、每日一次用含氯消毒液擦拭桌面、地面、臺(tái)面、窗臺(tái)、門把手等。2、地面每日2次濕式清掃后，用拖布蘸消毒液托擦。四、器械室管理制度：1、手術(shù)器械清洗后，上油擦干，及時(shí)打包運(yùn)送。2、每臺(tái)手術(shù)用后的面罩、吸氧瓶、管等用物，用配置好的消毒液浸泡。3、喉鏡每次用后，清洗拭干，用75%勺酒精紗布擦拭消毒。|乙肝病人使用專用喉鏡；4、螺紋管、呼吸囊每次用畢后，用500mg/L含氯消毒?浸泡30分鐘，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。五、其他區(qū)域管理制度：1

14、、高壓滅菌物品，備用7天，位置固定，按滅菌日期先后擺放，使用中的物品，一人一用一清潔、用后送供應(yīng)室更換。斗庫(kù)出庫(kù)應(yīng)該登記。2、宮、腹腔鏡貴重器械放入專用器械箱，專人保管并維護(hù)。3、一次性無(wú)菌物品，數(shù)量固定，固定擺放位置；及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充，一人一用一更換，使用前檢查名稱，有效期，包裝有無(wú)破損、產(chǎn)品有無(wú)不清潔。入庫(kù)土庫(kù)應(yīng)該登記。4、一般診療用品，無(wú)菌治療盤每周高壓滅菌2次，注明使用時(shí)間，鋪盤時(shí)間，每4小時(shí)更換一次，袖帶每周清洗一次（星期五），污染隨時(shí)清洗，消毒，止血帶一人一用，與供應(yīng)室更換。六、消毒藥、械管理制度：1、每日晨8點(diǎn)配制含氯消毒液，每日由護(hù)工定時(shí)配制，質(zhì)控護(hù)士監(jiān)測(cè)濃度，將配制時(shí)間，濃度，量

15、標(biāo)識(shí)于醒目處，加蓋密閉保存。2、每周二更換過(guò)氧乙酸消毒液，配后測(cè)濃度，標(biāo)識(shí)清楚，密閉存放，每日監(jiān)測(cè)濃度，如不合格及時(shí)更換。3、盛放消毒液的桶每周二、五清洗消毒。4、快速手消毒液一經(jīng)開啟，注明開啟時(shí)間，使用時(shí)間V3天。5、空氣消毒機(jī)每周五進(jìn)行清潔，使用中每日進(jìn)行登記，每年進(jìn)行檢修并做好記錄。6、紫外線燈管每周二、五用酒精擦拭表面，并記錄。使用中每日進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)記錄。每半年進(jìn)行一次照射強(qiáng)度測(cè)試，并記錄。7、碘伏、酒精：密閉保存，注明開啟時(shí)間，班班更換。七、醫(yī)療垃圾管理制度：1、定期進(jìn)行醫(yī)療廢物安全管理知識(shí)培訓(xùn)。2、垃圾嚴(yán)格分類，醫(yī)療垃圾用黃袋，生活垃圾用黑袋，銳器放入銳器盒。O放置于污物收集桶內(nèi)。

16、3、醫(yī)療垃圾滿3/4扎口，并貼醫(yī)療垃圾標(biāo)識(shí)(標(biāo)識(shí)內(nèi)容包括：科室、時(shí)間、類別)質(zhì)控護(hù)士清點(diǎn)數(shù)目，每日下午與后勤進(jìn)行交接，雙簽字，所用垃圾不得流失。4、垃圾桶每日下午清洗消毒。九、消殺器械的管理制度1、高壓蒸汽滅菌器：(1)使用中高壓鍋，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，如果有植入物滅菌需同時(shí)進(jìn)行第五類化學(xué)卡進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格后方可放行，同鍋置入生物監(jiān)測(cè)卡，進(jìn)行質(zhì)量追溯。(2)使用中高壓鍋，待滅菌物品應(yīng)正確擺放位置，總量不得超過(guò)鍋容積的80%(3)待滅菌物品包裝要合格；(4)高壓鍋的溫度壓力選擇要適合鍋內(nèi)滅菌物品，避免溫度、時(shí)間過(guò)高或過(guò)低，對(duì)器械造成不必要的損壞,降低使用壽命。(5)每周四進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，并記錄。(6)每鍋使用標(biāo)準(zhǔn)包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合