德爾格呼吸機(jī)培訓(xùn)分享

1、德爾格學(xué)院呼吸機(jī)操作培訓(xùn)分享青島市第三人民醫(yī)院呼吸機(jī)歷史： 一百多年前出現(xiàn)“鐵肺”，負(fù)壓通氣的典范。 1952年脊髓灰質(zhì)炎流行Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生Bjan Ibsen氣管插管，開啟正壓通氣時(shí)代。 75名病人手法通氣 24小時(shí)內(nèi)動員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下呼吸系統(tǒng)解剖：呼吸系統(tǒng)解剖： 呼吸道包括：鼻咽、喉、氣管和支氣管樹 支氣管細(xì)分為23級，23級即是肺泡。 直到16級的細(xì)支氣管均無氣體交換作用， 僅用于運(yùn)輸氣體。 肺泡與毛細(xì)血管之間的“彌散距離”

2、平均為1um。 肺泡表面活性物質(zhì)-磷脂呼吸道生理呼吸道生理 外呼吸：包括通氣和氣體交換。 內(nèi)呼吸：營養(yǎng)物的氧化依靠氧的燃燒，生成二氧化碳（CO2）和水（H2O）呼吸的機(jī)制呼吸的機(jī)制 呼吸力學(xué)的理論基礎(chǔ)：P（壓力）X V（容積）=K（常數(shù)） 吸氣相由于膈肌及肋間外肌收縮，使肺泡呈負(fù)壓，氣體順壓力梯度進(jìn)入肺泡。 呼氣相是被動過程，胸廓和肺的彈性回縮力使肺泡內(nèi)呈正壓。 B-A=跨肺壓 C-B=跨壁壓 C-A=跨胸壓自主呼吸和人工呼吸的差別自主呼吸和人工呼吸的差別 自主呼吸：吸氣時(shí)肺泡內(nèi)負(fù)壓變大，氣體進(jìn)入肺泡；呼氣時(shí)胸膜內(nèi)仍為負(fù)壓，促進(jìn)血液回心。 人工呼吸：為正壓通氣，減少了靜脈血的回流量。 兩者的呼

3、氣完全由肺和胸廓的彈性回縮導(dǎo)致的被動過程。呼吸力學(xué)呼吸力學(xué)1.氣道阻力（R）：是一個(gè)管道內(nèi)氣體開始流動到結(jié)束之間的壓力差（P）和單位時(shí)間內(nèi)氣體流量（=流速flow）的比值。 R=P/f =（氣道峰壓-平臺壓）/流速 氣道阻力增加的原因： *過量的分泌物，分泌物的滯留 *粘膜的腫脹（哮喘、支氣管炎、肺水腫） *支氣管痙攣 *肺氣腫 *異物 *腫瘤狹窄2. 順應(yīng)性：它是每單元肺內(nèi)容量的改變對肺泡內(nèi)壓改變之間的關(guān)系。 C=V ml / P cmH2O Cstat =呼出潮氣量/（平臺壓-PEEP） Cdyn =呼出潮氣量/（峰壓-PEEP） 靜態(tài)順應(yīng)性測定只能在深度鎮(zhèn)靜或者肌松條件下才能達(dá)到。 動態(tài)

4、順應(yīng)性一般比靜態(tài)順應(yīng)性小10-20%（i因氣流不僅要克服彈性阻力而且要克服粘滯阻力） 總體順應(yīng)性：1/總體=1/C肺+1/C胸廓 順應(yīng)性下降的原因：呼吸窘迫肺炎肺水腫肺不張吸引氣胸膈肌抬高時(shí)間常數(shù)時(shí)間常數(shù)氣體交換的生理氣體交換的生理 肺部氣體交換三因素 通氣、彌散、血流灌注 氣體交換障礙的檢查 部分肺衰竭-氧分壓下降，二氧化碳分壓正?；蛳陆?。 完全性肺衰竭-氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。肺泡動脈血氧的梯度肺泡動脈血氧的梯度 A-aDO2=肺泡-動脈血氧的梯度 =PAO2-PaO2 PAO2=PIO2-PaCO2/RQ通氣血流比例及相關(guān)的概念通氣血流比例及相關(guān)的概念 正常人體近似比例為0.8 死

5、腔樣通氣 肺內(nèi)分流 缺氧性肺血管收縮氧解離曲線氧解離曲線動脈氧含量（動脈氧含量（CaO2） CaO2 =(1.34 x Hb x SaO2) +（0.003 x PaO2）動脈氧含量公式可以看出對于氧含量影響最大的因素：血色素和氧飽和度。動脈氧分壓的影響微乎其微。靜態(tài)肺容量（體重靜態(tài)肺容量（體重70kg） 潮氣量（VT）：平靜呼吸時(shí)，吸入或呼出 的容量 ，正常約0.5-0.6L。 補(bǔ)吸氣量（IRV）：平靜吸氣后，能進(jìn)一步吸入的氣體量，正常約2.5L。 補(bǔ)呼氣量（ERV）：平靜呼氣后，能進(jìn)一步呼出的氣體量，正常約1.5L。 殘氣量（RV）：最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體，正常約1.5-2L 功能殘氣

6、量（FRC）：平靜呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣體容量，正常3-3.5L。 肺活量（VC）：最大吸氣與最大呼氣之間的差值，正常3.5-5.5L。 肺總量（TLC）：肺內(nèi)最大含氣量，正常約6L。 閉合氣量（CV）：呼氣時(shí)當(dāng)小氣道（支氣管）關(guān)閉時(shí)肺內(nèi)的氣體容量。呼吸機(jī)技術(shù) 通氣類別及模式的確定：如通氣類別及模式的確定：如CVCV或或AVAV IPPV IPPV或或CPAPCPAP等。等。 通氣壓力設(shè)定通氣壓力設(shè)定: :成人一般成人一般15-2015-20cmHcmH2 2O O (1.5-2.0kPa); (1.5-2.0kPa); 3030cmHcmH2 2O O時(shí)時(shí) 心搏出量心搏出量 下降，下降，404

7、0cmHcmH2 2O O可造成肺氣壓傷?？稍斐煞螝鈮簜?。 通氣容量設(shè)定：成人通氣容量設(shè)定：成人8-108-10ml/kg(ml/kg(體重體重) ) 潮氣量按潮氣量按9-109-10L/minL/min 通氣量設(shè)定。通氣量設(shè)定。呼吸頻率與吸、呼氣時(shí)間比的設(shè)置。呼吸頻率與吸、呼氣時(shí)間比的設(shè)置。 呼吸頻率（呼吸頻率（R R）：一般為）：一般為12-2012-20次次/ /分，分， 吸吸: :呼之比值：呼之比值： 1:1.5 1:1.5或或1:21:2。 要求吸氣時(shí)間要求吸氣時(shí)間 35/min35/min；10/min10/min 潮氣量：潮氣量：5-6ml/kg6.67kPa (50mmHg);

8、 6.67kPa (50mmHg); 吸氧濃度吸氧濃度1.0 1.0 時(shí)，時(shí)， P P（A-aA-a）O O2 2 40kPa (300mmHg) 40kPa (300mmHg)3 3PaCOPaCO2 2 ：6.67kPa (50mmHg)6.67kPa (50mmHg)吸氣最大壓力吸氣最大壓力 2.00kPa 60% 60%肺內(nèi)分流量肺內(nèi)分流量(Qs/Qr) 15%(Qs/Qr) 15% （正常值（正常值5%5%） 機(jī)械通氣在臨床應(yīng)用時(shí)，下列機(jī)械通氣在臨床應(yīng)用時(shí)，下列 情況可認(rèn)為屬相對禁忌證：情況可認(rèn)為屬相對禁忌證： 嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或氣嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或氣 道梗阻者道梗阻者. .

9、 失血性休克血容量嚴(yán)重不足未失血性休克血容量嚴(yán)重不足未補(bǔ)充血容量之前補(bǔ)充血容量之前. . 急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂者休克或心律紊亂者. . . DIC . DIC 有出血傾向、大咯血呼吸有出血傾向、大咯血呼吸道積血時(shí)道積血時(shí). .呼吸機(jī)常用通氣模式呼吸機(jī)常用通氣模式 機(jī)械通氣時(shí)各種通氣參數(shù)的設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱為模式（model）。 如壓力支持通氣、容量支持通氣等。 呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力時(shí)呼吸輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力時(shí)呼吸機(jī)停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮

10、，機(jī)停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即為呼出氣體即為IPPVIPPV。 氣道持續(xù)正壓氣道持續(xù)正壓(CPAP)(CPAP)是吸氣和呼氣時(shí)氣道是吸氣和呼氣時(shí)氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣，在自在自發(fā)呼吸情況下稱發(fā)呼吸情況下稱CPAPCPAP；在控制呼吸條件下；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓稱呼氣末正壓(PEEP)(PEEP)。 CPAP CPAP和和PEEPPEEP有利于萎陷肺泡擴(kuò)張，可改有利于萎陷肺泡擴(kuò)張，可改善善V/QV/Q比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對循環(huán)影響較明顯。但對循環(huán)影響較明顯。3.壓力支持通氣壓力支

11、持通氣(PSV)和容量支持通和容量支持通氣氣(VSV)： 為輔助通氣模式。為輔助通氣模式。 呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的氣道內(nèi)壓力或通氣量呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的氣道內(nèi)壓力或通氣量 (潮氣量潮氣量)數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時(shí)，給數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時(shí)，給 予通氣壓力予通氣壓力 或潮氣量的支持。以保證足夠通氣或潮氣量的支持。以保證足夠通氣 量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進(jìn)量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進(jìn) 呼吸功能的恢復(fù)。呼吸功能的恢復(fù)。輔助控制通氣輔助控制通氣(A/CV) 可自動轉(zhuǎn)換，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼可自動轉(zhuǎn)換，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸。當(dāng)病人無自吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸

12、。當(dāng)病人無自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動轉(zhuǎn)換到控制發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動轉(zhuǎn)換到控制呼吸。呼吸。 輔助輔助/ /控制呼吸通氣方式適用于需完全控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。呼吸支持的病人。說明：說明： A/C模式下，患者每次觸發(fā)機(jī)控送氣潮氣量 均為設(shè)定潮氣量，與患者吸氣努力無關(guān)。A/C模式：模式： 是在設(shè)定的通氣模式基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)間隙是在設(shè)定的通氣模式基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)間隙的向氣道強(qiáng)行送入按要求設(shè)定較大容量的氣的向氣道強(qiáng)行送入按要求設(shè)定較大容量的氣體來達(dá)到增加通氣量的目的。它也是一種輔體來達(dá)到增加通氣量的目的。它也是一種輔助通氣，

13、可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中助通氣，可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機(jī)做準(zhǔn)備。樞為撤離呼吸機(jī)做準(zhǔn)備。SIMV觸發(fā)時(shí)間窗觸發(fā)時(shí)間窗BIPAP觸發(fā)時(shí)間窗觸發(fā)時(shí)間窗BIPAP允許自主呼吸允許自主呼吸:BIPAP設(shè)置：設(shè)置：自動流量自動流量(AUTOFLOW)自動流量：自動流量：比例壓力支持通氣比例壓力支持通氣(PPS)：PPS指令分鐘通氣指令分鐘通氣(MMV)MMVMMV氣道壓力釋放通氣（氣道壓力釋放通氣（APRV）APRV：APRV與與BIPAP區(qū)別：區(qū)別： APRV在低壓相時(shí)間短，不允許出現(xiàn)自在低壓相時(shí)間短，不允許出現(xiàn)自主呼吸，如果將主呼吸，如果將Tlow設(shè)置的足夠長，設(shè)置的足夠長，允許出現(xiàn)自主呼吸將和允許出現(xiàn)自主呼吸將和BIPAP沒有區(qū)沒有區(qū)別。別。撤機(jī)參數(shù)：撤機(jī)參數(shù)： 口腔閉合壓力 P 0.1 呼吸淺快指數(shù) RSB 最大吸氣負(fù)壓 NIFP 0.1P 0.1RSBNIF不同情況下的通氣策略：不同情況下的通氣策略：ARDS 壓力控制通氣伴PEEP 反比通氣 小潮氣量（約5ml/kg BW） 高呼吸頻率（約25