全國通用中醫(yī)診所備案申請表

1、中醫(yī)診所備案信息表編號:診所名稱診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫此項(xiàng)）法人資質(zhì)證明編號（個人舉辦不填寫此項(xiàng)）法定代表人（個人舉辦不填寫此項(xiàng)）姓名聯(lián)系電話身份證號碼主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師（可另附頁）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼藥學(xué)人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）護(hù)理人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）無診所房屋平面布局注：1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機(jī)構(gòu)）留存，一份由備案的縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級人

2、民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。（可另附頁）診所設(shè)備清單（可另附頁）所有制形式國有口集體口股份口私有口其它口經(jīng)營性質(zhì)營利性口非營利性口診療范圍診療科目中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法（中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的技術(shù)除外）備案人簽字（蓋章）本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報的信息和所附材料真實(shí)、有效。備案人（蓋章）簽字：年月日委托辦理人簽字簽字：年月日縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：年月日2、執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。3、個人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。填寫說明：信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時需提交的材

3、料之一，個人或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。一、編號（次項(xiàng)審批部門填寫）二、具體填寫項(xiàng)目說明（一）診所名稱應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。（二）診所地址為診所所在的具體地址。（三）法人名稱舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書標(biāo)識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。（四）法人資質(zhì)證明編號包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。（五）法定代表人法人機(jī)構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。（六）主要負(fù)責(zé)人個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法

4、人機(jī)構(gòu)任命（聘任）的診所負(fù)責(zé)人，并符合中醫(yī)診所備案管理暫行辦法規(guī)定要求。（七）診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標(biāo)識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八）診所設(shè)備清單診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊證名稱一致。（九）所有制形式1.個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；2.法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式（國有、集體、股份、私有等）確定。（十）經(jīng)營性質(zhì)分為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請人自行選擇。（十一）診療范圍1診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄要求備案診療科目。2診所僅配備具

5、有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范圍按照中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。3診所同時配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長）醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時備案診療科目和中醫(yī)（專長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。（十二）中醫(yī)診療技術(shù)和方法指按照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊中的技術(shù)名稱和中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍進(jìn)行填寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的技術(shù)。（十三）備案人簽字個人舉辦診所的，由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，由法人機(jī)構(gòu)的法定代表人簽字。（十四）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親