碳青霉烯暴露后的抗生素選擇策略

1、.碳青霉烯暴露影響，包括醫(yī)院生態(tài)、個碳青霉烯暴露影響，包括醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)體生態(tài)首選：策略性使用、保護性使用首選：策略性使用、保護性使用替換：治療無效后經(jīng)驗性替換替換：治療無效后經(jīng)驗性替換替換：目標治療、治療有效的經(jīng)驗性策替換：目標治療、治療有效的經(jīng)驗性策略輪換略輪換.細菌耐藥是當前臨床抗感染治療的熱點和難點細菌耐藥是當前臨床抗感染治療的熱點和難點出現(xiàn)了無藥可用的細菌感染出現(xiàn)了無藥可用的細菌感染.Multi Drug ResistantMulti Drug Resistant多重耐藥多重耐藥Pan Drug ResistantPan Drug Resistant全耐藥全耐藥Extensive

2、ly Drug ResistantExtensively Drug Resistant廣泛耐藥廣泛耐藥.XDRPDRMDR3 類抗菌藥物類抗菌藥物耐藥耐藥僅僅1-21-2種藥物種藥物敏感敏感全耐藥全耐藥包括藥物包括藥物 當時所能得到的藥物當時所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物有潛在抗菌活性的藥物Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122.轉化：從體外獲得基因，轉化：從體外獲得基因，包括死亡菌株包括死亡菌株接合：從其他細菌獲得接合：從其他細菌獲得耐藥質粒耐藥質粒轉導：通過噬菌體獲得轉導：通過噬菌體獲得耐藥基因耐藥基因細菌從體外獲得耐

3、藥基因，并在抗生素壓力細菌從體外獲得耐藥基因，并在抗生素壓力下被篩選成為優(yōu)勢菌下被篩選成為優(yōu)勢菌.超級細菌：對大多數(shù)臨床應用的抗生素具有耐藥性的細菌。超級細菌：對大多數(shù)臨床應用的抗生素具有耐藥性的細菌。目前臨床遭遇的超級細菌一般指的是目前臨床遭遇的超級細菌一般指的是“ESKAPE”Enterococcus faecium VRE (耐萬古霉素腸球菌)Staphylococcus aureus MRSA(耐甲氧西林金葡菌)Klebsiella pneumoniae CRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii CRAB PDRAB(耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌，泛耐

4、藥鮑曼不動桿菌)Pseudomonas aeruginosa CRPA PDRPA(耐碳青霉烯銅綠假單胞菌，泛耐藥銅綠假單胞菌)Enterobacter species CRE(耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌)陳代杰.細菌耐藥性21世紀全球關注的熱點。2010；31（11）超級細菌出現(xiàn)超級細菌出現(xiàn).耐藥菌導致更多初始抗感染治療的不合理耐藥菌導致更多初始抗感染治療的不合理耐藥菌直接導致治療失敗，死亡率及治療耐藥菌直接導致治療失敗，死亡率及治療費用上升費用上升耐藥菌走向社區(qū)耐藥菌走向社區(qū)細菌耐藥形式繼續(xù)惡化細菌耐藥形式繼續(xù)惡化針對針對MDRMDR菌株治療藥物匱乏菌株治療藥物匱乏.腸桿菌科細菌：主要是大腸

5、埃希菌和肺腸桿菌科細菌：主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，尤其是產(chǎn)炎克雷伯菌，尤其是產(chǎn)ESBLsESBLs的菌株的菌株銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動桿菌，主要是鮑曼不動桿菌不動桿菌，主要是鮑曼不動桿菌.不動桿菌不動桿菌全球流行，全球流行，ICUICU菌株波及全院及護理機構菌株波及全院及護理機構分離率、耐藥率快速上升分離率、耐藥率快速上升碳青霉烯耐藥率超過碳青霉烯耐藥率超過5555，不適合經(jīng)驗治療，不適合經(jīng)驗治療 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌院內(nèi)感染、清除困難院內(nèi)感染、清除困難推薦聯(lián)合治療推薦聯(lián)合治療碳青霉烯耐藥碳青霉烯耐藥3030左右，治療過程耐藥發(fā)展左右，治療過程耐藥發(fā)展. 除頭孢哌酮除頭孢哌酮/

6、/舒巴坦外，其余常用抗菌藥的耐藥率均舒巴坦外，其余常用抗菌藥的耐藥率均50%50% 亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%60%.Carbapenem Exposure既往既往9090天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素，天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素，使用時間定義不清晰、有研究認為使用使用時間定義不清晰、有研究認為使用5 5天足夠對患者菌群造成明顯影響天足夠對患者菌群造成明顯影響亞胺培南美羅培南帕尼培南醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)改變醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)改變Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9.銅

7、綠、不動、腸桿菌科細菌的挑戰(zhàn)銅綠、不動、腸桿菌科細菌的挑戰(zhàn)高危因素包括：碳青霉烯類使用、入住高危因素包括：碳青霉烯類使用、入住ICUICU、住院時間長、侵入性操作住院時間長、侵入性操作治療困難治療困難院內(nèi)流行、院感控制院內(nèi)流行、院感控制.耐藥時代背景和碳青霉烯暴露的定義耐藥時代背景和碳青霉烯暴露的定義首選：策略性使用、保護性使用首選：策略性使用、保護性使用替換：治療無效后經(jīng)驗性替換替換：治療無效后經(jīng)驗性替換替換：目標治療、治療有效的經(jīng)驗性策替換：目標治療、治療有效的經(jīng)驗性策略輪換略輪換.對單個病房碳青霉烯類抗生素使用后微生物分離率、耐藥率影響的文獻較少。有研究顯示通過優(yōu)先運用厄他培南來減少二代

8、碳青霉素類藥物的使用能夠提高銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的藥物敏感性。另外有燒傷病房研究指出：系統(tǒng)化經(jīng)驗性使用亞胺培南治療能夠減少對燒傷病房細菌生態(tài)的影響。從耐藥監(jiān)測結果看，近年無論非發(fā)酵菌、腸桿菌科細菌對碳青霉烯耐藥率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重點區(qū)域、其碳青霉烯耐藥菌分離率也頗高。Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5Ronan L Floch et al Burns 31 (2005) ;866-869.肺桿肺桿株數(shù)株數(shù)200521362006283420073037200834352009455620105032碳青霉烯類保持最低耐藥率，但近年快速升高.

9、影響患者與菌群的平衡的破壞腸道菌群口咽部菌群皮膚菌群陰道菌群Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 101114.n引起顯著腸道菌群改變：引起顯著腸道菌群改變：減少：腸桿菌、鏈球菌、金葡菌增加：腸球菌、白色念珠菌厭氧菌減少：梭狀芽孢桿菌、革蘭陰性球菌、擬桿菌屬Alpe Adria Microbiol J 1993; 3: 13764.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:52427.JAC. 1990,26:399-409.增加腸道定植、導致內(nèi)源性感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性CRPA感染風險.耐藥時代背景和

10、碳青霉烯暴露的定義耐藥時代背景和碳青霉烯暴露的定義影響，包括醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)影響，包括醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)替換：治療無效后經(jīng)驗性替換替換：治療無效后經(jīng)驗性替換替換：目標治療、治療有效的經(jīng)驗性策略替換：目標治療、治療有效的經(jīng)驗性策略輪換輪換.腸桿菌科細菌：極少耐藥、最高活性非發(fā)酵菌：銅綠耐藥2530；不動耐藥超過50；嗜麥芽天然耐藥敏感的革蘭陽性菌成為重癥感染患者、粒缺患者經(jīng)成為重癥感染患者、粒缺患者經(jīng)驗性治療的最常選擇驗性治療的最常選擇. 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有機械通氣病史 既往是否有銅綠或鮑曼分離病史 是否留置各類植入導管或裝置 住院時間是否超過1周，所

11、在病房是否有銅綠、鮑曼流行CRPACRPA、CRABCRAB、CRKPCRKP感染風險感染風險根據(jù)當?shù)乇O(jiān)測結果，可以選擇酶復合制劑單用或聯(lián)合氨基糖苷/喹諾酮.n 對于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個體化治療？選擇碳青霉烯or酶復合制劑危重患者首選碳青霉烯通過PK/PD原理合理使用酶復合制劑提高療效評估合并非發(fā)酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險因素是否存在結合當?shù)丶毦退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)頭孢哌酮/舒巴坦 3.0g q8h治療ESBLs菌株感染符合PK/PD結果頭孢哌酮/舒巴坦 3.0g q8h經(jīng)驗性初始治療可以更好覆蓋ESBLs、非發(fā)酵菌.腸桿菌科產(chǎn)腸桿菌科產(chǎn)ESBLsESBLs、AmpCAmpC菌株重

12、癥感染的首選，但菌株重癥感染的首選，但對于產(chǎn)對于產(chǎn)ESBLsESBLs腸桿菌科細菌感染強調個體化用藥，腸桿菌科細菌感染強調個體化用藥，頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦亦為最佳選擇之一舒巴坦亦為最佳選擇之一銅綠假單胞菌必須結合當?shù)啬退幈O(jiān)測結果謹慎選擇銅綠假單胞菌必須結合當?shù)啬退幈O(jiān)測結果謹慎選擇不動桿菌不能夠作為經(jīng)驗性治療的第一選擇不動桿菌不能夠作為經(jīng)驗性治療的第一選擇難以判斷腸桿菌科或非發(fā)酵菌感染時需要謹慎選擇難以判斷腸桿菌科或非發(fā)酵菌感染時需要謹慎選擇.不動桿菌的首選不動桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一佳選擇之一產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs腸桿菌科細菌的最佳選擇之一腸桿菌科細菌的最佳