護理記錄模板

1、百度文庫-讓每個人平等地提升自我新入：1.病員主因“反復咳嗽，咯痰伴氣促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，輕度紫絹，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫醫(yī)囑予內(nèi)科一級護理，通知病重，24小時留陪，低鹽低脂飲食，每4小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導管吸氧2升每分鐘。生理鹽水20毫升加多索茶堿克加地塞米松5毫克以7毫升每小時靜脈泵入，予速尿20毫克靜脈推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，、改善微循環(huán)，營養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對癥、支持等治療。入院MEWS評分：1分，壓瘡篩查評分為：23分，無壓瘡風險；Barthel評分為：100分，建議三級護理；工具

2、性日常生活活動能力評分：4分，為中度依賴患者；疼痛評分:0分;跌倒風險篩查評分為：6分，為跌倒高?；颊?，予跌倒干預措施：1 .床頭懸掛標識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強陪護；2.加床欄保護；3.向患者及家屬進行防跌倒知識宣教，加強陪護；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導患者使用呼叫器；8.必要時提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時使用保護具。已行入院介紹及健康教育。2 .病員主因“咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫10+天”入院，輪椅送入病房，神志清楚，精神差，慢性痛苦面容，口唇輕度

3、紫絹。醫(yī)囑予內(nèi)科一級護理，通知病重,24小時留陪，低鹽低脂軟食，吸氧2升每分鐘，每4小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、平喘、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對癥支持治療。入院時速尿20毫克靜脈推注。入院MEWS評分：1分，疼痛評估：分；工具性日常生活活動能力評分：2分，為嚴重依賴患者，協(xié)助絕大部分生活護理，加強護理看護及基礎(chǔ)護理；壓瘡評分為/17分，為壓瘡低?；颊撸籅arthel為：50分，建議一級護理；跌倒風險篩查評分為：8分，為跌倒高?；颊撸璧垢深A措施：1.床頭百度文庫-讓每個人平等地提升自我懸掛標識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強陪護；2.加床欄保護；3.向患者及家屬

4、進行防跌倒知識宣教，加強陪護；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項；5.環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導患者使用呼叫器；8.必要時提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時使用保護具。3 .病員主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。醫(yī)囑予內(nèi)科二級護理，24小時留陪，低鹽低脂飲食，鼻導管氧氣吸入2升/分，每8小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予必要時抗感染，止咳、祛痰，維持水電解質(zhì)平衡，對癥、支持等治療。入院MEWS評分:.3分，疼痛評分:0分;跌倒風險篩查評分為：0分，無跌倒風險；壓瘡篩查評分為：23分，無壓瘡風險；Bart

5、hel評分為：100分，建議三級護理；疼痛評分：0分;已行入院介紹及健康教育。疾病相關(guān)知識：1 .臥床休息，保持呼吸通暢。持續(xù)低流量吸氧2升分鐘。2 .保持病房空氣流通。3 .戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定。4 .低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免用力排便，建議床上行大小便。/5 .24小時留陪，專人守護。/外出回病房：1.病員于此時回病房，神志清楚，精神較好，訴咳嗽咯痰稍減輕，治療按計劃進行。出院記錄：1 .病員神志清楚，精神較好，感訴咳嗽咯痰、心累氣促有所緩解，于今日病情好轉(zhuǎn)出院，已做出院百度文庫-讓每個人平等地提升自我指導：1指導合理飲食；2注意休息和保暖，避免受涼；3出院兩周進行電話回訪；4門診隨

6、訪。2 .病員仍未回病房，由家屬辦理出院手續(xù)，出院指導已做:1指導合理飲食；2注意休息和保暖，避免受涼；3出院兩周進行電話回訪一；4門診隨訪。、老病人處理：催儒榮病員19:03分時訴胸痛、喘息，心電圖示“ST段T波倒置，考慮為急性冠脈綜合征，立即予持續(xù)心電監(jiān)護示：竇性心律，節(jié)律整齊，予阿司匹林300毫克、氯口比格雷300毫克嚼服，予氨茶堿靜脈滴注，予對癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續(xù)心電監(jiān)護示：竇性心律節(jié)律整齊。尿量；再評估：病員神志清楚，訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn)，安靜臥床休息。予跌倒風險再評估，評分仍為5分，仍為跌倒高?；颊?，予跌倒干預措施：(1)床頭懸掛標識牌；(2)加床欄保護；(3)向

7、患者及家屬進行防跌倒知識宣教，加強陪護；(4)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項；(5)環(huán)境安全;(6)將用物放于患者方便取用的位置；(7)指導患者使用呼叫器；(8)必要時提供尿壺和便器；(9)協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；(10)必要時使用保護具；壓瘡風險再評估為：12分，仍為壓瘡高風險患者，予壓瘡干預措施：床頭懸掛標識牌；加強皮膚護理；每一2小時翻身，正確搬運病人；加強營養(yǎng)；保持床單元及衣物清潔和舒適；加強觀察向患者及家屬進行防壓瘡知識宣教；必要時給予安置氣墊床。吞咽功能評估為：/可疑吞咽功能障礙患者，予相應(yīng)的干預措施：身體/頭部姿勢的調(diào)整；呼吸道保護手法；1-2-3吞咽法；空吞咽

8、，多次吞咽；調(diào)整飲食種類和粘稠度；調(diào)整喂食方式；減緩百度文庫-讓每個人平等地提升自我喂食速度。已做入院介紹及健康教育。予吞咽功能評估，為吞咽功能障礙患者，予相應(yīng)的干預措施：身體/頭部姿勢的調(diào)整；呼吸道保護手法；1-2-3吞咽法；空吞咽，多次吞咽；調(diào)整飲食種類和粘稠度；調(diào)整喂食方式；減緩喂食速度。呼吸機：病員神志清楚，精神差，氣促明顯，口唇及顏面部紫絹明顯，遵醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸，呼吸模式為ST模式,IPAP為厘米水柱，EPAP%厘米水柱，氧濃度為33%,呼吸次數(shù)為16次/分，患者帶機順應(yīng)。胸穿記錄：協(xié)助醫(yī)生在床旁行右側(cè)胸腔穿刺術(shù)，穿刺順利，病員無頭暈、出汗、心悸、氣短、面色蒼白等不適，留置胸腔

9、引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定，引流出深黃色清亮胸水700ml,暫予夾閉，予無菌敷料包扎，敷料清潔干燥。囑病員臥床休息，避免劇烈運動。疼痛評分為：3分，能忍受。導管脫落風險評估：10分，11度風險，行導管滑脫干預措施告知、宣教留置導管的注意事項（2）24小時專人陪護（3）懸掛警示標識（4）加強導管固定（5）班班交接（6）隨訪監(jiān)控。停胃管：病員神志清楚，精神差，訴心累、氣促緩解偶有咳嗽，遵醫(yī)囑予拔出保留胃管，改鼻飼流質(zhì)為軟食皮膚記錄：/1 .病員舐尾部有一約3X4X厘米的皮膚破潰，創(chuàng)面干燥，無滲血滲液，予碘伏涂擦。2 .病員舐尾部有一約3X4X厘米的皮膚壓紅，壓之褪色，予加強皮膚護理。特殊

10、處理：1 .病員腰痛、下肢疼痛明顯，疼痛評分：4分，遵醫(yī)囑予復方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注百度文庫-讓每個人平等地提升自我射。2 .病員感全身酸痛不適，疼痛評分：4分遵醫(yī)囑予以復方氨林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。3 .病員體溫高，感潮熱，心慌不適，遵醫(yī)囑予復方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。4 .病員心累、氣促明顯，遵醫(yī)囑予燭理鹽水10毫升加西地蘭毫克，以1毫升/分鐘靜脈泵入；予吠塞米20毫克靜脈推注；予燭理鹽水20毫升加氨茶堿克以7毫升/小時靜脈泵入。病員訴心累、氣促稍減輕，安靜休息。5 .病員測早餐后2小時血糖為毫摩爾/升，呼吸平穩(wěn)無酮味，遵醫(yī)囑予甘舒霖R10個單位皮下注射。6 .病員無四肢乏力，未訴腹脹不適，電解質(zhì)回示：血鉀為